唐旭東教授以“攻毒散結、扶正固本”為綱辨治慢性淋巴細胞白血病經驗

劉 健 李 芮 毛 悅 靳 楠 蔣佩珍 唐旭東

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院血液科，北京 100091

慢性淋巴細胞白血?。╟hroniclymphocyticleukemia，CLL），是機體的淋巴細胞在體內異常增生和積蓄伴有免疫功能低下的疾病，主要表現為淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結聚集，進展較緩慢，一般無明顯發熱、出血、感染等急性癥狀，呈現乏力、盜汗、消瘦、脾大等慢性、消耗性表現。CLL 屬于B 細胞慢性淋巴增殖性疾病，發病年齡為65～70 歲。我國CLL 發病率低于西方國家，但隨著人口老齡化和常規體檢的普及，CLL 的發病率呈現上升趨勢[1]。CLL 的診斷標準明確[2]，以利妥昔單抗為基礎聯合免疫化療是新藥時代前CLL 的主要治療手段[3-5]和一線治療方法[6]。但化療會給患者帶來很大的副作用，且很多CLL 患者在造血干細胞移植術后，仍有很高的復發率[7]。相關研究表明，中西醫結合治療CLL 效果顯著，且能大大減輕化療給患者帶來的副作用，降低疾病的復發率[8-9]。中國中醫科學院西苑醫院血液科唐旭東教授對中西醫結合治療CLL 有著數十年的臨床實踐，經驗豐富且效果顯著，深受患者的信任，現將唐教授治療CLL 的思路進行分析，并舉驗案一隅。

1 正氣本虛、毒瘀阻滯的疾病基礎

歷代古籍中未曾有CLL 的直接表述，但根據CLL的臨床表現，一般認為CLL 屬中醫“瘰疬”“積”“虛勞”等范疇[10-11]?！夺t學入門》中指出：“生頸前項側，結核如綠豆、如銀杏，曰瘰疬?！盋LL 的病因病機多為人體正氣本虛，或為七情所傷，因憂思郁怒，情志不暢，肝氣郁結，氣滯傷脾，脾失健運，痰濁內生，氣機不利，痰氣搏結形成結節；或為飲食不節或嗜酒過度，損傷脾胃，致使運化失常，濕濁內生，郁久化熱，熏蒸肝膽，留滯肌膚而發皰疹或出現黃疸?！鹅`樞》中有“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，……此必因虛邪之風與其身形兩虛相得乃客其形”，故或因勞倦過度導致臟腑、氣血、陰陽虧虛，外來之邪毒直接侵犯人體骨髓，傷髓耗血，傷津耗氣，氣血津液代謝失常，以致氣滯血瘀、痰濕積聚，邪毒、痰瘀互結，形成腫塊。

1.1 前期邪實為主

CLL 多因勞倦過度，或體虛久病，正氣不足，而后邪氣侵襲人體，使得氣陰不足，陰血耗損，水不涵木，虛火內動，灼津液而成痰，痰火凝結，形成腫塊。CLL疾病初期，病程尚短，正氣損耗尚淺，且邪氣尚淺，未侵入機體內部，未與機體中的痰瘀搏結，故CLL 患者此時無明顯臨床癥狀和體征，多表現為白細胞數升高。此時，CLL 的病因病機以“邪實”為主。

1.2 中期正虛邪實

CLL 疾病病程較長，在疾病的發展過程中，機體中的正氣與外來邪氣相互交爭，在此過程中不斷消耗機體正氣，正氣逐漸衰弱，邪氣漸入機體內部，侵襲人體骨髓和臟腑，影響氣血的運行和津液的布散，導致氣血瘀滯，痰濕水停，邪氣與機體內的痰瘀相互搏結而形成腫塊，CLL 患者出現體表腫物、肝脾腫大及氣虛、乏力等的臨床表現。唐教授認為此期，CLL 病因病機以“正虛邪實”為主。

