失效模式與效應(yīng)分析在急診急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

張 燕 楊 蕓 徐芳芳

江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院急診科，江蘇無(wú)錫 214000

相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，急診科急危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，45%以上出現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件，且轉(zhuǎn)運(yùn)患者病死率增加3.2%[1-3]。因此為提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全，實(shí)施有效的安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理模式尤為重要。常規(guī)急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式管理中忽視對(duì)患者危重分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，且責(zé)任不明確，轉(zhuǎn)運(yùn)流程不規(guī)范，并缺乏突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力，增加院內(nèi)轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)。失效模式與效應(yīng)分析是一種前瞻性的系統(tǒng)評(píng)估方式，是一種有效的質(zhì)量管理模式，該管理模式主張一次將事情做好，杜絕或減少缺陷的發(fā)生[4-5]。為此，本研究就失效模式與效應(yīng)分析在急診急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)取樣法選取2017 年12 月至2020 年12 月江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院急診治療的102 例急危重癥患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組51 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；患者及家屬知情同意本研究，患者無(wú)法表達(dá)由家屬代表知情同意；符合急診醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的急診預(yù)檢分診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（TTAS）（2011 版）中Ⅰ～Ⅳ級(jí)急診病情嚴(yán)重程度分級(jí)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)院患者；發(fā)病至就診時(shí)間＞24 h；自動(dòng)放棄治療；突發(fā)公共事件的患者群體。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（cjh45-110-04）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組對(duì)急診急危重癥患者采取傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)管理，首先聯(lián)系科室相關(guān)負(fù)責(zé)人，并用平板車(chē)對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[7]。在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并做好氧氣支持[8]。觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析模式，步驟如下。

1.2.1 成立危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)小組

小組成員由急診醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控人員組成，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后熟知失效模式與效應(yīng)分析管理流程和準(zhǔn)則，明確轉(zhuǎn)運(yùn)目標(biāo)，且在實(shí)施后減少轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生率，降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[9]。

1.2.2 計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值（risk priority number，RPN）

根據(jù)失效模式與效應(yīng)分析評(píng)分法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值進(jìn)行計(jì)算。根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，按照1～10 分評(píng)分法評(píng)價(jià)。RPN=輕重程度（S）×發(fā)生頻度（O）×失效檢測(cè)難度（D）。

1.2.3 分析轉(zhuǎn)運(yùn)安全的影響因素

將危急重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)步驟按照流程圖逐一展開(kāi)，將轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃分為轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中、轉(zhuǎn)運(yùn)后3 個(gè)流程。組內(nèi)成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法將流程進(jìn)行確認(rèn)分析，尋找潛在的失效模式、原因及失效影響，根據(jù)情況分析轉(zhuǎn)運(yùn)安全的影響因素。

（1）危急重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)前失效模式：①對(duì)患者病情評(píng)估不準(zhǔn)確，物品準(zhǔn)備欠缺；②急診科醫(yī)生對(duì)患者可能發(fā)生的意外風(fēng)險(xiǎn)及患者對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)承受能力未進(jìn)行充分的評(píng)估；③未掌握好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)；④異常化驗(yàn)結(jié)果未得到重視；⑤護(hù)士輸液管理不到位，且管路管理不到位；⑥轉(zhuǎn)運(yùn)儀器蓄電不足，導(dǎo)致氧氣供給中斷；⑦轉(zhuǎn)運(yùn)前未與相關(guān)科室取得聯(lián)系，導(dǎo)致接受科室未做好準(zhǔn)備，延長(zhǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。（2）危急重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)中失效模式：①醫(yī)護(hù)人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化；②醫(yī)生未能與家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；③搬運(yùn)時(shí)，因動(dòng)作不協(xié)調(diào)或配合不到位，導(dǎo)致導(dǎo)管脫管或發(fā)生損傷。（3）危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)后失效模式：①患者到達(dá)接受科室后，護(hù)理記錄不規(guī)范；②交接與責(zé)任不明確。所得RPN 值由高到低排序，前8 的失效模式有效改進(jìn)，并制訂相應(yīng)護(hù)理措施[10]。轉(zhuǎn)運(yùn)前的①、②、⑤、⑥，轉(zhuǎn)運(yùn)中的①、③，轉(zhuǎn)運(yùn)后的①、②，共計(jì)8 項(xiàng)。

1.2.4 完善院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)策略

1.2.4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)處理標(biāo)準(zhǔn)劃分。①1 級(jí)：嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者、呼吸停止、出現(xiàn)明顯胸凹、呼吸窘迫、生命體征不平穩(wěn)、不可控出血、抽搐或昏迷、急性中毒、體溫≤32℃或≥41℃、收縮壓≥120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≤80 mmHg 患者采用電梯轉(zhuǎn)運(yùn)，由醫(yī)生、護(hù)士以及護(hù)工共同完成轉(zhuǎn)運(yùn)。②2 級(jí)：突發(fā)神經(jīng)學(xué)癥狀、急性腹痛、昏厥或意識(shí)逐漸清晰、體溫在39～40℃或32～35℃患者需借助電梯由護(hù)士和護(hù)工完成轉(zhuǎn)運(yùn)；③3 級(jí)：生命體征平穩(wěn)、但咯血、存在局部疼痛、符合急診需求患者無(wú)需借助電梯，由護(hù)士和護(hù)工完成轉(zhuǎn)運(yùn)；④4 級(jí)：根據(jù)實(shí)際情況由護(hù)士完成轉(zhuǎn)運(yùn)[11]。（2）保證轉(zhuǎn)運(yùn)儀器處于備用狀態(tài)。急救儀器包括便攜式氧氣筒、心電監(jiān)護(hù)儀、小型呼吸機(jī)以及急救藥物，指定專(zhuān)職責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備功能，包括設(shè)備功能檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)箱編號(hào)固定使用箱內(nèi)物品實(shí)施清單式管理，及時(shí)補(bǔ)充轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)急救物品。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)前通知接受科室。在決定轉(zhuǎn)運(yùn)科室后，在轉(zhuǎn)運(yùn)前15 min 內(nèi)通知相關(guān)科室，交代準(zhǔn)備的設(shè)備，包括呼吸機(jī)、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀等。

