CT 征象對不同病理亞型肺腺癌的診斷價值

張鵬舉 李天然 李文平 許金環 趙紹宏▲

1.解放軍總醫院第四醫學中心放射診斷科，北京 100048；2.解放軍總醫院第一醫學中心放射診斷科，北京 100853

隨著低劑量CT 肺癌篩查的開展，表現為純磨玻璃結節（pure ground-glass nodule，pGGN）的早期肺腺癌檢出率明顯增加[1-2]。pGGN 是指肺內局灶密度增高影，不掩蓋其內走行的血管及支氣管影[3-4]。短暫的pGGN 主要由炎癥引起，而持續的pGGN 常見于浸潤前病變（preinvasive lesions，PIL）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性肺腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）[5]。PIL、MIA和貼壁為主型肺腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）在一定條件下可考慮無需淋巴結清掃的亞肺葉切除或隨訪觀察，而IPA 其他亞型需采用肺葉切除和系統性淋巴結清掃[6-9]。術前穿刺活檢或術中冰凍病理受取材限制，早期肺腺癌有被低估的風險[10]。研究顯示，CT 是肺癌的首選檢查方法，在預測GGN的浸潤性上有很高的應用價值[11-12]。因此，本研究通過回顧性分析≤2 cm pGGN 的CT 特征，將其與組織學診斷相關聯，探討肺腺癌不同亞型之間的影像差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年1 月至12 月解放軍總醫院第一醫學中心手術切除的1 837 例肺腺癌患者。納入標準：①直徑≤2 cm 的pGGN，②術前1 個月內檢查CT 且有1.00～1.25 mm 的薄層重建圖像。排除標準：①CT 檢查前有放化療史或穿刺活檢史；②圖像質量差或囊腔型肺癌。根據納排標準，最終納入215 例（236 個pGGN），其中男68 例，女147 例；年齡27～76 歲，平均（51.8±10.0）歲；2 個病灶21 例，1 個病灶194 例；同一例患者多發pGGN 作為獨立病變分析。本研究經解放軍總醫院倫理委員會批準（2019YL002-HS001）。

1.2 CT 檢查與評估

采用GE Optima 64、Philips iCT 256 螺旋CT 掃描儀。掃描參數：120 kV，100～200 mAs，螺距1.375、0.993，矩陣512×512、1024×1024，掃描層厚5 mm，重建層厚1.00～1.25 mm，骨算法和標準算法重建，肺窗（窗寬1500 HU，窗位-600HU）、縱隔窗（窗寬400 HU，窗位40 HU）。掃描時患者取仰臥位，吸氣后屏氣，自肺尖至后肋膈角容積掃描。由兩名15 年以上工作經驗的胸部影像診斷醫師在事先不知病理結果的情況下評價CT 圖像，意見不一致時，由兩人協商決定。

評價內容包括①位置；②分葉；③毛刺；④血管改變（結節內穿行的血管增粗或分支增多）；⑤空氣支氣管征；⑥空泡征；⑦胸膜凹陷征；⑧瘤肺界面；⑨病變邊緣距胸膜最短距離（minimum distance from the lesion to the pleura，DLP）≤10 mm；⑩直徑，取最大橫斷面最長徑與其垂直最長短徑相加的平均值值，選擇最大橫斷面和上下相鄰層面，測量范圍盡可能包括整個結節，但盡量避開血管、支氣管及較大含氣腔隙，取3 次測量的平均值。

1.3 病理診斷

手術切除的標本用10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切片機切片，HE 染色后進行觀察。依據2015 年WHO 肺腺癌分類標準[5]判讀。由一位高級肺腫瘤病理醫師在不知臨床信息情況下對病例進行復診。236 個pGGN 按照病理結果分為PIL-MIA 組、LPA 組和NLPA 組。PIL-MIA 組病理結果不典型腺瘤增生5 個、原位腺癌4 個、MIA 108 個；LPA 組LPA 77 個；NLPA 組腺泡為主型肺腺癌34 個，乳頭為主型肺腺癌6 個，實體為主型肺腺癌2 個。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料用例數或百分率表示，多組間比較采用χ2檢驗；設PIL-MIA 為病理等級1 級，LPA為2 級，NLPA 為3 級，采用Spearman 秩相關檢驗分析直徑、CT 值與病理亞型的相關性；多因素分析采用logistic 回歸分析；繪制直徑、CT 值及聯合檢測的受試者操作特征曲線，預測IPA 的診斷效能。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床資料及CT 特征比較

三組性別、年齡、位置、空氣支氣管征、空泡征、DLP≤10 mm、胸膜凹陷征、清晰瘤肺界面比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。三組分葉、毛刺、血管改變、直徑、CT 值比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 4 例患者CT 及病理圖像

