經會陰超聲評價不同分娩方式對產后早期盆底結構和功能的影響

張 曼，王 榮，沈培璞（通訊作者）

（徐州醫科大學附屬醫院 超聲醫學科，江蘇 221000）

盆底功能障礙性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）是由于女性盆底結構形態失常進而導致功能異常的一系列疾病，主要包括盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁及性功能障礙等［1-2］。經會陰超聲能準確顯示盆底病變的部位，無創、可重復、安全，成為女性盆底結構和功能檢查的重要輔助診斷方法。本文選取30例未育女性和60例不同分娩方式的初產婦進行分析，經會陰超聲觀察產后盆底結構變化，評估不同分娩方式對產后早期盆底結構和功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月-2021年12月在徐州醫科大學附屬醫院分娩并于產后6周常規復查的初產婦共60例為觀察組。納入標準：①均為初產婦，單胎妊娠，頭先露，孕周37-40周；②經陰道分娩者未經產鉗助產，剖宮產分娩者未經陰道試產；③均可完成valsalva動作。排除標準：①有泌尿系統疾病史；②有嚴重的妊娠并發癥；③孕前已經確診為盆底功能障礙性疾病者；④不能正確完成valsalva動作者。根據分娩方式將觀察組分為陰道分娩組（30例）和選擇性剖宮產組（30例）。同時選取30例健康體檢的未育女性作為對照組，均有性生活史，可完成valsalva動作，且無生育流產史、無盆腔手術史、無盆底功能障礙性疾病。三組年齡、身高及孕前體重指數（body mass index，BMI）比較，差異無統計學意義，可進行分組比較。所有入選產婦及未育女性檢查前均提前告知，并簽署知情同意書。

1.2 儀器和方法

采用美國GE公司Voluson E10超聲診斷儀，配置三維容積探頭RM6C，頻率范圍為2-6MHz。囑患者檢查前排空直腸，膀胱腔內尿量＜50ml，取膀胱截石位，充分暴露會陰部，探頭表面均勻涂抹耦合劑后覆蓋避孕套，緊貼恥骨聯合下緣放置探頭。檢查時注意力度，避免探頭壓迫脫垂臟器影響結果準確性。二維成像時，首先取正中矢狀切面，清晰顯示恥骨聯合全貌及下緣，探頭表面與恥骨聯合下緣處距離＜10mm，圖像由頭側至足側依次顯示恥骨聯合、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管。靜息期觀察臟器位置，保存圖像并測量數值，張力期時囑咐患者用最大力度做3次Valsalva動作，取最大位移值記錄。調整探頭取正中矢狀切面，待清晰顯示恥骨聯合內下緣及肛直腸角時啟動三維模式，分別于靜息期及張力期采集圖像，獲取滿意圖像后存儲，進行三維重建后處理，測量數值并保存。

1.3 觀察指標

標準二維切面下（圖1）分別于靜息期和張力期測量膀胱頸和宮頸外口至恥骨聯合下緣水平線的垂直距離，計算二者移動距離，得出膀胱頸下移距離（bladder neck down distance，BND）和宮頸下移距離（cervix down distance，CD），觀察 valsalva 動作后有無直腸膨出，若有直腸膨出，測量囊袋最深點相對正常直腸壁連線的垂直距離。三維模式下顯示標準切面（圖2），觀察盆膈裂孔內部結構，分別于靜息期和張力期測量盆膈裂孔的左右徑（left-right diameter of pelvic diaphragm hiatus，LR-PH）、前后徑（anteroposterinr diameter of pelvic diaphragm hiatus，AP-PH）、 面積 （area of pelvic diaphragm hiatus，APH）、周長（circle of pelvic diaphragm hiatus，C-PH）。

圖1 二維模式標準切面

圖2 三維標準切面測量各指標

1.4 統計學分析

應用SPSS23.0軟件包進行分析，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組間的差異采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

本研究中，對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組年齡、身高及孕前體重指數（body mass index，BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組一般情況比較（±s）

表1 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組一般情況比較（±s）

陰道分娩組（n=3 0）年齡 （y） 2 6.7 7±3.8 2 2 7.8 3±3.1 2 2 7.3 7±2.8 8身高 （c m） 1 6 3.2 3±5.0 0 1 6 3.6 3±4.8 5 1 6 2.1 7±2.9 5 B M I （k g/m 2）孕前 2 0.2 1±2.5 4 2 0.1 3±2.7 0 2 0.7 1±2.6 7分娩時 — 2 5.9 6±2.3 5 2 7.1 6±3.5 4產后 6周 — 2 2.1 8±2.4 7 2 3.2 5±3.1 5變量 對照組（n=3 0）選擇性剖宮產組（n=3 0）

2.2 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組膀胱頸移動度、宮頸移動度和直腸膨出情況的比較

陰道分娩組產婦膀胱頸移動度（BND）和宮頸下移度（CD）明顯大于選擇性剖宮產組及對照組，與這兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；選擇性剖宮產組較對照組移動度增大，兩組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中僅有2例經陰道分娩產婦張力期出現了直腸膨出，膨出距離分別為1.5cm和1.2cm。見表2。

