多元化健康教育在學齡期擴張型心肌病患兒中的應用

唐 沖 馬新秀 郭春棉

空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科，陜西西安 710032

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種病因尚未明確，以心室擴大、心室收縮功能減弱等為典型表現的原發性心肌疾病[1]，年發病率約為0.57/10 萬[2]，是導致兒童心力衰竭的常見原因，通常預后不佳[3]。早期發現及對癥治療可改善患兒預后，但效果受患兒遵醫行為的影響[4]。文獻證實，有效的健康教育對提高遵醫行為可產生積極作用[5-7]，但學齡期DCM 患兒自控能力和理解力差，導致常規健康教育很難提高其遵醫行為，進而影響患兒預后。多元化健康教育是一種集多種途徑或形式于一體的新型健康教育模式，有計劃、有目的地對患者進行系統性健康教育，以促進其對健康知識的掌握[8]。該模式已在多種慢性疾病患者的健康教育中廣泛應用[9-11]。本研究探討多元化健康教育對學齡期DCM 患兒遵醫行為及康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2020 年6 月空軍軍醫大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）收治的學齡期DCM患兒72 例。納入標準：①符合DCM 相關診斷標準[12]；②年齡6～13 歲；③經治療病情穩定。排除標準：①合并先天性心臟病；②合并自閉癥等精神心理疾病；③合并聽視覺或言語障礙；④非首次發病。排除標準：①中途轉院或退出研究；②未完成問卷填寫或檢查。采用隨機數字表法，將其分為對照組和觀察組，各36 例。經我院倫理委員會批準（201810），家屬知情均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 患兒入院后予以對癥治療，實施常規健康教育：①由護士向家屬及患兒講解DCM 發病機制、治療手段、預后等疾病相關知識；②關注患兒心理狀態，對治療過程中出現抵抗、恐懼等不良情緒的患兒，通過一對一訪談了解其情緒變化的主要因素，制訂并實施心理干預措施；③飲食指導，叮囑家屬及患兒堅持低鹽飲食原則，選擇纖維素、蛋白質含量多的食物，增加新鮮果蔬的攝入；④指導患者正確用藥，并向患兒及家屬講解遵醫用藥的重要性；⑤鼓勵患兒定期參加慢跑、快走等有氧運動，告知患兒及家屬如何確定運動強度。

1.2.2 觀察組 在常規健康教育基礎上實施多元化健康教育。①成立多元化健康教育小組：護士長擔任組長，負責項目統籌；主治醫師1 名，負責疾病指導及病情評估；專科護士6 名，負責護理任務實施；患兒家屬5～10 名（自愿參加），負責健康教育方案評價。小組全員參加業務培訓，要求掌握多元化健康教育基礎理論、視頻教學及游戲實施操作技巧等。②多元化健康教育準備：基于我院自制《學齡期擴張型心肌患兒健康教育手冊》，開展健康教育視頻制作、游戲設計及微信平臺建設。健康教育視頻內容以疾病病因、藥物作用、飲食等健康知識為主，每一部分健康知識制作1 個視頻，時長3～5 min，共10 個，視頻以動畫形式呈現，視頻配音由專科護士完成，動畫制作交由專業人員負責；健康教育游戲內容以用藥方法、運動技巧等參與性較強的健康知識為主，每一部分健康知識設計一項游戲活動（共5 項），并結合患兒喜好，設計游戲情節和購置游戲器材與服飾；交由專業人員搭建微信平臺，指派專人負責微信平臺管理，管理內容包括健康教育內容收集、整合、發布及平臺定期維護，微信健康教育內容以疾病實時研究進展、居家小貼士等健康知識為主。由小組內患兒家屬對視頻、游戲、微信平臺進行評價并提出整改建議，結合院內資深專家意見，優化視頻、游戲及微信平臺。③視頻健康教育：首次為患兒播放健康教育視頻時，由專科護士和家屬一同陪伴患兒觀看，專科護士根據視頻內容，向患兒及家屬實時講解視頻中涉及健康知識，再由患兒復述，每天播放2～3 個視頻，所有視頻播放完畢后，再于患兒病房內循環播放至患兒出院。出院前，健康教育視頻分享至微信平臺，并叮囑家屬每天定時陪同患兒觀看健康教育視頻。④游戲互動教育：專設游戲互動室，保證室內陽光充足、安靜、溫濕度適宜，室內除游戲器材外，禁止擺放其他物品。每項游戲需5～8 名參加（護士1 名，家屬2 名，患兒2～5 例），分別扮演不同角色，根據角色身著不同服飾，由護士引導患兒完成一系列游戲活動，家屬負責安撫患兒情緒。護士和家屬游戲全程關注患兒體征變化，發現異常立即停止游戲并通知醫師處理。游戲互動教育2 次/d，3～5 d/周。⑤微信平臺健康教育：患兒入組后，由護士指導患兒家屬關注微信平臺，向其講解平臺主要功能及使用方法。微信平臺定期發布健康知識，2 條/d，供患兒及家屬隨時查看學習。患兒出院后，護士每個周末通過微信平臺開設健康教育直播，10 min/次，患兒或家屬可通過發送彈幕提出問題，由護士做出專業回答。⑥隨訪：叮囑患兒及家屬每個月到院進行1 次復查，以調整治療方案；每周開展1 次電話隨訪，每2 個月開展1 次家庭方式。

