分消走泄法在小兒哮喘治療中的應用*

李勇軍 郭 崢 梁 嫄 司秀影 潘光霞 劉璐佳 王有鵬△

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

分消走泄法是溫病學中用來治療痰濕性質疾病的代表性方法［1］。葉天士在《外感溫熱篇》中云“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”。首次提出以“分消走泄”之法治療痰濕彌漫三焦之證，后世醫家多有運用發揮，以此指導臨床。現將筆者運用分消走泄法及溫膽湯合方治療小兒哮喘的體會介紹如下。

1 分消走泄法治痰濕要義

分消走泄法是中醫學特色治法之一，主要用于治療痰濕彌漫三焦的病證。分消走泄法包括兩部分內容，一為“分消”，一為“走泄”。“分消”者，因勢利導，從不同部位予痰濕以出路，“走泄”者，走而不守，宣通氣機，泄化痰濕。此法以分消為義，以走泄為法，順應人體氣機運動，調理升降出入；多種治法并存，寒熱并用、升降并舉，使痰從三焦分而解之，正是依據“和以消痰飲”而進行立法論治［2］。《黃帝內經》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，指出痰濕的生成與“肺”“脾”“腎”密切相關，而此三臟又分別居于上、中、下三焦，三焦氣機對痰濕的生成與消散起著重要作用，氣順則痰易消，氣滯則痰亦滯。同時，痰濕重濁凝滯，易于阻礙氣機，使痰濕進一步加重，膠固難解，病程遷延，治療困難。鑒于痰濕病的特點，其治法自然應從祛除痰飲，宣通上、中、下三焦氣機入手，此即葉氏提出“分消上下之勢”的治法。至于具體方藥的運用，他又明確指出“如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，短短數語，理、法、方、藥具備。

自從葉氏創立分消走泄法以來，諸多醫家將此法廣泛運用于臨床，分消走泄法不僅適用于外感所致疾病的治療，但凡內傷雜病中由痰飲水濕所引起的疾患皆可守其法而變通用之［3］。溫膽湯是分消走法的代表方劑之一，用于治療痰濕型疾病。全方重在調暢氣機，分消痰濕，方中辛溫之半夏、陳皮配苦降之枳實，辛開苦降，共奏行氣開郁，燥濕化痰降逆之功；竹茹清膽和胃，降逆化痰，茯苓甘淡利水滲濕，健脾以升清，利尿以逐邪；配伍生姜、甘草調胃益氣降逆，調和諸藥。諸藥相伍為用，相反相成；用藥不剛不柔，作用和緩，以行氣祛濕，清熱化痰為主，通過行氣機，祛痰濕，疏通三焦而分消痰飲于外，使疾病向愈，本方臨床運用廣泛且療效顯著。總之，治療一切痰飲水濕，義不離分消，法不離走泄，方不離溫膽。

2 小兒哮喘的臨床特征及病因病機

支氣管哮喘為兒童時期臨床常見、多發的呼吸系統疾病，同時也是難治性疾病之一，以喘息、呼氣相延長及張口抬肩、不能平臥為主要臨床特點［4］。本病具有反復發作和季節相關的特點，秋冬季節多發［5］。研究表明，我國兒童哮喘發病率在明顯上升［6］，并有起病年齡逐漸變小的趨勢［7］。本病如果得到及時有效治療，常預后良好，較少出現并發癥［8］。若治療不當，喘息反復發作或者暴喘不止，喘喝欲脫，則會耗氣傷陰，甚至陰損及陽，出現陰竭陽脫之危重變證，對兒童生長發育甚至生命安全產生巨大影響［9］。

