CT增強評價腸梗阻分型的價值

李三保，王山林，杜利娟

（北京市密云區中醫醫院 放射科，北京 101500）

現階段，由于生活壓力的加劇、不規律的飲食習慣及不良的生活作風，腸梗阻的發病率呈直線上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康以及生命安全［1-2］。腸梗阻是臨床上常見的急腹癥之一，由多種原因導致的腸內容物異常運輸或是腸道內出現積氣、積液和擴張等情況。在腸梗阻發病早期，梗阻腸段解剖及功能性改變，嚴重情況下可導致體液丟失、腸壁壞死、出現感染等，最后可導致患者休克或死亡。發病時，臨床表現為腹部絞痛、便秘、惡心嘔吐等［3-4］。若未得到及時治療，可能導致腸管壞死，進而導致不良并發癥出現，加劇臨床治療難度。如今，隨著醫療科技的發展，影像學技術在腸梗阻分型中不斷得到優化拓展，尤其CT增強掃描技術，能根據不同的CT征象更直觀地觀察腸梗阻的梗阻點以及腸梗阻的分型。本次研究以2015年1月-2021年7月北京市密云區中醫醫院122例腸梗阻患者為研究對象，探討CT增強評價腸梗阻分型的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年1月-2022年7月北京市密云區中醫醫院122例腸梗阻患者全部的臨床及影像資料，其中男性患者78例，女性患者44例，年齡 23-74 歲，平均年齡（56.21±10.24）歲。 其中，納入絞窄性腸梗阻35例，單純性腸梗阻87例。診斷標準：患者具有腹痛、腹脹及肛門停止排氣或排便等癥狀，其中58例患者伴有嘔吐，42例患者有腹肌緊張，25例患者觸診伴有反跳痛。發病至CT檢查時間大約為3-72小時，CT檢查至手術時間為3-24小時。納入標準：①患者臨床表現有腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀；②腹部立、臥位X線片懷疑或診斷為腸梗阻患者；③初診懷疑及診斷為腸梗阻的患者，后均經過CT增強掃描；④所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①過敏體質患者；②具有嘔吐、腹痛等其他急腹癥患者；③伴有嚴重的肝、腎等器官功能障礙者；④資料不全者；⑤意識不清者。

1.2 方法

所有患者進行CT增強掃描。①CT平掃檢查：在掃描前告知患者禁食，同時交待掃描過程中注意呼氣、屏氣的配合，以便得出最佳掃描圖像，囑咐患者適當補充水分，確保腸道充盈。指導患者采取仰臥位，選擇美國GE公司64排128層螺旋CT掃描進行檢查。設置參數為電壓為120Kv，電流為380mAs，螺旋數據為1.375：1，層間距為1.0mm，獲取平掃圖像［5-6］。②增強掃描：予以患者肘部靜脈造影劑，劑量為75-100ml，注射速度為 3.5ml/s，在第 30s進行動脈期掃描，第60s進行平衡期掃描，第180s進行延遲期掃描，獲得增強掃描圖像后，采用螺旋工作站進行處理［7-8］。由我院兩名工作經驗豐富的影像學醫師對掃描后的圖片進行閱片，得出最終結果。

1.3 觀察指標

移行帶的定義為持續追蹤腸管，發現擴張腸管與遠段干癟的腸管之間，也被稱為腸梗阻位置。①梗阻端腸壁厚度大于等于3mm；②擴張腸袢壁厚度大于等于3mm；③腸粘膜下壁間見少量氣體密度影；④腸壁密度增高：CT值大于等于 50HU；⑤腹腔高密度積液：CT值大于等于 25HU；⑥病變部位腸壁強化程度低于正常小腸腸壁；⑦腸系膜靜脈內見少量游離氣體密度影；⑧附屬系膜水樣密度CT值 ＜25 HU；⑨腸壁供血系膜血管管徑明顯寬于鄰近同級血管分支；擴張腸袢壁遠端成鳥嘴樣狹窄；連續追蹤擴張腸管走行，發現2個移行帶；通過MPR發現2個移行帶呈 X形交叉走行；腸管及腸系膜血管沿著某一軸心成漩渦征排列；小腸腸腔內見邊緣高密度、中心呈蜂窩狀低密度影。絞窄性腸梗阻判斷標準：經臨床診斷，患者符合③⑤⑧⑨中的任意一項影像學特征；②④⑥⑦中至少兩項影像學特征；梗阻發生于閉孔、股環處。滿足上述3條中的任意1條，則被判定為絞窄性腸梗阻，反之為單純性腸梗阻。