1.2.3 質量控制 為避免患兒沾染，本研究將兩組分別安排在不同病房，且要求觀察組家屬禁止與其他家屬談論多元化健康教育有關事宜或協助進入微信平臺。

1.3 觀察指標

①遵醫行為：選用我院自行擬定《學齡期擴張型心肌病患兒遵醫行為調查問卷》對患兒遵醫行為進行評估，問卷含服藥依從性、合理膳食、心理管理、適量運動、健康生活習慣5 個部分，問卷總分0～100 分，根據評分將遵醫行為分為完全依從（＞90 分）、基本依從（70～90 分）、不依從（＜70 分），依從率=（完全依從+基本依從）例數/總例數×100%。該問卷信效度良好，Cronbach’s α=0.736。②心臟功能：通過檢測左室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左房舒張末期前后徑（leftatrialend-diastolic diameter，LADD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）及左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）4 項指標評價患兒心臟功能，各指標參考值：LVDD（男：45～55 mm；女：35～50 mm）、LADD（男：＜40 mm；女：＜38 mm）、LVEF（50%～70%）、LVFS（25%～35%）[13]。

1.4 資料收集

于入組時和隨訪6 個月時組織患兒在院內進行問卷/量表填寫和心臟功能檢查。患兒在家屬陪同下于獨立完成填寫，禁止暗示患兒。問卷中患兒及家屬不理解的條目，由護士進行專業解釋，問卷填寫后立即收回。

1.5 統計學方法

采用SPSS 27.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組1 例患兒未填寫問卷/量表，1 例患兒中途轉院，均剔除。最終對照組36 例、觀察組34 例完成隨訪。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組干預前后遵醫行為比較

入組時，兩組遵醫行為依從率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，觀察組遵醫行為依從率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后遵醫行為比較[例（%）]

2.3 兩組干預前后心臟功能指標比較

入組時，兩組LVDD、LADD、LVEF、LVFS 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。隨訪6 個月時，兩組LVDD、LADD 低于入組時，LVEF、LVFS 高于入組時，差異有統計學意義（P ＜0.05）；且觀察組LVDD、LADD低于對照組，LVEF、LVFS 高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后心臟功能指標比較（）

表3 兩組干預前后心臟功能指標比較（）

注LVDD：左室舒張末期內徑；LADD：左房舒張末期前后徑；LVEF：左室射血分數；LVFS：左室短軸縮短率

3 討論

目前DCM 病因尚未明確，考慮與遺傳、代謝等因素有關[14]，對于該病的治療臨床以糾正心率、心率控制等對癥方案為主[15-16]。學齡期兒童對新鮮事物好奇心強，但心智尚未成熟，專注力、自控能力差，導致遵醫行為能力低下[17]，故采取何種措施才能有效提高患兒遵醫行為極為關鍵。

臨床以往通常會采取口頭宣教等傳統方式促進患兒遵醫行為的改善，難以引起患兒的共鳴，針對學齡期兒童的健康教育應該僅僅抓住其心理與生理特征，觸發兒童興趣“敏感點”，才能確保健康教育的有效實施[18]。多元化健康教育由視頻健康教育、游戲互動、微信健康教育3 個部分組成，針對不同類型的健康知識內容，采取不同的健康教育形式，更有助于提高健康教育的開展效率。疾病發展機制等健康知識相對抽象，本研究將抽象的健康知識制作成趣味化的動畫視頻，便于患兒理解，更能激發患兒的學習熱情[19]；游戲是一種世界性的兒童語言[20]，借助游戲將參與性較強的健康知識講解給患兒，激發其探知欲望；沙盤類游戲能反映患兒的實時心理狀態，幫助患兒營造自由空間；微信平臺定時分享實時性健康知識，保證患兒及家屬可隨時獲取相關知識。將傳統健康教育與視頻教育、游戲互動、微信教育進行整合，形成多元化健康教育，最大化提升教育效果[21]。結果顯示，隨訪6 個月時觀察組遵醫行為依從率高于對照組（P ＜0.05），與安輝等[22]和劉陽[23]研究結果一致。多元化健康教育將視頻、微信健康教育等線上模式與游戲互動等線下模式相結合，打破了時間與空間的限制[24-26]。患兒遵醫行為逐漸得到改善，在面對治療時也會更加積極，從而提高治療效果，促進心臟功能的改善。結果顯示，隨訪6 個月，觀察組LVDD、LADD 低于對照組，LVEF、LVFS 高于對照組（P ＜0.05），與王存艷[27]報道一致。

綜上，多元化健康教育有助于促進學齡期DCM患兒遵醫行為的養成，改善心臟功能。