表2 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組BND、CD和直腸膨出情況的比較（±s，n）

表2 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組BND、CD和直腸膨出情況的比較（±s，n）

注：P1表示對照組和選擇性剖宮產組；P2表示對照組和陰道分娩組；P3表示選擇性剖宮產組和陰道分娩組。下同。

變量 BND（cm） CD（cm） 直腸膨出（n）對照組 0.99±0.38 0.75±0.19 0選擇性剖宮產組 1.83±0.79 1.65±0.88 0陰道分娩組 2.54±0.57 2.19±0.72 2 P1 0.000 0.000 —P2 0.000 0.000 —P3 0.000 0.012 —

2.3 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組盆膈裂孔參數的比較

2.3.1 各組盆膈裂孔形態及內部結構比較

對照組盆膈裂孔橫斷面上呈菱形，其前方有兩側恥骨支及中間恥骨聯合組成的八字形強回聲，由雙側肛提肌匯合形成的近“V”形高回聲光帶位于兩側方及后方，連續且對稱，內部從前至后依次是尿道、陰道和直腸，呈直線沿中軸線排列，尿道壁呈環形低回聲，尿道腔呈無回聲，陰道呈“H”形或弧形強回聲，其周圍的陰道壁呈低回聲，最后方的直腸呈圓形，直腸壁肌層呈低回聲，粘膜呈高回聲。在尿道、陰道和直腸之間有中等回聲的結締組織充填。張力期與靜息期比較，盆膈裂孔形態及內部結構無明顯變化。觀察組盆隔裂孔形態飽滿，呈飽滿菱形或近圓形，9例產婦發生肛提肌損傷后，盆膈裂孔呈不規則形；內部結構較對照組松散，結構顯示模糊，回聲紊亂，12例產婦張力期盆膈裂孔內出現無回聲的膀胱聲像，未能顯示正常尿道和陰道結構（圖3-8）。

圖3 對照組未育女性靜息期盆膈裂孔三維成像

圖4 對照組同一未育女性張力期盆膈裂孔三維成像

圖5 選擇性剖宮產組產婦靜息期盆膈裂孔三維成像

圖6 選擇性剖宮產組同一產婦張力期盆膈裂孔三維成像，內部結構模糊可見

圖7 經陰道分娩組產婦靜息期盆膈裂孔三維成像

圖8 陰道分娩組同一產婦張力期盆膈裂孔三維成像，盆膈裂孔呈橢圓形，內部結構完全不清晰

2.3.2 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組不同狀態下盆膈裂孔測量指標的比較

經陰道分娩組產婦盆膈肌裂孔明顯增大，靜息期（Rest）和張力期（Valsalva）盆膈裂孔左右徑（LRPH）、前后徑（AP-PH）、面積（A-PH）和周長（C-PH）均明顯大于相同狀態下的選擇性剖宮產組及對照組，與這兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；選擇性剖宮產組盆膈裂孔各參數與相同狀態下的對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組盆膈裂孔不同狀態下各測量指標的比較（±s）

表3 對照組、選擇性剖宮產組和陰道分娩組盆膈裂孔不同狀態下各測量指標的比較（±s）

變量 L R-P H（c m） A P-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a對照組 3.4 6±0.3 3 3.8 8±0.3 1 4.5 4±0.4 7 5.1 9±0.5 8選擇性剖宮產組 3.7 3±0.3 0 4.3 1±0.3 7 4.9 0±0.4 7 5.6 0±0.7 7陰道分娩組 4.2 4±0.5 5 4.7 1±0.5 7 5.2 5±0.6 5 6.1 9±0.9 0 P 1 0.0 0 1 0.0 0 0 0.0 0 5 0.0 2 4 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 0 0.0 0 2 0.0 1 9 0.0 0 9變量 A-P H（c m 2） C-P H（c m）R e s t V a l s a l v a R e s t V a l s a l v a對照組 1 1.9 6±1.5 8 1 3.9 8±1.7 7 1 2.7 3±1.2 3 1 3.8 8±1.4 3選擇性剖宮產組 1 3.8 1±2.1 7 1 6.0 5±4.0 6 1 4.3 2±1.1 5 1 6.3 3±1.8 4陰道分娩組 1 6.1 1±3.3 3 2 0.7 1±4.8 0 1 5.1 8±1.6 6 1 7.3 6±2.0 4 P 1 0.0 0 0 0.0 1 3 0.0 0 0 0.0 0 0 P 2 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 P 3 0.0 0 2 0.0 0 0 0.0 2 3 0.0 4 6

