中國老年人群功能受限對移動障礙發生的影響研究

林威霞，宋新明

(北京大學 人口研究所，北京 100871)

1 引言

2020年，黨的十九屆五中全會將積極應對人口老齡化上升為與科教興國、鄉村振興、健康中國等并列的國家戰略。健康是積極老齡化的三大支柱之一，健康老齡化是積極應對人口老齡化戰略的重要支撐。2015年，世界衛生組織首次發布了《關于老齡化與健康全球報告》，提出了“健康老齡化”的新概念模式(WHO,2015)。這一新模式將“健康老齡化”定義為發展和維護老年健康生活所需的功能發揮過程，突出了預防失能、維護老年人健康功能和自主生活能力的重要性。

隨著人口老齡化程度的加深，我國老年人失能問題正變得越來越突出。在長期照護領域，失能(Disability)通常指工具性日常生活活動能力(Instrumental activities of daily living,IADL)和日常生活自理能力(Activities of daily living,ADL)的喪失，但從預防和干預窗口前移的角度來看，還應該對移動障礙(Mobility Disability)給予足夠的關注(Chen et al.，2010)。

身體移動能力是指個體能夠獨立在其環境中從一個地方移動到另一個地方的能力(Rosso et al.,2013；賈文文等,2016)。移動障礙在老年人群中較為普遍，通常被認為是功能下降的“第一信號”(Brown & Flood,2013)。身體移動能力、IADL與ADL之間存在層次和遞進關系，對于大多數老年人，功能下降首先影響的是身體移動能力，然后是IADL，最后再影響到ADL(Barberger-Gateau et al.,2000；伍小蘭等,2018)。

身體移動是一個人獨立生活和社會參與的必要前提，移動能力受限對老年人的生理、心理和社會等多個方面均會產生不良影響。研究表明，移動能力受限與跌倒(Tiedemann et al.,2008；張子華等,2019)、抑郁(Milaneschi & Penninx,2014)和死亡(Markides et al.,2001；Blain et al.,2010)密切相關，增加了IADL和ADL的喪失風險(Hardy et al.,2011)，降低了老年人的幸福感和生活質量(Davis et al.,2015;Freedman et al.,2017)。存在移動障礙老年人的醫療保健費用支出更高，住院次數更多，給老年人自身以及家庭和社會帶來巨大的負擔(Hardy et al.,2011)。

識別身體移動障礙的危險因素，加深功能受限與移動障礙之間關系的認識，對于預防老年人移動障礙的發生，延緩失能進展，提高老年人的生活質量，促進健康老齡化具有重要意義。功能受限(Functional limitation)是指基本身體和心理功能的限制，這些功能是完成日?；顒铀璧膬仍谀芰?Verbrugge & Jette,1994;Lane et al.,2020)?；旧眢w功能是指機體的感覺-運動功能，諸如上肢功能、下肢功能、聽力功能、視力功能，基本的心理功能，可包括認知和情感功能。本研究采用隊列研究方法，利用中國老年健康影響因素跟蹤調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)數據，探索上肢功能、下肢功能和認知功能狀況對老年人移動障礙發生的影響，為提高老年人獨立生活和社會參與能力，促進健康老齡化提供參考。

2 文獻綜述

2.1 移動能力的概念和測量

移動能力被定義為在社區環境中移動自己的能力，是維持老年人獨立生活和社會功能的核心能力之一。2006年我國第二次殘疾人抽樣調查，采用世界衛生組織《殘疾評定量表》對殘疾人的活動和參與功能狀況進行了評定，評定內容包括五個維度，其中就包括了身體移動(程凱,鄭曉瑛等,2008)。

移動能力有多種測量工具和方法，可分為客觀測試和自我報告兩類?？陀^測試是在標準化環境中直接觀察老年人的表現，例如采用起立-行走計時測試(Timed up to go test,TUGT)評定老年人功能性步行能力，采用計時行走測試(Timed walk test,TWT)測量步行速度(劉琴,馮琳云,2020)。TUGT和TWT屬于短距離(如10米)步行能力測試，有研究還采用了較長距離(如400米)步行能力測試，例如美國“老年人獨立和生活方式干預研究”(The lifestyle interventions and independence for elders，LIFE)將在沒有休息和幫助的情況下不能在15分鐘內走完400米界定為重度移動障礙(Handing et al.,2019)。另外一類是通過自報方式來測量移動能力，例如通過詢問被訪老人“能否獨立步行400米”，“爬1層樓梯有沒有困難”，或采用量表評估老年人的移動能力。通過詢問獨立步行一段距離或獨立爬樓梯的困難程度和采用移動能力評估量表是兩種較為常用的方法(Nicolson et al.,2021)。