1.3 后期正虛為主

《內經》謂：“正氣存內，邪不可干?！盋LL 病程日久，纏綿難愈，正邪交爭過程中，正氣損耗嚴重，因病致虛。正氣虛弱，則CLL 患者易覺疲倦乏力，若兼陰虛內熱則表現為低熱、盜汗等癥狀。五臟六腑虧虛者表現各有不同，若脾虛則氣血生化乏源，四肢肌肉失于濡養，CLL 患者多表現為食欲減退、體形消瘦；若心失所養、心之氣血乏源，CLL 患者多見心率加快、心慌等表現，清竅失養、腦之氣血供養不足，則見頭暈、視物昏蒙；若肝腎虧虛者，見腰膝酸軟、腿沉乏力、行走受限。氣虛者，無力推動經血運行，血液停滯，受寒或熱皆成瘀血。CLL 患者多有體虛、汗多、食欲減退等虛證的臨床表現。此期，CLL 病因病機以“正虛”為主。

2 分階段論治

CLL 由于先天稟賦不足或后天失養和外感六淫等引起臟腑虛虧、氣血失調，在內虛情況下由致癌因素作為變化的條件，內外合邪，引起人體氣滯血瘀、痰凝毒結形成癌瘤，因此內虛是病之根本[12-15]。《醫碥》云：“虛中有實，實中有虛。虛而不實者只用補；虛而實者必攻補兼施；若實而不虛，則直攻之而已?！盵16]由于病邪日久，亦耗精傷血，損害元氣，故CLL ?？梢蛱撝虏?，因病致虛，形成惡性循環，故治療上唐教授講究要依據邪正的盛衰，相互消長，把“扶正”和“祛邪”辨證結合起來進行治療，做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”[17-19]。

2.1 前期以攻毒散結為主

CLL 病程長，疾病纏綿難愈，外來邪氣與患者體內痰濕瘀毒相互搏結而致病?！夺t宗必讀·積聚》云：“初者，病邪初起，正氣尚存，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經久邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！毙皻馐t實，疾病前期，毒邪外擾或痰毒內生，患者的臨床表現多無特殊明顯不適癥狀，往往是在血常規檢查時發現白細胞數增高，舌質紫暗或有瘀點，脈沉澀，此期以邪實為主。故而在治療前期，唐教授認為應以祛邪為主，針對毒、瘀、痰等，用攻毒散結之法[20]，多選用攻毒活血散結之藥，如土鱉蟲、當歸、白花蛇舌草、苦參、浙貝母、蜈蚣、地龍等藥以破血逐瘀、燥濕化痰、消毒散結。

2.2 中期以扶正固本為主

疾病中期，邪氣逐漸入里，正邪交爭過程中正氣逐漸減弱，患者開始出現周身瘰疬，且多表現為乏力，心慌氣短，潮熱盜汗，惡心、嘔吐、舌質淡暗，脈沉，此期屬正虛邪實。在治療中期，唐教授認為應扶正與祛邪并進，攻補兼施，用扶正固本、益氣固表之法，提升人體正氣，同時促進機體邪氣向外驅散，從而提升患者生存周期和生活質量。臨床中，多用黃芪、黨參、太子參、桑椹、枸杞子、龜甲膠、黃精、當歸、山茱萸、蜈蚣、地龍、土鱉蟲等藥，以益腎固本、破血逐瘀。黃芪配伍枸杞子，既能補肺脾之氣，又能強益肝腎，益衛固表，御邪于外的同時，補益先天之本，表里雙補，扶助正氣，固本清源。

2.3 后期以益氣養陰為主

疾病后期，CLL 患者體內邪氣深入，耗傷氣血，但因疾病日久，CLL 氣滯痰凝血瘀，痰瘀互結成毒，進而耗氣傷津。臨床可出現黃疸癥狀及皮膚紫癜、皰疹等虛勞的表現，舌淡苔少，脈沉弱，唐教授認為此期屬正虛為主。此時，唐教授主張施以扶正之法，大補元氣，緩消瘀毒，以益氣養陰為主[21-23]，多用太子參、黃精、龜甲、牡蠣、桑椹等藥，以效益氣固表、滋陰生津之力?！夺t宗金鑒》中有“瘀血不散，新血不生也”，故而用當歸以補血和血，莪術、三棱破血化瘀。

