目標血壓管理對腦動脈瘤介入術后護理效果及預后影響

潘 霞 張玲霞

南京醫科大學附屬南京醫院 南京市第一醫院神經外科，江蘇南京 210006

腦動脈瘤治療不及時會導致蛛網膜下腔出血、神經功能缺損[1]。腦動脈瘤介入術后恢復會受到血壓異常波動等影響[2-3]。面對血壓波動問題，護理人員對血壓控制缺乏主動性，影響預后[4]。為改進腦動脈瘤介入術血壓控制程度構建目標血壓管理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月南京醫科大學附屬南京醫院（以下簡稱“我院”）行腦動脈瘤介入術患者340 例。根據隨機數學表法將其分為對照組和觀察組，各170 例。納入標準：①經全腦血管造影術檢查確診且定位于腦動脈瘤，符合《外科學（第8 版）》[5]中腦動脈瘤診斷標準；②適用于腦動脈介入術治療指征；③入院時認知功能正常，無溝通交流障礙。排除標準：①嚴重心肝腎臟器異常；②Hunt－Hess 分級[6]Ⅴ級；③存在原發性或繼發性癡呆；④家屬中途退組。研究內容經我院醫學倫理委員會審議并通過（gky01-436-07）。患者及家屬均對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。對照組男89 例，女81 例；年齡48～70 歲，平均（59.72±5.72）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤69 例、后交通動脈瘤49 例、基底動脈瘤19 例、大腦后動脈瘤14 例、大腦中動脈瘤19 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級48 例、Ⅱ級57 例、Ⅲ級54 例、Ⅳ級11 例。觀察組男95 例，女75 例；年齡48～70 歲，平均（59.85±5.67）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤73 例、后交通動脈瘤48 例、基底動脈瘤15 例、大腦后動脈瘤13 例、大腦中動脈瘤21 例；Hunt-Hess 分級為Ⅰ級46 例、Ⅱ級58 例、Ⅲ級53 例、Ⅳ級13 例。兩組性別、年齡、發病部位、Hunt-Hess 分級及受教育年限比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

兩組均進行常規圍介入期護理，即術前健康教育、術后康復鍛煉、常規心理疏導、營養干預。

1.2.1 對照組 術后應用抗血管痙攣藥物，監測血壓變化，血壓維持目標是收縮壓設定在基礎血壓上浮10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規降壓藥物指導，抬高床頭15°～30°以促進顱內靜脈血液回流，降低腦水腫風險。監測顱內壓變化。指導避免咳嗽、屏氣、用力排便等會引發顱內壓增高因素。

1.2.2 觀察組 行目標血壓管理。組建目標血壓管理團隊，由我院神經外科護士長、5 名責任護士構成，并由神經外科2 名主任醫師為護理人員進行目標血壓監測與管理相關知識培訓，經考核后上崗。①設定目標血壓。術前1 d，護理人員了解既往血壓情況，并與醫生共同制訂術后血壓控制目標，收集年齡、合并癥、平均動脈壓水平信息并進行床旁交接[7]。目標血壓設定規則：當年齡＞60 歲，且無并發癥，術前收縮壓升高20%確定目標血壓值；當年齡＞80 歲，目標血壓控制在收縮壓＜160 mmHg，舒張壓＞60 mmHg，將平均動脈壓設定在60～70 mmHg；當伴發高血壓時，平均動脈壓目標值設定為＞70 mmHg。②術后血壓監測與干預。調整術后體位時加用高度卡尺，避免體位調整差錯。術后護理前將地爾硫卓、烏拉地爾注射液備齊，參照術前1 d所設定目標血壓值，在醫師指導下選擇地爾硫卓注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率≥90 次/min）；以烏拉地爾注射液（1 ml/h）靜脈恒速泵注降壓（心率＜90 次/min）。當持續治療2h 后仍未達到目標血壓控制范圍內，改地爾硫卓與烏拉地爾聯合治療，調節濃度或速度來維持目標血壓，聯合泵注起始劑量為5 mg/L，當血壓仍高于目標血壓20%時，快速推注3～5 ml，每隔10 min 增加泵注速度2～3 mg/h，當血壓與目標血壓相比下降20%，調整泵注速度較原有泵注速度下降2～3 mg/h，調節間隔時間為10 min。當血壓與目標血壓相比高于30%，需立即推注5～10 ml后以2～3 mg/h泵注速度每隔5 min 增加1 次。當血壓低于目標血壓30%時，泵注速度以2～3 mg/h 遞減，間隔時間為5 min。當血壓與目標血壓相比升高幅度達到40%以上，快速推注10～15 ml 后增加泵注速度3～5 mg/h，間隔時間為5 min，當血壓低于目標血壓40%以上時，以3～5 mg/h 速度遞減，間隔時間為5 min。③血壓維持與監測。降壓藥應用期間血壓監測頻次分別設定為5、10、30 min。術后至蘇醒期血壓穩定或偏離目標血壓幅度僅10%以內者，且持續時間達到6 h，監測間隔時間為30 min；當術后3 h，降壓藥物輸注速度在30 min 內，血壓波動偏離目標值30%時，血壓與目標血壓相比偏離10%～20%時，連續監測2 h 血壓穩定者，監測間隔時間為10 min；血壓波動偏離目標值40%以上，降壓藥物前后或快速推注降壓藥物30 min 內，需要調整降壓藥輸注監測間隔為5 min。④麻醉蘇醒期。處于麻醉蘇醒期利用Richer 鎮靜躁動評分（Richmond agitation and sedation scale，RASS）確定躁動風險，當RASS 評分維持在3～4 分時，以5 min為間隔監測血壓，如血壓下降，下調烏拉地爾泵注速度，至血壓穩定；每隔2 h 評估1 次，當RASS 評分達到5～7 分時，及時通知醫生。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓變化情況 收集術前1 h（入手術室前1 h時）、術后即刻（手術完成時）、術后蘇醒即刻（術后首次Steward 蘇醒評分達到4 分時）、蘇醒后1 h 收縮壓與舒張壓變化情況。

