聲觸診彈性成像在丙肝肝硬化評估中的應用價值

鄭保奇，董常峰，趙寧波

（深圳第三人民醫院 超聲科，廣東 518000）

慢性肝炎作為有較高的肝硬化甚至肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）轉換率的疾病，長期以來都被當作臨床醫學研究的重點內容。由于感染后生存率低、預后差的特性其一直備受世界衛生組織（World Health Organization，WHO）關注［1］，已成為嚴重的國際公共衛生問題。丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus，HCV）可對肝臟造成彌漫性損傷，且傳播途徑十分隱匿，患者甚至無明顯癥狀，導致對丙型肝炎的漏診率相對較高，感染HCV后更易發展為慢性丙型肝炎［2］。病毒在肝細胞內不斷復制，持續性破壞肝臟系統，不僅會引發肝細胞炎癥、壞死，甚至會造成肝纖維化。肝纖維作為慢性肝病發展為肝硬化的重要環節［3-4］，若無法得到及時的治療，會進一步發展成為肝硬化、HCC，甚至出現各種晚期并發癥。HCV感染及其相關并發癥是造成丙肝肝硬化最主要的原因，肝硬化的常見并發癥包括：門靜脈高壓、合成功能受損、肝衰竭和肝細胞癌［5-6］。臨床上對于肝硬化的診斷一般采用肝組織活檢、影像學檢查、血清學檢查［7-8］。但是肝組織活檢作為非常規檢測手段，因其重復性差且具有創傷性，甚至會導致肝臟出血、血腫、膽汁性腹膜炎等多種并發癥，導致其在臨床應用上存在一定的局限性［9］。血清學檢測范圍廣泛，且結果不具備肝臟特異性，再加上容易遭受肝內外炎癥的影響，其診斷意義仍然有一定的局限性。所以找到一種安全、準確且無創傷性的技術手段來診斷肝硬化已成為臨床研究重點方向。聲觸診彈性成像作為一種新興的檢測肝硬化的技術手段不受肝前腹水的影響，取樣面積大、穿透效果好，能夠實時觀察，從而有效避開觀察區域肝組織內結節、血管瘤等對測值的影響，能無創對肝硬化組織的硬度進行評價，為肝硬化的診斷提供新的可能［10］。臨床上缺乏聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化評估的研究，對此，本文針對丙肝肝硬化患者的聲觸診彈性成像結果進行分析，探究聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化的診斷效能，討論聲觸診彈性成像在丙肝肝硬化病理分期中的應用價值，并對其進行總結。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年12月至2019年12月深圳市第三人民醫院超聲科進行常規檢查并經臨床診斷為丙肝肝硬化的29例患者作為研究組，選擇同期健康體檢的30例志愿者作為對照組。研究組年齡 30-65 歲，平均（53.93±10.13）歲；身體質量指數（BMI）平均（23.71±3.28）kg/m2；病程平均（2.13±1.05）年，抽煙人數14人，喝酒人數13人；對照組年齡28-65歲，平均 （51.48±12.38）歲；身體質量指數（BMI）平均（23.13±3.35）kg/m2，病程平均（2.31±1.21）年，抽煙人數10人，喝酒人數12人。兩組患者年齡、BMI指數、病程年限以及抽煙、喝酒相關既往史等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經過本院倫理委員會審批。

1.1.1 篩選標準

①所有病理均符合丙肝肝硬化的相關診斷標準［5］，且臨床病理結果顯示為丙肝肝硬化；②患者在接受檢查時，近三個月的血生化指標包括膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）應小于正常上限值2倍且無明顯波動；③患者能配合完成聲觸診彈性成像的檢測，采集數據可信；④患者心肺功能無明顯異常，且凝血功能正常；⑤患者臨床資料完整；⑥患者及其家屬均知曉本次研究并已簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準

①患者肝內多發占位性病變；②患者處于妊娠或哺乳期；③患者做過肝臟類手術，可能對實驗結果產生影響；④患者出現認知、意識障礙以及精神疾病等情況導致無法正常溝通；⑤患者臨床資料不完整。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

使用邁瑞Resona7彩超多普勒診斷儀，選擇凸陣探頭型號為SC6U-1，頻率為1.50-6.00MHz，儀器內置STE技術。此次研究操作均由通過STE培訓的高資歷醫生以及超聲科副主任醫師共同完成。