小兒哮喘屬中醫“哮病”范疇，按喘息癥狀的有無多分為發作期與緩解期，但病機均不離乎于痰濁。發作期為外感風、寒、燥、濕、火等邪氣，觸動伏痰，閉阻肺氣，痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣交結，壅塞氣道，肺氣不利，宣降失常，而致痰鳴如吼，氣息喘促，甚至張口抬肩，發為哮喘［10］。緩解期以伏痰、瘀血之宿根、臟腑虧虛之病根為主［11］。小兒臟腑嬌嫩，肺脾常不足，腎常虛，肺氣虛弱，則治節無權，水津不布，凝液為痰；脾氣虛弱，則胃津不行，運化失司，聚濕為痰，上貯于肺；腎氣虛衰，則水液不蒸，上泛為痰。伏痰之本水也，源于腎；伏痰之動濕也，主于脾；伏痰之末飲也，貯于肺。正如葉天士所言“夫喘證之本，無不由于虛……肺虛氣不布津，脾虛氣不運濕，腎虛氣不化飲，以致痰濁內生，又損肺氣，因果相應，則成喘證之本”。《證治匯補》中言“因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病”。故臨床可將其分為發作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛［12］。

本病的發生與兒童痰濕體質密切相關。當今小兒飲食多喜肥甘厚膩，嗜臥懶動，加之小兒脾胃素虛，飲食不知自節，脾胃無力運化水濕，則痰濕內生，容易形成痰濕體質［13］。現代醫家結合當代兒童生長條件及環境特點，繼承發揚了小兒哮喘病機理論。王烈教授［14］根據“哮有夙根”理論創新性提出了“哮喘苗期”理論，認為哮喘苗期為哮喘發病前期的一種痰蘊的體質狀態，以肺、脾、腎三臟之虛為主要表現，治療以調質祛痰為主。王霞芳教授［15］認為伏痰貫穿哮喘始終，外邪與肝郁均可觸發伏痰，而表現為喉中哮鳴，痰聲轆轆，發為哮喘。綜上，其病因病機總不離痰濁之邪阻礙氣機，同時小兒痰濕體質也是本病的重要影響因素。

3 分消走泄法在小兒哮喘中的具體應用

痰濁病機貫穿于小兒哮喘疾病始終，痰濕體質是其重要的影響因素。分消走泄法是治療小兒哮喘的有效方法，臨床常將其代表方劑溫膽湯與經典方劑組合并加減化裁，用于治療發作期之邪盛、痰壅、氣郁及緩解期之痰伏臟虛。本病治療以“急則治其標，緩則治其本”為綱領，以祛邪理氣、消痰補虛為基本法則，以溫膽湯為基礎方分消痰濕邪氣，改善痰濕體質［16］，祛除發病之宿根，并根據不同病機側重分別治以解表散邪、宣暢三焦，消食導滯、運脾除痰，疏肝理氣、調暢氣機，搜痰補虛、調理體質，配伍相應方劑，達到標本兼治之功。