1.3.2 術后護理效果 采集非計劃拔管、血壓異常波動、躁動、繼發腦動脈瘤破裂及腦梗死例數來確定術后護理效果。收集術后住院時間、術后7 d 內晨起血壓均值。其中血壓異常波動以收縮壓＞150 mmHg或＜90 mmHg 為標準[8]；躁動以RASS 評分＞4 分為界定標準。

1.3.3 預后恢復情況 于術前、術后7 d 用格拉斯哥結局量表（Glasgow outcome scale，GOS）[9]評估神經功能缺損程度，分為Ⅰ～Ⅴ級，級別越高神經功能缺損程度越低。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計學分析。符合正態分布計量資料采用均數±標準差（）表示，計量資料比較采用t 檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內成對樣本應用Wilcoxon秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻血壓比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術前1 h、術后即刻、蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；觀察組蘇醒即刻、蘇醒后1 h 的收縮壓、舒張壓均低于對照組同期（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時刻血壓比較（mmHg，）

表1 兩組不同時刻血壓比較（mmHg，）

注 與本組術前1 h 比較，aP ＜0.05；與本組術后即刻時比較，bP ＜0.05；與本組蘇醒即刻比較，cP ＜0.05；與對照組同期比較，dP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組并發癥、住院時間比較

觀察組非計劃拔管、血壓異常波動、腦動脈瘤破裂及腦梗死發生率低于對照組，觀察組住院時間短于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥、住院時間比較

2.3 兩組術前、術后7 d GOS 評分比較

術后7 d，兩組GOS 評分均優于術前，且觀察組優于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組術前、術后7 d GOS 評分比較（例）

3 討論

腦動脈瘤血壓波動會增加動脈瘤再破裂風險[10]。血壓波動出現到下達醫囑執行至少3 min，控制血壓及時性難以保證。高血壓、蛛網膜下腔出血等是腦動脈瘤介入預后的不良因素[11-12]。常規護理導致腦灌注量不足，術后出血增加[13-14]。血壓控制是避免血壓過的高重要方式[15-16]。誘導升壓不會增加腦血流量[17]，適度提升平均動脈壓能降低組織灌注量異常問題[18]。

目標血壓管理能下調血壓壓水平，住院時間短，降低非計劃拔管、血壓異常波動、腦動脈瘤破裂及腦梗死發生風險[19]。考慮與目標血壓控制更為精準，方案設定與牟科杰等[20]具有相似性。術后體位調整（床頭抬高15°～30°[21]，床頭高度尺[22]），有效避免術后體位不當問題。目標血壓管理術后神經功能缺損程度更低。這一結果與周甜甜等[23]研究結果相似。通過血壓監測頻次設定、床旁交班[24]、藥物靶控輸注、藥物劑量調節[25]等規范化，使護理人員成為患者血壓調劑主導人員。

綜上，目標血壓管理是腦動脈瘤介入術后血壓下調，縮短住院時間，降低多種并發癥發生率，改善神經功能的有效方式。