基于陳民藩教授“存體寡損”理論的痔吻合器改良術式在混合痔中的應用

王菁，汪昭楚，林虔，石榮

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

混合痔是以便血、痔核脫出為主要表現(xiàn)的臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率約為44%，高發(fā)于45～65歲人群［1］。改善飲食及排便習慣是有癥狀痔的一線療法，但對于Ⅲ、Ⅳ期痔病，ASCRS指南強烈推薦以手術治療［2］。近年來，基于吻合器的痔上黏膜環(huán)切術（PPH）被視作傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術（MMH）的替代療法［3］，盡管PPH短期療效更佳，但在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的復發(fā)率明顯提高［4］。我科選擇性痔上黏膜次環(huán)切術（大C環(huán)術）在PPH的基礎上，以套鏡擋板保留了部分黏膜組織，使吻合口張力降低，明顯提高患者舒適度［5］。針對患者痔區(qū)的精確切除、上提懸吊以及減少腸腔正常組織結構的破壞是治療本病的關鍵，符合國醫(yī)大師陳民藩教授“存體寡損”的手術思想。故基于“存體寡損”理念創(chuàng)造出痔吻合器改良術式，本研究通過對180例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者的回顧性研究，探討該術式的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照《中醫(yī)臨床診療指南釋義：肛腸疾病分冊》［6］中混合痔的診斷標準。

1.1.2 納入標準 ① 符合診斷標準者，主診斷為混合痔，內(nèi)痔臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期；② 年齡18～65歲；③ 無手術禁忌證，如嚴重的基礎疾病，或心、肝、肺、腎等臟器損害；④ 既往無肛門手術史者；⑤ 同意加入本研究進行手術治療，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ① 合并有炎癥性腸病、肛周皮膚病等干擾療效判定的肛周疾病者；② 瘢痕體質(zhì)者；③ 直腸占位性病變，性質(zhì)不明者；④ 孕婦及哺乳期婦女；⑤ 依從性差，不能完成隨訪者。

1.2 一般資料 選取2019年7月—2020年6月于福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸一科就診的混合痔患者180例，根據(jù)手術方法分為大C環(huán)組和痔吻合器改良術組各90例。2組性別、年齡、內(nèi)痔分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會審批通過（審批號：2020-052-02）。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 大C環(huán)組 采用ST33-T80一次性開環(huán)式微創(chuàng)肛腸吻合器（蘇州天臣國際醫(yī)療）。手術操作：① 椎管內(nèi)麻醉起效后，取膀胱截石位，術區(qū)周圍皮膚、肛管與直腸下段以碘伏消毒。評估麻醉下痔的類型、數(shù)目、大小、分布和脫垂情況等。② 擴肛后觀察內(nèi)痔核分布及脫垂情況，大C環(huán)鏡的擋板位置需避開內(nèi)痔核，固位于正常直腸黏膜。③ 荷包縫合和吻合器操作：助手手工輔助輕按固定肛門鏡，在暴露窗體下緣上約1 cm，齒線上約2 cm處，用2-0可吸收線于黏膜下層縫合荷包，置入吻合器頭端，收緊打結荷包，旋緊吻合器至指示針位于綠區(qū)處，快速擊發(fā)縫合器，注意擊發(fā)吻合器需保持吻合器長軸穩(wěn)定，切勿搖晃，擊發(fā)后保持吻合器閉合狀態(tài)3～5 s，然后緩慢旋松退出吻合器。④ 吻合橋的處理：肛鏡擋板處可見吻合橋，電刀切斷后，可用2-0可吸收線行“8”字縫合兩處斷端，使黏膜趨于平整，發(fā)現(xiàn)活動性滲血和波動性出血點，果斷行“8”字縫扎止血處理。切除的痔上黏膜組織送病理檢查。⑤ 外痔的處理：旋轉退出肛鏡，觀察懸吊上提后肛周外痔的回縮變化情況，用直鉗鉗夾外痔基底部至齒線處，于鉗上切除外痔，30 s后松開直鉗，用電刀電凝固定直鉗鉗夾的線性夾閉創(chuàng)面；相鄰兩外痔間保留正常皮膚橋，避免狹窄。⑥ 術畢：行常規(guī)肛門指診，了解肛管通暢及直腸順應性情況，之后碘伏消毒肛門，置入1枚75 mg雙氯芬酸鈉栓，并以無菌止血紗與凡士林填塞手術創(chuàng)面，外以紗布塔形包扎。術后處理：術后予中藥坐浴，本院協(xié)定坐浴方：大黃20 g，枯礬20 g，威靈仙25 g，苦參20 g，馬齒莧60 g，水溫40°左右，每次10～15 min，紫白膏換藥，早晚各1次。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別大C環(huán)組痔吻合器改良術組例數(shù)90 90性別男57 46女33 44年齡/歲45.5±3.1 44.6±2.3內(nèi)痔分期Ⅲ43 41Ⅳ47 49