3 討論

既往對PFD的研究主要集中在中老年婦女，相當多的患者未能及時診治，增加了發生PFD的概率，成為嚴重影響女性身心健康及生活質量的社會問題。大量流行病學資料顯示，妊娠及分娩是造成產后盆底功能障礙性疾病的獨立危險因素［3-5］。臨產時，下降的胎頭壓迫盆底肌肉群、結締組織和神經組織，造成嚴重牽拉、結構損傷，進一步導致功能缺陷。分娩巨大兒或使用產鉗助產時，胎頭對這些盆底支持結構壓迫更嚴重，盆底肌更薄弱，造成盆底組織結構的永久性損傷，從而發生PFD。

女性盆底結構主要器官是尿道、陰道、直腸，周圍有結締組織和神經組織等，共同維持盆底的支持功能，所以結構和功能都非常復雜［6］。盆底結構的影像學檢查方法最常用的包括 MRI、CT和超聲檢查。CT檢查價格昂貴，有放射性損害。MRI檢查時間長，患者配合差，圖像不理想。超聲檢查盆底結構的途徑主要有經腹部、經陰道和經會陰。常規經腹部超聲探查盆底結構需避開前方的恥骨支及腹盆腔氣體，經陰道超聲檢查時，探頭進入陰道后擠壓盆底臟器，測量數據不準確。經會陰部掃查時，既可避免骨骼氣體的影響，也不會壓迫盆底組織，是檢查盆底的最好方法。經會陰二維超聲在正中矢狀面時可以清晰顯示恥骨聯合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管，并觀察各部位運動變化。但是經會陰二維超聲掃查時由于聲束與盆底呈近垂直狀態，僅局限于矢狀切面觀察，不能獲得盆底的完整圖像。三維超聲技術的發展使盆底結構成像更為直觀，能顯示二維超聲無法顯示的盆底軸平面，并能進行多平面成像且動態進行圖像采集及數據后處理［7］。

本研究發現，陰道分娩組BND和CD大于選擇性剖宮產組，選擇性剖宮產組大于對照組，陰道分娩組明顯大于對照組，差異均有統計學意義，60例產婦中僅有2例經陰道分娩產婦出現了直腸膨出。膀胱和尿道的連接部稱為膀胱頸 （bladder neck），BND是經會陰超聲檢查最早的指標之一，被認為是超聲評價產后壓力性尿失禁的重要指標。陰道前壁、恥骨尿道韌帶、恥尾肌及其周圍的結締組織共同支持尿道，此結構松弛時尿道活動度會增大。胎兒娩出時會極度牽拉前、中盆腔的組織和器官，造成結構功能嚴重受損，其為膀胱頸和宮頸所提供的支持作用相對減弱。因此，經陰道分娩組BND、CD大于選擇性剖宮產組和對照組。經陰道分娩產婦的盆底肌比剖宮產產婦更加松弛［8］。

盆膈裂孔結構和功能完整性對維持正常的盆底支持功能至關重要。本研究采用經會陰三維超聲對未育女性、選擇性剖宮產和經陰道分娩的初產婦盆膈裂孔進行成像比較。結果顯示：未育女性盆膈裂孔呈菱形，內部結構完整緊湊，雙側肛提肌高回聲光帶連續對稱，張力期時各測量參數數值增大，但形態及內部結構無明顯變化。產婦組靜息期盆隔裂孔形態飽滿，呈飽滿菱形或近圓形或呈不規則形；內部結構較對照組松散，結構回聲紊亂，部分產婦張力期時內部結構更是難以辨別。12例產婦張力期以大小不等的膀胱回聲取代，這表明膀胱已經下移，甚至已經脫出盆膈裂孔下方，即出現了臟器脫垂。從盆膈裂孔各參數測值來看，三組比較差異均有統計學意義，陰道分娩組大于選擇性剖宮產組，選擇性剖宮產組大于對照組，而且張力期數值上的差異更明顯。這說明產婦的盆底支持結構已經遭到了破壞，經陰道分娩的產婦更嚴重。陰道分娩組產婦因分娩時胎兒經過盆膈裂孔，盆底肌肉經歷了極度擴張和拉伸，各參數測值明顯大于選擇性剖宮產組。本研究結論與國內既往研究［9］結果相吻合。陰道分娩過程造成盆膈裂孔增大，肛提肌牽拉損傷嚴重，進一步發展為產后PFD，這正是陰道分娩后盆底功能障礙疾病的發展過程。而選擇性剖宮產組產婦無經陰道試產史，其盆膈裂孔的改變可由妊娠造成。此外，在剖宮產過程中，手術者操作不規范或者技術不到位也會導致產婦盆底支持結構受到損害，導致盆底功能發生障礙［10］。

綜上所述，經會陰二維聯合三維超聲能全面評估產后早期盆底結構的變化，盡早診斷盆底功能障礙性疾病，是觀察女性盆底結構的有效影像學方法。本研究只研究了產后6周盆底結構和功能的恢復情況，這些損傷能否進行自行修復或者行盆底康復治療后修復，是否有其他檢查方法可以更準確地評估盆底結構，這些都需要進一步研究。