診斷效能敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性）。特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。準確性=（真陽性+真陰性）/（病例組+對照組）。陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）。陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）。

1.4 統計數據方法

采用SPSS22.0軟件處理，計數資料行X2檢驗，采用 n（%）表示，計量資料行 t檢驗，采用（±s）表示，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT診斷與手術病理結果對照

87例單純性腸梗阻患者，術中可見明顯梗阻點。經手術以及病理證實，腸粘連56例，結腸癌17例，糞石性梗阻18例，腹股溝疝6例，Crohn病1例。35例絞窄性腸梗中，術中可見腸壁蠕動減弱、色澤變暗。經手術以及病理證實，腸扭轉12例，腹內疝6例，閉孔疝2例，股疝15例。122例腸梗阻患者術中發現梗阻點共133個，具體分類及原因見表1。

表1 CT診斷與手術病理結果對照

2.2 單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻患者CT征象比較

兩組患者在移行帶腸壁增厚、擴張腸袢腸壁增厚、腸壁氣泡、腸壁內緣模糊、腸壁密度增高、腸腔高密度積液、腹腔高密度積液、腸壁強化減弱、附屬系膜血管擴張、系膜血管擴張、“鳥嘴征”、閉袢、“X征”“漩渦征”“小腸糞球征”等15個征象方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001），見表2。

表2 單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻患者 CT征象比較[（例）%]

2.3 CT診斷與病理對照

經手術病理診斷，單純性腸梗阻87例，絞窄性腸梗阻35例，CT診斷與病理對照差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 CT診斷與病理對照

2.4 診斷效能

CT增強診斷絞窄性腸梗阻敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.14%（34/35）、93.10%（81/87）、85.00%（34/40）、98.78%（81/82），鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的準確度為94.26%（115/122），P＜0.05。

3 討論

以往的臨床診斷只能采取手術病理作為診斷金標準，但是，該診斷標準對患者身體健康造成嚴重的損傷［9-10］。現如今，隨著醫療科技的日益精進，CT掃描技術被廣泛應用于診斷腸梗阻。由于腹部臟器實質密度相等或相似，CT平掃技術僅能作為篩查腸梗阻的手段，而要明確腸梗阻的原因及分型，就得引進CT增強掃描技術。CT增強技術可在造影劑的支持下對患者病變腸梗阻梗阻點、梗阻腸管腸壁的供血情況、相應供血血管結構以及鄰近組織器官關系等進行更加明確的觀察，可以增加病灶部位的結構有效信息，根據這些CT征象及早明確腸梗阻的分型，以便于醫生對患者病情進行診斷及治療［11-12］。