3.1 發作期

3.1.1 邪盛 《證治要訣·哮喘證治》言“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根，如遇寒暄則發”，明確指出哮喘的病因病機主要是外感風寒、風熱、風燥之邪氣，內犯肺金，觸動伏痰，痰氣交阻氣道，而致呼氣不利，發為哮喘。此外，外邪郁阻肺氣，肺津不布，津停水留，而成有形之痰。臨床常見感冒、咳嗽后出現呼吸急促，喉中痰鳴有聲，胸悶憋氣，或喘息引胸脅作痛，或伴見發熱惡寒之表證，舌淡，脈浮，指紋浮而重滯。治療宜解表散邪、宣暢三焦。然而，解表散邪也應明晰邪氣的屬性，外邪犯肺的辨別主要在于痰，《黃帝內經》言“諸轉反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”，《素問·玄機原病式》云“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，明確了通過“辨痰”以“察邪”的辨證方法，故通過“辨痰”可以查風寒、風熱、風燥之區別，而分別予以青龍溫膽湯、瀉白溫膽湯、桑杏溫膽湯加減應用。1）風寒：若感風寒而發者，喉中哮鳴如水雞聲，喘憋氣逆，痰白清稀如泡沫，形寒怕冷，遇寒易發，苔白滑，脈緊，以小青龍湯合溫膽湯加減應用。小青龍湯出自《傷寒論》，用于治療外寒內飲的喘咳證，療效顯著，目前已被臨床廣泛使用。方中麻黃、桂枝發汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化；干姜、細辛溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪；五味子斂肺止咳、芍藥和養營血，以培肺虛，防辛溫耗氣；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草益氣和中，調和辛散酸收之品，使風寒得解，痰飲得化，肺氣得宣。配合溫膽湯可增強其溫化寒痰水飲之力，效如桴鼓。2）風熱：若感風熱而發者，喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，痰黏濁稠厚色黃，口渴口苦，汗出，面赤，苔黃，脈數，以瀉白散合溫膽湯加減應用。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，用于治療邪熱迫肺，肺火上逆的咳喘證。方中桑白皮清肺熱實火，瀉肺逆喘咳，通肺竅郁遏；地骨皮表里通行，即可清在外之邪火，又可退在里之郁火，使清肺火得以徹底；炙甘草甘溫，養胃和中以培土生金，扶正祛邪，且可制約桑白皮之涼遏，同時其性甘緩，可使清熱之力留于上，緩行于下；在此基礎上加用炙百部潤肺止咳，桔梗祛痰利氣，側柏葉清熱化痰止咳，使本方瀉中帶潤、清中帶降、涼中有止、運中有消，清利而不傷元氣、治標而不忘求本，共奏瀉肺清熱，止咳平喘之功。3）風燥：若感風燥而發者，喉中哮鳴如犬吠，干咳少痰，痰如梅核，不易咯出，聲音嘶啞，咽喉干癢，口干鼻干，苔干失潤，脈澀，以桑杏湯合溫膽湯加減應用。桑杏湯出自吳鞠通的《溫病條辨》，用于治療溫燥之邪耗傷肺津之喘咳，效果明確。方中桑葉清宣燥熱，以揚外邪；杏仁潤燥止咳，肅降肺氣；豆豉辛涼透表，助桑葉清宣透熱；象貝母、沙參潤燥化痰；梔子皮清輕上行，清上焦肺熱，諸藥合用外以清宣燥熱，內以涼潤肺金，共奏辛涼甘潤之功。何廉臣評說“此辛涼宣上，甘涼潤燥之方也。凡秋燥初起，必在肺衛，癥必喉燥而咳，右脈數大。故以桑杏湯清氣分之燥也”。因燥熱最易傷津，故需去溫膽湯中之半夏，以防其辛溫助熱傷陰之弊。4）外寒內熱：小兒為純陽之體，感受寒邪之后易從陽入里化熱，或感火熱之邪后，復被寒邪所傷，寒束衛表，熱壅肺系，形成外寒內熱之證。癥見喉中痰鳴，質稠色黃，形寒肢冷，惡寒無汗，鼻塞，噴嚏，流清涕，大便干結，小便短赤，舌尖紅，苔薄白或黃，脈滑數或浮緊，指紋浮紅或沉紫，以大青龍湯合溫膽湯加減應用。大青龍湯出自《傷寒論》，用于治療傷寒表實，兼內熱煩躁的外寒內熱證，方中重用麻黃配伍桂枝、生姜辛溫峻汗，以開腠理而散風寒及郁熱；杏仁宣肺利氣；石膏辛寒清內熱而除煩躁，與麻黃為伍，可透發郁熱，并能發越水飲；炙甘草、大棗調理中焦，以資汗源，并兼制石膏寒涼傷中，諸藥合用，共奏解表清里之功。正如喻嘉言《尚論篇》云“解肌兼發汗，而取義于青龍者，龍升而云興，云興而雨降，郁熱頓除，煩躁乃解，匪龍之為靈，何以得此乎”，溫膽湯與本方合用，其中辛溫之半夏、陳皮，一方面可以助本方宣解寒邪，另一方面可燥化痰濁，使邪無所滯。

3.1.2 痰壅 小兒生理上肺脾腎三臟不足，水液代謝功能稚弱，加之外邪所犯，則易水留為痰，朱丹溪指出“哮喘專主乎于痰”，若痰氣搏結，阻塞氣道則致痰壅之哮。癥見喉中痰鳴轆轆，痰白而稀，量多，形體肥胖，頭身困重，納呆食少，大便黏膩不爽，舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉遲，以三子養親湯合溫膽湯加減應用。痰濕之邪膠著肺絡，病勢纏綿難愈，治當宣通三焦氣機，分消痰濕方可奏效，故以溫膽湯為主方使痰去氣順。三子養親湯為《壽世保元》中治療咳喘的經方，方中白芥子溫肺化痰，利氣散結；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導滯，下氣祛痰，全方共奏溫肺化痰，降氣消食之功。配合溫膽湯使用，可增加竹茹用量，以增強其化痰理氣之力。