2.2 移動障礙的影響因素

影響移動障礙發生的因素包括個體因素和環境因素，移動障礙與社會人口學因素、生活方式和行為因素、疾病因素、下肢功能、認知功能等密切相關(Britto et al.,2018；Nicolson et al.,2021；賈文文等,2016；劉琴,馮琳云,2020)。

社會人口學因素是移動障礙發生的重要風險因素。Nicolson等對老年人自報移動障礙的風險因素進行了綜述，發現年齡、性別、年收入、金融資產、獨居、喪偶情況與移動障礙相關，尤其前四個具有中高質量的證據，對移動障礙有重要的影響(Nicolson et al.,2021)。與年齡相關的移動能力變化可能源于生理變化，如肌肉力量下降和骨量減少(Byrne et al.,2016)。然而，與年齡相關的移動能力變化也可能與缺乏身體活動有關，或因缺乏身體活動而加速，從而導致一種惡性循環(Brach et al.,2003)。利用多個國家和地區的數據，Zunzunegui等的研究表明移動障礙的發生率存在明顯的性別差異，調整了年齡、慢性疾病和抑郁癥狀等因素后，依然可以觀察到女性的移動障礙率高于男性(Zunzunegui et al.,2015)。職業導致的社會地位不平等也會對移動障礙的發生產生影響，與較高的社會階層相比，較低的社會階層更有可能會出現移動障礙(Nilsson et al.,2011)。移動障礙的發生存在社會梯度，金融資產、社會參與和社會網絡的多樣性都會對移動障礙的發生產生影響(Nilsson et al.,2010)。

一些疾病會導致老年人移動能力受損。腦卒中、心臟疾病、眼部疾病、感覺障礙、抑郁等疾病以及同時患有疾病數量的增加均會增加移動障礙的發生風險(Nicolson et al.,2021)。有數據顯示超過80%的腦卒中患者步行功能受損，慢性阻塞性肺病患者由于心肺耐力下降以及骨骼肌肉功能減退等原因，移動能力下降，并且呼吸困難越嚴重，移動能力越差(劉琴,馮琳云,2020)。

功能受限對移動障礙的發生有重要的影響。已有的研究結果表明，下肢功能對移動障礙具有很好的預測能力(Guralnik et al.,1995；Gill et al.,2012)。下肢能力的增強被發現會增加老年人的生活空間，減少移動障礙的發生。下肢力量越大，下肢活動能力越強，老年人行走的信心越強，移動障礙的發生越低(Dunlap et al.,2021)。步速是對老年人下肢活動能力一個有力的測量指標，Tashiro等的研究發現，步速與老年人移動障礙緊密相關，步速對移動障礙有顯著影響(Tashiro et al.,2019)。認知功能也會影響移動障礙，對于基期不存在認知功能障礙和移動障礙的老年人，超過三分之二的出現認知功能障礙的老年人，隨后會發展為移動障礙(Yu et al.,2019)。Handing等(2019)對居住在社區中的老年人進行隨訪調查，發現基線認知功能以及基線與隨訪之間認知功能的變化，尤其是加工速度是重度移動障礙發生的重要預測因素，加工速度的提高與嚴重移動障礙風險的降低顯著相關(Handing et al.,2019)。

老年人移動能力與能否獨立生活密切相關，是決定順利實現健康老齡化的重要因素，但國內針對老年人移動能力的研究還相對較少(賈文文等,2016)，包括對移動障礙影響因素研究。失能過程模型認為，功能受限在失能過程中起著關鍵作用，已有研究表明一些基本身體和心理能力受限對移動障礙的發生具有顯著影響，關注功能受限對于移動障礙的影響顯得尤為重要。本研究基于CLHLS 2011年和2014年兩輪調查數據，研究對象為2011年基線調查時尚未出現移動障礙的老年人，著重分析基線上肢功能、下肢功能和認知功能狀況對移動障礙發生的影響。