1.2.2 方法

打開邁瑞Resona7彩超多普勒診斷儀，將彈性成像的取樣框放置于圖像中央，直觀顯示肝組織彈性圖并測量感興趣區（region of interest，ROI）內楊氏模量值。囑患者采取平臥位（空腹），使其右手臂張開并保持外展，將右側季肋部充分暴露，檢查部位為肝右葉S5/6段。調節儀器進入肝臟STE高質量模式，圖像深度8cm，調節STE取樣框（4cm×3cm）并將其前緣置于肝右前葉包膜下1-2cm，測量感興趣區域2cm，避開血管及膽道，囑患者平靜呼吸后屏氣3-5s，待圖像穩定后點擊STE測量凍結測量圖像，記錄 ROI（20mm）內的楊氏模量均值（KPa），解凍后再次進行彈性圖像以及測量，共重復檢測5次，取5次測量結果的均值后對其進行分析；進入脾臟STE模式、深度不變，調節取樣框（1.50cm×1.50cm），記錄ROI（10mm）內的楊氏模量均值（KPa），同樣取 5 次檢測結果的均值。聲觸診彈性成像檢測成功的標準為：患者的呼吸運動指數4顆星、可信度指數≥95%，則提示檢測成功；若患者的呼吸運動指數＜4顆星，可信度指數＜95%，則提示檢測不成功，仍需再次解凍，重新進行檢測。5次檢查結果的四分位間距/中位數＜30%（IQR/Median＜30%）。

1.3 觀察指標

①臨床一般資料的對比。分別收集兩組患者的臨床一般資料（年齡、性別、體質指數、病程以及相關既往史等）進行比較。②分別對兩組患者的聲觸診彈性成像結果值進行比較。③聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化以及肝硬化分期的診斷。采用ROC曲線對肝硬化進行診斷，以曲線下面積來對預測價值進行評價，通常認為面積在0.50-0.70之間時預測價值低，面積在0.70-0.90時，表示預測價值中等，當面積大于0.90時則認為預測價值較高。

1.4 統計學方法

采用SPSS25.0軟件對數據進行分析。其中，涉及正態分布的統計學變量均以均數±標準差（±s）表示。采用ROC曲線分析對丙肝肝硬化以及肝硬化分期的預測價值進行分析，P＜0.05表明組間差異顯著或存在統計學意義相關關系，具有可對比性。

2 結果

2.1 臨床一般資料對比

本次實驗初選61例，對照組30例，丙肝肝硬化組31例，因其中1例患者出現呼吸過于急促的情況，無法配合完成屏氣；另1例患者突發合并肝性腦病無法繼續配合研究，不能獲取滿意的STE檢測結果，故將此兩位患者剔除本次實驗。此次實驗最終為59例，即對照組30例與丙肝肝硬化組29例。兩組患者的臨床一般資料之間對比無明顯差異（P＞0.05），組間可比。 詳見表 1。

表1 臨床一般資料對比（±s/n，%）

項目 對照組（n=3 0）丙肝肝硬化組（n=2 9） t/X 2 P性別 男/女 1 5/1 5 1 5/1 4 0.0 1 8 1 0.8 9 5 2年齡（歲） 5 1.4 8±1 2.3 8 5 3.9 3±1 0.1 3 0.8 3 0 3 0.4 1 0 3 B M I（k g/m 2） 2 3.1 3±3.3 5 2 3.7 1±3.2 8 0.2 0 3 6 0.8 4 0 1病程（年） 2.3 1±1.2 1 2.1 3±1.0 5 0.5 3 2 4 0.5 9 7 7既往史 吸煙 1 0（3 3.3 3） 1 4（4 8.2 8） 1.3 6 0.2 4 3 4飲酒 1 2（4 0.0 0） 1 3（4 4.8 3） 0.1 4 0.7 0 8 6

2.2 兩組聲觸診彈性成像結果對比

對照組的 STE 值為（8.71±1.52）KPa，顯著低于丙肝肝硬化組患者（15.38±4.14）KPa（t=8.26，P=0.0000）。

2.3 聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化的預測價值

聲觸診彈性成像對肝硬化以及肝硬化分期的預測具有較高價值 （P＜0.05），曲線下面積AUC為0.977 1，標準誤為 0.015 4，靈敏度為 0.931 5，特異度為0.933 7，漸進95%置信區間上下限分別為（0.94，1.00），截斷值為 11.28KPa。 聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化預測價值的ROC曲線見圖1。