1.2.4.2 轉(zhuǎn)運(yùn)中①在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，同時(shí)與患者家屬實(shí)施溝通，了解患者相關(guān)情況，并根據(jù)醫(yī)囑確定轉(zhuǎn)運(yùn)路線。②轉(zhuǎn)運(yùn)途中中心靜脈導(dǎo)管需高于轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)車(chē)面，檢查并妥善保管各管路，保持管路通暢。③注意做好約束和保溫管理，避免肩頸部暴露，根據(jù)季節(jié)變化做好保溫護(hù)理。④對(duì)接轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)時(shí)，護(hù)士協(xié)助對(duì)接，確認(rèn)銜接牢固，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)途中保持轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)速度緩慢、平穩(wěn)。

1.2.4.3 病房交接 根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)步驟完成填寫(xiě)附屬評(píng)價(jià)表，與接受科室護(hù)士做好交接。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 RPN 值比較

主要包括患者無(wú)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無(wú)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)6 項(xiàng)。分?jǐn)?shù)越高，風(fēng)險(xiǎn)越大[11]。

1.3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率

觀察并記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中窒息、心律失常、管道脫落、設(shè)備故障、用品不齊全總發(fā)生率。

1.3.3 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效果

記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、接收科室及患者滿意度。接收科室與患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估，包括轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)交接以及病情監(jiān)測(cè)4 個(gè)維度。總分100 分，＞90 分非常滿意，81～90 分很滿意，70～80 分為滿意，＜70 分為不滿意[13]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程RPN 值比較

觀察組無(wú)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無(wú)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)值低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程RPN 值比較（分，）

表2 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程RPN 值比較（分，）

注RPN：風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)值

2.2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率比較

觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程意義總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)意外發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效果比較

觀察組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間低于對(duì)照組，接收科室及患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效果比較（）

表4 兩組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)效果比較（）

3 討論

3.1 失效模式與效應(yīng)分析可提高患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全性

急危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)屬于持續(xù)監(jiān)護(hù)治療過(guò)程，雖然轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短暫，但是過(guò)程較為復(fù)雜[14-16]。轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量不僅影響患者后續(xù)治療質(zhì)量，且關(guān)系著患者的生命安全。失效模式與效應(yīng)分析是一種基于團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)性、前瞻性的分析管理模式，可為改善故障提供針對(duì)性建議及干預(yù)措施，屬于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程[17-19]。在失效模式與效應(yīng)分析管理中，通過(guò)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)促使患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員以及儀器設(shè)備更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化[20-21]。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，選擇最佳轉(zhuǎn)運(yùn)路線可縮短轉(zhuǎn)院時(shí)間，同時(shí)經(jīng)過(guò)可立即實(shí)施搶救的科室，有效避免轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生，降低風(fēng)險(xiǎn)值。儀器和急救藥品由專(zhuān)人保管，避免攜帶物品不足。本研究結(jié)顯示，實(shí)施干預(yù)后，觀察組無(wú)評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無(wú)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)值低于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中窒息、心律失常、管道脫落、設(shè)備故障、用品不齊全總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。這與葛津津等[22]研究結(jié)果一致。由此說(shuō)明，失效模式與效應(yīng)分析可降低院內(nèi)轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)值，降低轉(zhuǎn)院意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 失效模式與效應(yīng)分析可提高轉(zhuǎn)運(yùn)接收科室與患者滿意度

失效模式與效應(yīng)分析管理中，充分體現(xiàn)以人為本理念，從患者、接收科室等多角度出發(fā)，以不斷提高科室和患者滿意度，改善管理流程，確保方案的可行性[23-24]。并尋找轉(zhuǎn)院過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)以及應(yīng)急能力，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，做好病情監(jiān)測(cè)、觀察，及時(shí)發(fā)展患者的病情變化。同時(shí)加強(qiáng)患者家屬和接收科室之間的溝通和協(xié)調(diào)能力，保證院內(nèi)轉(zhuǎn)院的順利進(jìn)行，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)接收科室以及患者滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間低于對(duì)照組，接收科室及患者滿意度高于對(duì)照組（P ＜0.05）。這與Torres 等[25]研究一致。由此說(shuō)明，失效模式與效應(yīng)分析可縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高可轉(zhuǎn)運(yùn)接收科室與患者滿意度。

4 小結(jié)

對(duì)急診急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程管理中實(shí)施失效模式與效應(yīng)分析后，有效降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)值，降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率，縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高患者及接收科室滿意度，值得借鑒。