3.1.3 氣郁 《三因極一病證方論》言“氣郁生涎（痰），變生諸證”，即機體肝氣郁滯不通，津液代謝異常滋生為痰，易導致疾病的發生。肝主升，肺主降，相互協調配合，共同調暢全身氣機，古人稱為“龍虎回環”。若肝郁不得疏泄，而升發太過，則會導致肺氣失于肅降而氣逆于上，發為咳喘。癥見喘息發作或加重，每與情緒不舒相關，嗆咳少痰，胸滿脅脹，心悸少寐，心煩易怒，舌苔薄白，脈弦，以柴胡加龍骨牡蠣湯合溫膽湯加減應用以疏肝理氣，調暢氣機。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，用以治療邪犯少陽，肝氣郁滯之證，方中以疏肝解郁，和解少陽之小柴胡湯為基礎方，去甘壅滯氣之甘草，而加平肝氣上沖的桂枝，利水的茯苓，通便的大黃，鎮靜逐痰、以止驚悸的龍骨、牡蠣、鉛丹，共奏和解少陽，通陽化濕，重鎮安神之功。溫膽湯能夠疏泄三焦氣機，調節肝降肺升之平衡，與本方合用，可增強其調暢氣機作用。

3.2 緩解期——痰伏臟虛

《病因脈治·哮病》曰“哮病之因，痰飲留伏，結成窠穴，潛伏于內”。指出無形之痰潛伏于經絡、臟腑之中，伏而不發，遇邪引動，則上干于肺，成為哮病反復發作的宿根。《景岳全書》記載“五臟之病，俱能生痰，無不由乎虛生”。指出伏痰的生成根于臟虛，肺脾腎三臟共司人體水液代謝，臟氣虛損、代謝失司是形成伏痰的主要原因。伏痰與臟虛為哮喘緩解期主要病機，癥見喘息已平息，氣短自汗，神疲懶言，形瘦納差，面色少華，大便不調，脈弱，以資生健脾湯合溫膽湯加減應用。資生健脾丸出自《蘭臺軌范》，用以治療臟腑虛弱，痰濕彌漫的病證。方中黨參、茯苓、白術健脾補氣為君藥，脾胃健則痰濁消；臣以山藥、蓮子肉、芡實、薏苡仁、扁豆即可補虛，又能滲濕除痰；麥芽、山楂、神曲消化積食，杜生痰之源；白豆蔻、砂仁、陳皮、藿香芳香化痰行氣，氣化痰自化；桔梗載藥上行，宣肺開竅，共奏益氣健脾，補虛祛痰之功。

然而除了解決伏痰與臟虛的問題，仍需注意小兒的痰濕體質。體質的穩定性是相對的，受諸多因素影響，這種特征為體質的可調性提供了理論基礎，而調理體質的根本目的就在于從“治未病”的角度進行糾正偏頗體質［16］。故臨床上更需要強調哮喘體質辨別的重要性，通過調整飲食、積極鍛煉改善體質，若小兒實屬痰濕體質，則可繼用溫膽湯加減，一則鞏固治療，二則調理痰濕偏頗體質，以求達到治病、防病的目的。

4 總 結

小兒哮喘發病率逐年升高，近年來發現中醫藥治療小兒哮喘具有一定療效，但尚未形成較為完備的理論。小兒哮喘病機復雜，有發作期之邪盛、痰壅及氣郁，緩解期之痰伏臟虛，更有痰濕體質貫穿始終，故本病治療應以“痰濕”為中心，以理氣祛痰，燥濕調質為治則，運用分消走泄法，以溫膽湯為基礎方，結合各期病機重心之不同，配伍相應方劑，標本兼治。同時囑患兒家長控制其飲食結構，增強體育鍛煉，做好預防與調護。