2.1.2 痔吻合器改良術組 采用一次性痔吻合器（常州安克醫(yī)療，AKGZB34）及配套Free Windows肛門鏡套件，見圖1。手術操作：在擴肛步驟上使用Free Windows肛門鏡套件適當擴肛，根據(jù)內(nèi)痔核分布及脫垂情況，旋轉套鏡內(nèi)部精確選擇脫垂痔核上方黏膜切除，其余操作和術后處理同大C環(huán)組。

圖1 肛門鏡

2.2 觀察指標

2.2.1 術后疼痛程度評估 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估2組肛門疼痛程度［7］，記錄2組術后當天、術后首次排便、術后1周的疼痛情況，均記錄最高VAS值。

2.2.2 肛門墜脹程度 參照文獻［8］將VAS評分制用于患者肛門墜脹的主觀感受評價。① 0分：無明顯墜脹感；② 1～3分：墜脹可忍，不影響休息；③ 4～6分：墜脹可忍，影響休息；④ 7～10分：墜脹感強烈難以忍受，睡眠欠佳。分別記錄2組術后1周、2周及1個月的肛門墜脹評分。

2.2.3 肛門狹窄程度 ① 肛門無狹窄，食指入肛順利，排便輕松；② 肛門口徑縮小，食指入肛欠暢，排便較困難；③ 肛門口徑明顯縮小，食指難以入肛，排便困難。記錄術后2個月患者肛門狹窄情況。

2.2.4 肛門直腸測壓指標 應用肛腸壓力檢測儀（荷蘭MMS公司）進行肛門直腸測壓，觀察2組術前、術后2個月肛管靜息壓和肛管最大收縮壓。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 2組術后肛門狹窄情況比較 僅痔吻合器改良術組于術后1個月出現(xiàn)1例輕度肛門狹窄，2組術后肛門狹窄情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 2組術后VAS、肛門墜脹評分比較 2組術后不同時間點VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與大C環(huán)組比較，痔吻合器改良術組術后1周、2周和1個月肛門墜脹評分均明顯降低（P＜0.05），見表2、表3。

表2 2組術后VAS評分比較（±s） 分

表2 2組術后VAS評分比較（±s） 分

組別大C環(huán)組痔吻合器改良術組例數(shù)90 90術后當天3.89±1.08 3.71±1.30術后首次排便2.26±0.95 2.29±1.10術后1周1.98±0.91 1.89±0.97

表3 2組術后肛門墜脹評分比較（±s） 分

表3 2組術后肛門墜脹評分比較（±s） 分

注：與大C環(huán)組比較，1） P＜0.05。

組別大C環(huán)組痔吻合器改良術組例數(shù)90 90術后1周3.21±1.23 1.54±0.211）術后2周1.71±0.11 0.33±0.581）術后1個月0.29±0.37 0.10±0.151）

3.3 2組肛門直腸測壓的相關指標比較 痔吻合器改良術組術后2個月肛管靜息壓較術前顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 2組肛門直腸測壓的相關指標比較（±s） mm Hg

表4 2組肛門直腸測壓的相關指標比較（±s） mm Hg

注：與術前比較，1） P＜0.05。

組別大C環(huán)組痔吻合器改良術組例數(shù)90 90時間術前術后2個月術前術后2個月肛管靜息壓73.90±5.93 72.77±3.04 75.07±5.47 63.12±5.231）肛管最大收縮壓152.07±2.99 153.56±8.10 153.51±8.46 152.36±2.84