病例1小腸糞石性腸梗阻，小腸內可見“糞球征”，腸管擴張、積液，可見氣液平面。

臨床上，評估腸梗阻患者的病情方法主要包括臨床癥狀、影像學檢查，為進一步明確腸梗阻原因需進行CT掃描，尤其是CT增強掃描。在CT增強掃描中，可顯示腸壁結構（厚度、血運）、腸管的梗阻點及腸腔的擴張或狹窄情況，對于腸梗阻的病因可以直觀觀察。而且CT增強掃描檢查具有經濟、檢查時間短、無創等優點，在臨床診治腸梗阻中是首選的檢查方式。本研究顯示，87例單純性腸梗阻患者，術中可見明顯梗阻點。經手術以及病理證實，腸粘連52例，結腸癌17例，糞石性梗阻11例，腹股溝疝6例，Crohn病1例。35例絞窄性腸梗中，術中可見腸壁蠕動減弱、色澤變暗。經手術以及病理證實，腸扭轉12例，腹內疝6例，閉孔疝2例，股疝15例。本次研究發現，采取CT增強技術判斷腸梗阻具有顯著的優勢，可有效跟隨腸管走向，有助于展示移行帶位置，改善軸位CT圖片的缺陷，從而提高定位的精準度。同時，也可以根據腸壁的厚度、強化程度、腸腔狹窄程度以及腸壁周圍密度的變化來確定腸梗阻的分型。據文獻報道，CT小腸成像對腸梗阻的診斷準確率高，且用于腸梗阻病因、部位的鑒別有較高的準確性［13］。

病例2小腸扭轉繼發腸梗阻，腸系膜血管與小腸腸管“旋渦”征，小腸腸管擴張、積液、氣液平面。

病例3小腸機械性腸梗阻，可見粘連帶，呈“鳥嘴”征，小腸氣液平，腸管擴張、積液。

122例腸梗阻患者術中共發現梗阻點133個，其中單純性腸梗阻梗阻點87個，絞窄性腸梗阻梗阻點35個，而CT軸位定位移行帶梗阻點共116個，雖然比術中所見數量少，但是其準確度較高。兩組患者在移行帶腸壁增厚、擴張腸袢腸壁增厚、腸壁氣泡等15個征象方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001）。 其中在單純性腸梗阻中，移行帶腸壁增厚、附屬系膜積液及小腸糞球征數量最多，在絞窄性腸梗阻病例中，鳥嘴征為最多。這表明采取CT增強對圖片診斷具有較高的價值，在診斷絞窄性腸梗阻時，其影像學特征為腸壁氣泡且密度增高、腸壁強化減低以及“X征”，逐一對應腸壁壞死、腸壁出血、腸壁血供減少及腸扭轉［14-15］。本研究分析總結了不同分型的腸梗阻在CT增強掃描上的不同征象，根據這些征象可判斷腸梗阻類型，給臨床醫師提供治療的更多信息，為需要手術治療的腸梗阻患者縮短治療時間，防止并發癥的加劇，為患者的預后生活質量提供了保障。

CT增強掃描診斷絞窄性腸梗阻敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為97.14%（34/35）、93.10%（81/87）、85.00%（34/40）、98.78%（81/82），鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的準確度為94.26%（115/122）（P＜0.05）。經研究發現，絞窄性腸梗阻影像學特征符合腸壁氣泡、腸系膜靜脈、腸壁密度增高、腸壁強化減弱中的任何一項。其中，腸壁氣泡、腸系膜靜脈是由于腸壁壞死后，氣體進入腸壁與引流靜脈內，表明是腸壁壞死較為特殊的間接CT影像學表現。腸壁密度增高、腸壁強化減弱分別對應著腸壁出血、腸壁血供減低的CT影像學表現，對于判斷絞窄性腸梗阻具備較高的準確性［16-17］。

病例4直-乙交界腫瘤，繼發結腸梗阻。結腸擴張、積液，氣液平面。

本研究的局限性：①患者未能采用多層螺旋CT腸道造影（CTE），病患腸管的顯示未能達到最佳狀態，或許對病變腸管的征象觀察有些許出入；②納入患者未能都清理腸道糞便殘渣，部分腸腔內殘渣對腸壁的觀察有影響。本研究基于術后病理及保守治療后患者癥狀減緩情況的影像資料進行回顧性研究，在以后腸梗阻分型中的CT征象研究中，應在患者前一天腸道準備充分的條件下選擇多層螺旋CT腸道造影（CTE）檢查，以能更加準確地評估腸壁、腸管的形態結構及血運情況。

綜上所述，在臨床上診斷腸梗阻分型采取CT增強技術，具有較高的診斷價值和較高的敏感度、特異度，為醫生制定治療方法提供安全可靠的依據，為患者手術節省寶貴的時間，有助于改善預后，值得臨床應用及推廣。