3 數據與方法

3.1 數據來源

本研究所用數據來源于中國老年健康影響因素跟蹤調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)，是目前為止我國規模最大的老年人追蹤調查。自1998年開始，該項目已進行了8輪調查，分別于1998年、2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年和2018年進行，近期又進行了第9輪調查，并更名為中國老年健康與家庭幸福調查(CLHLS-HF)。調查采取多階段不等比例目標隨機抽樣，樣本分布在全國23個省、市、自治區，調查地區約覆蓋全國人口的85%左右(Li et al.,2020)。

本研究基于CLHLS 2011年和2014年兩輪調查數據，構建了2011-2014年追蹤樣本，以2011年調查為基線，2014年進行隨訪。研究對象納入標準為：①基線調查時年齡≥65歲；②基線調查時尚未出現本研究所界定的移動障礙；③參與了基線調查三年后的隨訪調查。2011年有9765位老年人完成了調查，到2014年隨訪時，有6066位老年人接受了調查，820位老年人失訪，2879位老年人死亡。在2014年接受隨訪的老年人中，剔除2011年調查時已發生移動障礙1161人，年齡小于65歲的56人以及存在變量缺失值125人，最終納入分析的樣本為4724名老年人。

3.2 研究方法

3.2.1 基線調查

基線調查內容包括：

(1)社會人口學特征：包括被訪老年人的年齡(分為65-74歲、75-84歲、85-94歲、95歲及以上四個年齡組)、性別(男/女)、婚姻狀況(有配偶/無配偶)、居住地(城鎮/農村)、受教育年限(分為0年、1-6年和7年及以上三組)和居住安排(獨居/非獨居)。

(2)功能受限：本研究納入三類功能受限，包括上肢功能受限、下肢功能受限和認知功能障礙。

上肢功能由醫生采用三個客觀測試項目進行評估，包括：手觸頸根、手觸后腰和手臂上舉。對于每一個測試項目，測試結果包括四種情況：雙手都能、只能用右手、只能用左手、雙手都不能。將回答“雙手都能”界定為該測試功能正常，其他三種情況界定為該測試功能受限。上肢功能受限狀況用三個測試項目中受限的項目數表示，分別為無受限、1項受限、2項受限和3項受限。

下肢功能由醫生采用三個客觀測試項目進行評估，包括：能否從椅子上站起來、能否撿起地上的書、自轉一圈共走了多少步。對于“能否從椅子站起來”，將測試結果“能，不需攙扶或倚靠任何物體”界定為該測試功能正常，將測試結果“能，需攙扶或倚靠物體”和“不能”界定為該測試功能受限。對于“能否撿起地上的書”，將測試結果“能站著撿起”界定為該測試功能正常，將測試結果“只能坐著撿起”和“不能”界定為該測試功能受限。對于“自轉一圈共走了多少步”，將測試結果“自轉一圈在5步及以內”界定為該測試功能正常，將測試結果“自轉一圈在6步及以上”和“不能自轉”界定為該測試功能受限。下肢功能受限狀況用三個測試項目受限的項目數表示，分別為無受限、1項受限、2項受限和3項受限。

認知功能采用簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)測量。該量表內容包括一般能力、反應能力、注意力及計算能力、回憶以及語言、理解與自我協調能力5個方面。量表得分范圍為0-30，得分越高，老年人的認知功能越好。參考既往研究，本研究根據量表得分將老年人的認知功能分為三個等級：24-30分，認知功能正常；18-23分，認知功能輕度障礙；17分及以下，認知功能重度障礙(Duan et al.,2020)。

3.2.2 隨訪調查

本研究的結局變量為基線調查三年后隨訪時是否存在移動障礙。2014年對基線調查時未發生移動障礙的研究對象進行隨訪，詢問被訪老人“能否連續走2里路”，答案分為“能”、“有一定困難”和“不能”，將自報“不能連續走2里路”界定為移動障礙。

具體變量的設置與賦值見表1。

表1 研究變量的設置與賦值

3.2.3 統計分析方法

采用均數和構成比對研究對象的基線特征進行描述。采用移動障礙三年累計發生率對基線調查后三年內移動障礙發生情況進行描述；移動障礙發生率的計算，以隨訪調查時移動障礙的檢出人數為分子，以隨訪觀察人數為分母。基線功能受限程度不同老年人移動障礙發生率差異的檢驗采用χ2檢驗。上肢功能受限、下肢功能受限和認知功能障礙對移動障礙發生的影響分析，采用多因素Logistic回歸模型，并控制年齡、性別、城鄉、婚姻狀況、受教育年限和居住安排等社會人口學因素。以隨訪調查時是否存在移動障礙為因變量，將基線調查時社會人口學因素和三類功能受限程度納入多因素Logistic回歸模型，報告OR值(Odds ratio)以及95%的置信區間。本文所有分析均采用Stata 14軟件進行。