3 驗案舉隅

患者，女，72 歲，因“貧血、頭暈、乏力”于2017 年前往中國醫學科學院血液學研究所住院治療，查血常規：血紅蛋白115 g/L，白細胞12.4×109/L，淋巴細胞63%，嗜中性粒細胞9%，單核細胞4%，幼淋細胞1%，血小板245×109/L。查骨髓示：增生明顯活躍，淋巴細胞異常增生。原始淋巴細胞和幼稚淋巴細胞占12%，成熟淋巴細胞占64%，形態大致正常；粒系細胞：早幼粒細胞以下各期均見，比值偏低，紅系細胞大致正常。根據患者臨床癥狀和血常規、骨髓等輔助檢查，診斷患者為CLL?；颊咴卺t師指導下服用氨甲蝶呤8 片/周，共服用3 個月，2018 年12 月2 日停用氨甲蝶呤，開始服用潑尼松，由于服用潑尼松后心慌等反應較強烈，逐漸由10 片減量至8、6、5 片?；颊咦允状尉歪t起，一直接受西醫治療，期間因副作用較大，整體感覺并不舒適，狀態較差，乏力感明顯，遂尋求祖國醫藥的幫助，并于2018 年12 月至中國中醫科學院西苑醫院血液科唐教授門診處接受中藥治療。

2018 年12 月26 日一診。癥見：疲乏無力，頭暈心慌，氣短，頸椎痛不適，納眠可，二便調。舌淡暗苔白膩，舌尖紅，脈沉。輕度貧血貌，淺表淋巴結未觸及腫大，肝脾下未觸及。查血常規提示：白細胞13.14×109/L，淋巴細胞15.58×109/L，血紅蛋白109 g/L，血小板229×109/L。診斷為CLL。中藥處方：生黃芪10 g，防風10 g，太子參15 g，當歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲10 g，蜈蚣2 條，地龍10 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龜甲膠9 g，木香10 g，砂仁6 g。30 劑，日一劑，水煎溫服。

2019 年1 月25 日二診。癥見：服藥后諸癥較前改善，心慌氣短等癥狀也較之前減輕，頭暈仍有，之前因頸椎病導致頸部不適，現胳膊也有麻痛感，納眠可，二便調。舌淡暗苔白，脈沉。查血常規提示：白細胞15.11×109/L，淋巴細胞12.38×109/L，血紅蛋白113 g/L，血小板240×109/L。中藥處方：太子參10 g，當歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，百合20 g，山茱萸10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，煅瓦楞子10 g，龜甲膠9 g，木香10 g，砂仁6 g，白芍30 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。

2019 年4 月25 日三診。癥見：患者訴疲勞乏力感明顯好轉，頸椎及胳膊不適也有改善，稍有汗出，眠淺，納可，二便調。舌淡暗苔薄白，脈沉。查血常規提示：白細胞13.9×109/L，淋巴細胞10.62×109/L，血紅蛋白111 g/L，血小板246×109/L。中藥處方：太子參10 g，當歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蠣10 g，炙龜甲10 g，木香10 g，砂仁6 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。

2020 年7 月27 日四診。癥見：患者訴近日尿頻，四肢稍有水腫，納眠可，大便常。舌淡暗苔薄，脈沉。查血常規提示：白細胞11.1×109/L，淋巴細胞8.25×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板198×109/L。中藥處方：太子參10 g，當歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參10 g，黃精10 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸10 g，煅瓦楞子6 g，生牡蠣10 g，炙龜甲10 g，木香10 g，砂仁6 g，石韋6 g。90 劑，日一劑，水煎溫服。此方在前方基礎上加石韋6 g。