圖1 聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化預測價值的ROC曲線

3 討論

前期我國對丙肝肝硬化的健康教育較少，導致對丙型肝炎的認知度偏低，以至于疾病篩查率低、部分地區感染率高，許多患者無法得到及時治療［11-12］。隨著近年來醫學知識的普及，人們對丙肝肝硬化相關知識有了進一步了解。由陳雪嬌等（2020）［13］發起的“河南省大學生對丙型肝炎認知情況”的問卷調查結果得出，62.32%河南省在校大學生已對丙型肝炎的傳播途徑以及預防措施等知識有了一定的了解，相比由楊曉靜和謝宜羚（2020）［14］發起的“丙型肝炎傳播途徑、預防措施”的知識問卷調查結果顯示對丙型肝炎知識的總知曉率40.41%，有了突破性的進展。丙型肝炎病毒感染人群廣泛，并且丙型病毒性肝炎慢性率高，容易發展為急、慢性肝炎、肝硬化甚至肝細胞癌。丙型肝炎在公共衛生疾病中已經成為典型，其演變為丙肝肝硬化、HCC更是嚴重威脅到人們的身體健康乃至生命安全。約有70%的肝癌患者是由病毒引起的，且大多數肝癌的發生都是基于肝硬化。因此，如果能通過隨訪丙肝肝硬化的硬度以及聲速的變化，實現對肝損傷程度的動態檢測，及早采取措施對肝硬化進行臨床干預及治療，將對預防丙肝肝硬化病情惡化有著重大意義［15-16］。相比臨床的肝臟穿刺活檢，STE作為一種最新剪切波彈性成像技術，依靠聲輻射力效應，可在患病組織內產生大范圍的剪切波，再通過域掃描技術，能夠迅速獲得感興趣區域內剪切波的速度，并且能夠以彩色編碼實時顯示組織彈性圖，還可將其疊加到常規二維超聲圖像當中，以達到實時成像的目的，同時獲取到目標區域的E值，將患病組織硬度的大小直觀地反映出來［17-18］。有相關學者研究發現，STE檢查成功率高、耗時短、穩定性好，操作者內重復性相關系數（ICC）為 0.91（0.89-0.93）［19］，甚至檢查費用也僅是磁共振彈性成像（Magnetic Resonance Elastography，MRE）檢查費用的四分之一。

本次研究中，采用聲觸診彈性成像對丙肝肝硬化進行評估時，丙肝肝硬化組患者的STE值顯著高于正常對照組，與鄭劍等（2020）［19］的臨床研究保持一致。聲觸診彈性成像基于聲輻射力效能在肝臟組織內產生較大范圍剪切波，同時對相關區域的剪切波速度進行獲取，實時顯示組織彈性圖所取得的STE值，能直觀顯示所測組織的硬度大小，能準確反映患者肝硬化程度。根據STE值對丙肝肝硬化的預測值分析結果顯示，STE值能較為準確地對丙肝肝硬化進行預測，曲線下面積達0.97，靈敏度和特異度分別為0.93、0.94，均處于較高水平，與黃國慶等（2021）［20］的相關研究相似，提示聲觸診彈性成像能準確地對肝硬化進行預測。同時根據“約登指數”確定最佳截斷值為11.28KPa，提示當聲觸診彈性成像指標STE值大于11.28KPa時，患者患有肝硬化的概率很大。此次研究的不足之處：由于癥狀較輕的丙肝肝硬化患者對肝穿刺的依從性較低，故本研究僅對部分丙肝肝硬化的患者進行了肝組織活檢，以致組織樣本數量較少；因此次研究樣本數量較少，故未將不同年齡段的丙肝肝硬化患者分批次進行研究。在今后的研究中仍需改進，應增加研究所需樣本數量，將不同年齡段的患者進行分批次研究，為今后臨床工作中對聲觸診彈性成像在丙肝肝硬化評估中的應用價值提供更為準確、可靠的依據。

綜上所述，丙肝肝硬化患者的STE值顯著高于正常人群，聲觸診彈性成像能夠準確預測丙肝肝硬化，且操作方便、穩定性高、可重復多次檢查、價格不高，在臨床上具有較高的應用價值，為廣大丙肝肝硬化患者準確診斷、評估以及隨訪病情變化提供了新的方法，值得在臨床上進一步推廣使用。