表2 研究對象基線特征：社會人口學因素

4 研究結果

4.1 研究對象基線特征

表2顯示研究對象高齡老人所占比重較高，基線85歲及以上老年人占31.7%，平均年齡為80.5歲。在納入分析的老年人中，男性和女性各占50%左右；有配偶和無配偶各占50%左右；城鎮老年人所占比例略低于農村，分別為47.4%和52.6%；獨居老年人占19.5%。樣本老年人受教育程度較低，約一半未接受過教育，受教育年限為“1-6年”和“7年及以上”分別占36.4%和13.9%。

表3顯示了基線樣本老年人三類功能受限狀況。老年人基線上肢功能受限比例相對較低，在三個上肢功能測試項目中，至少有1項受限的比例為6.9%，有其中1項受限、2項受限和3項均受限的比例分別為2.8%、1.3%和2.8%。老年人基線下肢功能受限比例較高，在三個下肢功能測試項目中，至少有1項受限的老年人約占50%，有其中1項受限、2項受限和3項均受限的比例分別為37.6%、7.8%和4.7%。老年人基線認知功能障礙比例為16.8%，輕度和重度認知功能障礙比例分別為10.5%和6.3%。

表3 研究對象基線特征：功能受限狀況

4.2 基線功能受限程度不同老年人移動障礙發生情況

2011-2014年4724名研究對象中共有926人發生移動障礙，移動障礙三年累計發生率為19.6%。65-74歲、75-84歲、85-94歲和95歲及以上老年人移動障礙三年累計發生率分別為5.9%、15.4%、31.8%和56.2%。

從表4可見，基線上肢功能受限程度、下肢功能受限程度和認知功能障礙程度不同老年人，移動障礙三年累計發生率的差異均具有統計學意義。老年人基線上肢功能受限程度、下肢功能受限程度和認知功能障礙程度越嚴重，移動障礙三年累計發生率越高。基線上肢功能受限項目數為“0”、“1”、“2”和“3”的老年人，移動障礙三年累計發生率分別為18.7%、26.7%、33.9%和35.1%；基線下肢功能受限項目數為“0”、“1”、“2”和“3”的老年人，移動障礙三年累計發生率分別為12.2%、20.2%、41.9%和56.8%?；€認知功能正常、輕度障礙和重度障礙的老年人，移動障礙三年累計發生率分別為16.1%、30.3%和48.5%。

表4 基線功能受限程度不同老年人移動障礙三年累計發生率

4.3 老年人功能受限對移動障礙發生的影響

以隨訪時是否存在移動障礙為因變量的多因素Logistic回歸分析結果見表5。分析結果發現，在控制年齡、性別、城鄉、婚姻狀況、受教育年限和居住安排等社會人口學因素后，上肢功能受限、下肢功能受限和認知功能障礙程度對移動障礙發生的影響均具有統計學意義。

表5 老年人功能受限對移動障礙發生影響的Logistic回歸模型分析

表5結果表明，上肢功能受限、下肢功能受限和認知功能障礙可增加老年人移動障礙的發生風險。與基線不存在上肢功能受限的老年人相比，存在3項上肢功能受限老年人移動障礙的發生風險增加64%(OR=1.64，95%CI：1.07-2.52)。老年人基線下肢功能受限越嚴重，移動障礙的發生風險越高(趨勢檢驗，P=0.017)，對于基線有1項、2項和3項下肢功能受限的老年人，移動障礙的發生風險分別是不存在下肢功能受限老年人的1.42倍(OR=1.42，95%CI：1.18-1.70)、2.76倍(OR=2.76，95%CI：2.12-3.59)和3.54倍(OR=3.54，95%CI：2.54-4.92)。與基線認知功能正常的老年人相比，認知功能重度障礙老年人移動障礙的發生風險增加81%(OR=1.81，95%CI：1.37-2.40)。

5 結論和討論

本研究基于CLHLS 2011年和2014年兩輪調查數據，采用隊列研究方法，分析了上肢功能、下肢功能和認知功能狀況對老年人移動障礙發生的影響，研究對象為基線調查時年齡≥65歲且尚未出現移動障礙、參與了基線調查三年后隨訪調查的老年人。研究結果表明，在控制年齡、性別、居住地、婚姻狀況、受教育年限等社會人口學因素后，下肢功能受限以及較為嚴重的上肢功能受限和認知功能障礙是導致老年人移動障礙的重要危險因素，且下肢功能受限越嚴重，移動障礙的發生風險越高。

