
2005年3月,37歲的伊萊恩去醫院做鼻竇手術。這是一個小手術,主刀醫生有30多年的從業經驗,麻醉師也有16年的工作經驗,事先沒人覺得這會出什么問題。
可問題還真出現了——麻醉中伊萊恩突然停止了呼吸,主刀醫生趕緊給伊萊恩戴所謂的“喉罩”,從喉嚨中插入氧氣管,可怎么插也插不進去。試了幾次,伊萊恩的情況越來越危急。這時可以切開氣管,從脖子把氧氣管接進去。護士跟主刀醫生說,切氣管的設備都已準備好了。
主刀醫生不甘心,說:“讓我再試試。”
他又試了幾次,還是不成功。這時抬頭一看,壞了,時間已過了20分鐘。再切開伊萊恩的氣管,已經來不及了,缺氧時間太長,伊萊恩的大腦已遭破壞,成了植物人。
這是一個故事,我們再講另一個故事。1978年12月,美國聯合航空公司173號航班從紐約起飛,要在波特蘭市降落。
降落前,在放起落架時,突然傳出一聲巨響,發生劇烈震動,指示燈顯示,前起落架沒放下。機長反應很快,馬上把飛機拉起來,一邊在機場上空盤旋,一邊想辦法。機械師提醒他說,飛機只剩5%的油。機長很有經驗,說5%的油至少還能飛15分鐘,當務之急是搞清楚起落架究竟放下沒有。對機長這樣的老手來說,起落架沒放下,他照樣能安全降落,但他不想冒險。
飛機不斷盤旋,機長不斷想辦法,正琢磨著,一看表:壞了,15分鐘時間到了。結果飛機墜毀,好在機長技術高超,實施了迫降,只有10人遇難,但這也是一次重大空難。這兩樁意外事件發生在不同領域,但有很多共同點,比如都是老手翻車,都屬于低概率事件。
兩樁事件有一個最大的不同點,航空業有強制規定,所有飛機上必須備上兩個黑匣子,它會將全部操作過程記錄下來,而手術室則沒有這個規定。
通過對173號航班的黑匣子進行分析,專家們發現一個重大問題:人在緊急狀態下,會感到時間變慢,操作者覺得時間足夠,可事實上時間已經耗盡。
這不是操作者的問題,這是人性的缺陷,訓練恐怕也解決不了。航空公司為此專門設計了一個“四步提醒制度”。
如果套用到第一個手術室的案例中,即:
第一步是提醒,護士對主刀醫生說:“有沒有別的解決方案?”
第二步是提警報,“病人狀況惡化,也許該實施氣管切開術”。
第三步是挑戰,“再不切開氣管,病人會死亡”。
第四步是嚴重警告,“我要叫急救隊來切開氣管了”。
既然直覺不可靠,那就只能依靠工具。
早期美國航空學校的學員每4人就會有1人因空難而喪命,可如今全球每年因空難死亡的人已經降到數百人,是所有交通工具中最低的。
航空業為什么能有效地降低事故率?因為通過黑匣子,他們總結出大量經驗教訓,并通過幾千條規程貫徹到具體操作中。自1978年的173號航班后,再沒有民航客機因機長忘了油料耗盡而墜毀,這就是進步。
當然,能不能將醫療和航空簡單類比,我回答不了這些專業問題。我想提醒的只是,黑匣子對現代人來說非常重要,我們應該擁有黑匣子思維。
事實證明,沒有參照系,不經試錯,我們就不可能取得任何進步。
檢討錯誤、反省自己,這是理性給予人類的最好禮物,作為人,我們應該珍惜每一次錯誤,并通過清晰的參照系,不斷修正自己的行為。
(盧德本薦自《領導文萃》)