2021 年12 月4 日五診。癥見：患者未訴特殊不適，舌淡暗苔薄膩，脈沉。查血常規提示：白細胞6.7×109/L，淋巴細胞3.97×109/L，血紅蛋白129 g/L，血小板205×109/L。中藥處方：太子參10 g，當歸20 g，浙貝母10 g，白花蛇舌草10 g，苦參12 g，黃精15 g，土鱉蟲20 g，蜈蚣2 條，地龍15 g，山茱萸12 g，煅瓦楞子9 g，生牡蠣10 g，炙龜甲12 g，木香10 g，砂仁6 g，白芥子10 g。30 劑，日一劑，服用兩日停四日。

按語：患者初診，血紅蛋白較發病時下降，考慮疾病進展，屬于CLL?！毒霸廊珪分性弧梆B正積自除”?！秲韧鈧婊蟆分杏种鲝埛稣造钚?。扶持正氣，不僅是補其虛弱不足，還應包括對失去正?；顒拥纳頇C能的調整，即臟腑、氣血、陰陽的調理。即“溫之、和之、調之、養之、皆補也”。從整體的觀念來辨別患者機體臟腑虧損的程度，在治療上有所兼顧和偏重，調整陰陽，調暢氣血，固護臟腑，從而達到“陰平陽秘，精神乃至”，使得機體處于一個穩態的平衡之中?；颊咦园l病至今，已有很長時間，加之前來唐教授處就診前，已經接受過系統西醫治療，效果并不理想。結合患者初診時白細胞數增多，血紅蛋白下降，乏力、心慌頭暈不適等癥狀，舌質暗，脈沉的特征，四診合參，辨證屬中期正虛邪實，故在治療上以扶正兼顧祛邪為治療大法?；颊咂＞敕α?，心慌氣短等癥狀表明正氣虛弱，予君藥黃芪、太子參益氣固表以扶正，又予臣藥防風、白花蛇舌草、苦參祛邪以延緩疾病進展，同時佐以桑椹、枸杞子、龜甲膠以益腎養血，當歸補血活血以固本清源；二診，患者血紅蛋白上升，疲倦乏力癥狀好轉，表明正氣逐漸恢復，此時需乘勝追擊，繼續補益正氣，從而增強患者自身機體抗擊邪氣的能力，故予前方基礎上微調方藥，去黃芪、防風，加白芍以養血柔潤四肢。服藥一年后，患者多次查血常規，血紅蛋白≥110 g/L，邪氣去，正氣復，骨髓正常造血功能恢復，機體所儲備的正氣能夠與體內邪氣抗衡和斗爭，故三診減去百合、桑椹、枸杞子、龜甲膠、白芍，加生牡蠣、炙龜甲，予扶正與祛邪并進，攻補兼施，以助機體祛邪外出?；颊咚脑\有尿頻和水腫現象，故加石韋清濕熱，利尿通淋?；颊攥F病情好轉且較血常規結果恢復良好，故五診減去石韋，加白芥子散結通絡，扶正祛邪。唐教授囑咐患者規律服用中藥湯劑，同時勸告患者：注意規避風寒，減少外感邪毒侵擾機體；飲食有節有度，避免過度飲食增加脾胃運化負擔；調暢情志，肝氣得舒，精神內守，心神則安，邪氣避散。

4 結語

CLL 的病因病機錯綜復雜，病證表現繁多，嚴重影響了患者的身心健康及正常的生活和工作。在診治過程中需從中西醫結合的角度出發[24-26]，辨病與辨證相結合，中西藥并用，盡可能減輕患者痛苦，縮短病程，提升患者對戰勝疾病的信心。唐教授結合自身多年的臨床經驗，從“攻毒散結、扶正固本”的角度出發，辨證施治，合理用藥，提升CLL 患者的生活質量，達到扶正祛邪、治療疾病的效果。疾病前期，邪氣侵入尚淺，機體正氣尚存，以邪實為主，故攻毒散結為法，祛除邪氣；中期正邪交爭，正氣虛弱，屬正虛邪實，故扶正固本為法，達扶正氣以祛邪氣之效；后期，邪氣深入，耗氣傷津，以正虛為主，故益氣養陰之法，以效益氣固表、滋陰生津。唐教授在臨診時病證結合，靈活用藥，在CLL 的臨床治療中獲得了良好效果，值得參考使用。