4 討 論

痔吻合器手術是目前治療痔病的一種主流術式，主要包括PPH、選擇性痔上黏膜切除釘合術（TST）及大C環(huán)術［9］。損傷小、疼痛輕及愈合快是痔吻合器手術的特點，但術后短期可有肛門墜脹、急便感等并發(fā)癥出現(xiàn)，長期可有吻合口狹窄的風險。其中PPH為完整的環(huán)形吻合口術式，其橫向張力較大，術后肛門墜脹、急便感及吻合口狹窄的發(fā)生相對常見［9］。TST由于切除組織量較少，懸吊效果差，對環(huán)狀痔的遠期療效欠佳［10］。大C環(huán)采用開環(huán)式設計，保留了部分黏膜，吻合口橫向張力小，直腸的順應性得到了更好的保護［11］。但面對3、5、11點位的非典型內(nèi)痔，或一側呈單顆粒狀、另一側呈半環(huán)狀內(nèi)痔的不規(guī)則分布情況，由于受固定開窗肛鏡的限制，使用TST或大C環(huán)時就捉襟見肘，無法做到精細化切除上提。

根據(jù)肛墊下移學說，痔吻合器手術的技術要點在上提懸吊和斷流減容，基于目前微創(chuàng)和精細化醫(yī)療的理念，要針對臨床上內(nèi)痔出現(xiàn)的不同位置及大小，進行個體化的肛鏡下黏膜選擇性暴露，再行吻合器切除釘合。自由選擇開窗位置和開窗范圍更符合人體肛管生物力學的原理，避免盲目地進行兩窗、三窗甚至環(huán)狀切除?！按骟w寡損”理論是國醫(yī)大師陳民藩教授中醫(yī)肛腸外治法的核心思想，陳老提出在手術過程中要特別重視肛門原始形態(tài)的保護，形態(tài)外觀的保護亦是對肛門功能的保護，“存體寡損”即盡可能地保護肛門直腸的組織結構，進而能夠充分發(fā)揮人體的自我修復能力，更多地維護或修復肛門功能。因此基于陳民藩教授“存體寡損”學術思想，本團隊開發(fā)了自由可變式肛門套鏡系統(tǒng)（專利號：ZL 201822079348.0），并提出了痔吻合器改良術式。陳民藩教授認為，在痔病手術過程中應注重肛管組織切除量的多少，過多則易導致肛門狹窄，同時應注意保護黏膜及肛管皮膚，針對不同痔區(qū)分布采取不同手段［12］。痔吻合器改良術式可精確暴露脫垂性痔的痔上黏膜部分，術中可進行可控性地精準切除痔上黏膜，上提懸吊下脫的肛墊組織，最大程度地減少正常組織的切除，達到提拉的效果，復位肛墊組織，保證了直腸的順應性，減少手術并發(fā)癥及手術后遺癥，體現(xiàn)了目前外科的微創(chuàng)理念，在臨床上有廣闊的應用前景。

肛門直腸壓力是評價肛門自制能力的客觀指標，可反映肛門括約肌損傷的程度［8］。肛管靜息壓指患者處于靜息狀態(tài)下的肛管壓力，具有維持肛門自制能力的作用，由肛管括約肌復合體及相關組織形成，其中內(nèi)、外括約肌為主要壓力來源，而肛墊、血管等組織占15%［13-14］。直腸靜息壓是靜息下的直腸壓力，受腹壓、腸壁彈性與收縮的影響［15］。肛管最大收縮壓指患者用力收縮肛門時測得的最大壓力值，反映了應激下肛門的自制能力，主要受外括約肌與恥骨直腸肌影響［16-17］。

本研究結果顯示，2組術后肛門疼痛、肛門狹窄差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但痔吻合器改良術組術后肛門墜脹評分明顯低于大C環(huán)組（P＜0.05），可能由于痔吻合器改良術精確調(diào)節(jié)切除區(qū)域和范圍，可控性地精準切除痔上黏膜，符合肛管生物力學，對肛管組織形變影響較小；而大C環(huán)為固定開窗的C形肛門鏡，無法做到精細化切除上提。另外，肛門測壓結果顯示，術后2個月痔吻合器改良術組的肛管靜息壓較術前明顯下降（P＜0.05），可能與痔吻合器改良術精確懸吊并切除病理性肛墊，同時恢復了肛管及直腸下段的順應性有關，提示該術式可能在一定程度上改善肛門功能。

綜上所述，痔吻合器改良術實現(xiàn)了痔吻合器的個體化治療，更大程度上減少術后并發(fā)癥，同時使患者術后舒適度增高。今后需通過更多高質(zhì)量的臨床研究，以及痔吻合器改良術式的規(guī)范標準化，不斷將之推廣于臨床。