本研究結果與國外同類研究結果一致。Guralnik等對美國70歲以上老年人的一項隊列研究結果表明，下肢功能對移動障礙具有很好的預測能力(Guralnik et al.,1995)。該研究將自報“不能獨立步行1/2英里或爬樓梯”界定為移動障礙，對基線未報告有ADL受損和移動障礙老年人的下肢功能進行了評估，并在四年后進行隨訪觀察。該研究結果顯示，基線下肢功能狀況越差，移動障礙發生率越高，在調整年齡、性別和慢性疾病的影響后，基線下肢功能“中等”和“較差”老年人移動障礙的發生風險分別是下肢功能“較好”老年人的1.8倍(RR=1.8，95%CI：1.3-2.5)和4.9倍(RR=4.9，95%CI：3.1-7.8)。另一項對70歲及以上老年人12年的跟蹤研究將自報“不能獨立步行1/4英里”界定為移動障礙，識別了7個“持續6個月及以上移動障礙”的危險因素，不僅包括下肢功能受限，還包括認知功能障礙(Gill et al.,2012)。該研究結果顯示，下肢功能“中等”和“較差”老年人移動障礙的發生風險分別是下肢功能“較好”老年人的2.5倍(HR=2.50，95%CI：1.46-4.30)和4.5倍(HR=4.51，95%CI：2.62-7.79)；與認知功能正常老年人相比，認知功能障礙老年人移動障礙的發生風險增加58%(HR=1.58，95%CI：1.20-2.08)。

老年人的移動障礙并不是一個靜止的狀態，而是一個高度動態的過程，可在獨立狀態和障礙狀態之間頻繁轉換，盡早采用有效的干預措施可降低移動能力受損的發生風險，甚至可以逆轉移動能力的下降(Gill et al.,2006)。移動障礙是個體內在能力與環境要求之間差距的結果(Marko et al.,2012)。這意味著移動障礙的預防可以通過兩種途徑實現，一是提高個體的身體和心理能力，二是通過改善環境降低各項活動對個體能力的要求。針對第一種途徑，一般采用的干預措施包括運動干預、認知訓練、營養干預等，并倡導綜合干預。運動干預可包括漸進式的抗阻訓練以及平衡訓練、靈活性訓練和有氧訓練等，一項Meta分析結果表明，以社區為基礎的抗阻訓練提高了移動障礙老年人的下肢功能、步行距離和步行速度(Prevett et al.,2022)。Ng等采用運動干預、營養干預和認知訓練進行的隨機對照研究結果表明，運動組、營養組、認知組和包括三種措施聯合組的身體功能均有改善，但聯合干預效果最佳(Ng et al.,2015)。

本研究結果表明，老年人移動障礙有較高的發生率，且隨著年齡的增長發生率顯著提高，65-74歲、75-84歲、85-94歲和95歲及以上老年人移動障礙三年累計發生率分別為5.9%、15.4%、31.8%和56.2%。本研究發現上肢活動能力、下肢活動能力和認知功能障礙對于行動障礙的發生具有重要影響，這些結果提示，針對功能受限實施早期干預，提高個體的內在能力是預防老年人移動障礙的有效策略。WHO社區內在能力減退的社區干預措施指南提出，迫切需要制定一套以社區為基礎的綜合性干預規劃，以防止老年期內在能力的下降(WHO，2019)。國家《“十四五”健康老齡化規劃》已將“持續發展和維護老年人健康生活所需要的內在能力”寫進該規劃的指導思想，建議加強研究發展針對功能受限的早期干預策略，制定適合我國國情、以社區為基礎的內在能力減退綜合性干預方案。

本研究采用隊列研究，研究對象基線調查時尚未出現本研究所界定的移動障礙，研究結果對于推斷因果關聯具有一定的參考價值。但本研究還存在一定的局限性，主要是部分對象因失訪和死亡而無法對研究結局進行隨訪，可能對研究結果產生一定的影響。本文僅對我國老年人功能受限與移動障礙之間的關系進行了初步的探索，要深入理解功能受限對移動障礙發生的影響及其背后的機制，還需要開展更多的研究。