表1 三組臨床資料及CT 特征比較

2.2 直徑、CT 值與病理亞型的相關性分析

Spearman 秩相關顯示，直徑、CT 值與病理亞型呈正相關（r ＝0.302、0.352，P ＜0.001）。

2.3 多因素分析結果

合并LPA 組與NLPA 組為IPA 組，以IPA 為因變量（0=否，1=是），分葉（0=無，1=有）、毛刺（0=無，1=有）、血管改變（0=否，1=是）、直徑（原值帶入）及CT 值（原值帶入）為自變量進行logistic 分析。結果顯示分葉、血管改變、直徑和CT 值是發生IPA 的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）；logistic 回歸方程為Y=-0.112+0.885×分葉+1.087×血管改變+0.188×直徑+0.005×CT 值。

2.4 直徑、CT 值及聯合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值

直徑、CT 值聯合檢測診斷IPA 的曲線下面積大于各指標單獨檢測。見圖2、表2。

表2 直徑、CT 值及聯合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值

圖2 直徑、CT 值及聯合檢測對浸潤性肺腺癌的診斷價值的受試者操作特征曲線

表2 浸潤性肺腺癌發生的多因素回歸分析

3 討論

2015 WHO 肺腫瘤分類[5]中將肺腺癌分為PIL、MIA 及IPA。PIL 與MIA 術后5 年生存率為100%或近乎100%，IPA 中LPA 的5 年生存率為85%～90%，而其他亞型的5 年生存率為40%～65%[13]。pGGN 是一種惰性生長的潛在腫瘤性病變，可從PIL 逐步發展為MIA，最終發展為IPA[14]。2017 版肺癌篩查臨床實踐指南推薦對≤2 cm 的pGGN 應采取每年CT 隨訪[6]。但臨床中常由于結節的CT 征象或患者焦慮等因素對≤2 cm 的pGGN 進行手術切除。本研究中IPA 占比達50.4%，Lee 等[15]研究顯示，≤2 cm 的pGGN 中IPA的患病率為22.7%。由此可見，術前CT 診斷≤2 cm的pGGN 病理亞型是很有必要的。

本研究中患者大多數為女性，且結節多位于右肺上葉，符合女性、右肺上葉是肺腺癌危險因素的結論[16-17]。本研究PIL-MIA 組、LPA 組、NLPA 組出現分葉、毛刺、血管改變、胸膜凹陷征的概率與之前的報道[18-21]相似。推測隨著肺腺癌浸潤性增加，結節各向生長不均，結節內纖維組織增生，出現分葉、毛刺、血管改變、胸膜凹陷征等[22]。本研究中，胸膜凹陷征未出現在DLP>10 mm 的pGGN 內，由此猜測胸膜凹陷征在預測腫瘤浸潤時要考慮結節與胸膜的距離。

Spearman 相關分析顯示，直徑、CT 值與病理亞型呈正相關。Jin 等[23]、Lee 等[24]研究顯示，直徑>10 mm或10.5 mm 的pGGN 更有可能是MIA-IPA。本研究結果顯示，直徑預測IPA 的截斷值為9.7 mm，靈敏度為71.4%，特異度為65.0%。Fleischner 協會指南指出平均直徑預測pGGN 的浸潤性效能優于最大直徑[4]。本研究結果顯示，CT 值預測IPA 的截斷值為-599.5 HU，靈敏度為63.0%，特異度為64.1%。Zhou 等[19]、Han 等[25]研究顯示，CT 值預測IPA 的截斷值分別為-583.6、-617.7 HU，靈敏度分別為68.8%、70.5%，特異度分別為66.9%、53.9%。提示單獨應用CT 值預測IPA 的靈敏度和特異度均表現一般。CT 值的高低受到肺泡內含氣量、肺泡間隔厚度及細胞成分多種因素決定，患者的吸氣狀態、測量方法、測量區域的選擇均會降低CT 值的靈敏度和特異度。盡管pGGN 的定量測量還沒有統一標準，但CT 值和直徑聯合檢測對IPA 的診斷效能優于各單獨檢測。

本研究存在一定局限性：①回顧性病例的選擇性偏倚；②兩種CT 掃描機型，參數設置可能影響CT 值；③CT 征象判讀上難以避免主觀偏倚，同時人工測量也存在測量誤差。

綜上所述，≤2 cm 的pGGN 中CT 特征對肺腺癌亞型的預測具有重要價值。當直徑＞9.7 mm、CT 值＞-599.5 HU、分葉、血管改變及在DLP≤10 mm 的結節中出現胸膜凹陷征時，要考慮到IPA 的可能。