程文囿從脾辨治疾病經驗探析*

張力文 張靜宇 曹 暢 年 莉△

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市南開醫院，天津 300100）

清代著名新安醫家程文囿，字杏軒，號觀泉，安徽歙縣人，著有《杏軒醫案》《醫述》兩書。程氏博覽群書，精研醫理，上溯軒岐，下逮諸家醫論，無不融貫于胸。《杏軒醫案》是程文囿一生臨床經驗的總結，載案僅192則，選案精嚴，言必據實，它并非簡單的臨床病歷記錄，而是“其信于心而應于手者，聊錄一二”［1］，夾敘夾議，案語客觀，發明醫理甚悉。筆者通過對《杏軒醫案》系統分析研究，發現程文囿臨證治重溫補，且對脾的生理、病理論述獨到，診治極富特色，故使用綜合分析、類分研究的方法，對脾相關醫案進行研究歸納，總結其從脾辨治疾病的思路與特色，以便切實地指導臨床實踐。

1 治重脾土，化裁成方

程文囿認為“上損過胃，下損過脾，越人且畏……土母傾頹，既難輸化飲食之精微，焉能傳送藥力”［1］。脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴脾胃化生水谷精微充養。先天之本腎固然十分重要，亦需脾胃能攝受水谷精微，化生氣血津液，充養先天精氣。歷代醫家或重先天腎，或重后天脾，或云“補腎不如補脾”，或曰“補脾不如補腎”，各執所尚，然凡論治療，皆是后天有為之事。補脾、補腎不過是方藥之選擇，而藥物入口，仍經脾胃運化方能達于病所。故補脾固然在脾，補腎也不離于脾。

統計《杏軒醫案》中全部醫案所用處方使用頻次，排在前17位包括：黑歸脾湯、六君子湯、歸脾湯、生脈散、補中益氣湯、參附湯、白虎湯、六味地黃湯、六味回陽飲、理中湯、金匱腎氣丸、甘露飲、參苓白術散、左歸飲、養營湯、承氣湯、加味逍遙散。其中，醫案中處方使用頻次高的大多為補益之方，而前17位中與補益脾土相關的方劑包括黑歸脾湯、六君子湯、歸脾湯、補中益氣湯、理中湯、參苓白術散、加味逍遙散7方，占據高頻次使用處方數量將近一半。其余未列入使用頻次前17位的方劑中亦包括諸多與脾相關處方。

程文囿治療疾病善于運用成方或在其基礎上隨證加減，醫案中僅有三十余處使用自擬方，根據病情列出所用藥物，且部分與成方合用或先后使用。統計所用成方出處，其中被引方劑數量最多的為《景岳全書》，其次為《傷寒論》《太平惠民和劑局方》等。

綜上所述，《杏軒醫案》中醫案所涉成方出處及方劑使用頻次統計結果表明，程文囿博采眾長，兼收并蓄，受景岳影響較深，治療疾病重視溫補，尤其重視調治脾土，辨證施治，用藥靈活，多化裁成方，隨證加減以治療疾病。

2 從脾論治氣血津液諸疾

2.1 脾為水之中州，脾運則外濕可化，內濕不生 痰、飲、水、濕主要是指機體水液代謝障礙，也包括水谷精微不能正常輸布轉化所形成的病理產物，本屬一類，四者同源異流，一般認為濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。凡對津液代謝有影響的致病因素及與津液代謝密切相關的臟腑功能失調，均可導致水濕痰飲的形成。肺、脾、腎、三焦等臟腑對水液代謝發揮著重要作用，其功能失常是水濕痰飲形成的中心環節。

脾為水之中州，主運化水濕，若外感濕邪，飲食失宜，致脾氣阻滯不運；或內傷思慮，勞倦太過耗傷脾氣，使脾虛不運，津液停聚或水谷精微不能正常輸布轉化，均可聚濕生痰。《景岳全書·痰飲》云“脾家之痰，則有虛有實，如濕滯太過者，脾之實也；土衰不能制水者，脾之虛也”［2］。脾在水液代謝過程中起著重要作用，《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”［3］。脾主運化，對水液起著轉輸和布散作用，脾的運化水液功能健旺，就能防止水液在體內發生不正常停滯，也就能防止濕、痰、飲等病理產物的生成。

濕有內外之分，程文囿認為“痰生于濕，濕生于脾，由土薄也，土厚則無濕”［1］。外受之濕又有寒熱之別，故其治濕首辨寒熱虛實，針對不同病因或助陽化濕，或健脾滲濕，或培土布津，各有側重，亦可相互兼用，共同奏功。程文囿對于痢疾治法有獨到理解，如醫案輯錄中曾賓谷中丞痢疾案，謂“滯下”并非只有飲食停滯，濕熱之邪阻滯腑氣亦為“滯”，故相應《素問·至真要大論》［3］所論“通因通用”之“通”，不單指攻下，氣機流行而無壅滯亦為“通”。痰多因肺、脾、腎三臟氣化功能失調，影響津液的正常輸布與排泄而成，故多從此三臟論治。程文囿治痰病分緩急，若痰涎壅盛閉肺，急則治其標，應先祛痰，或溫中豁痰，如醫案續錄中又幼女案中，以麻黃湯加減散寒祛痰，以救其急；或清熱化痰，如醫案續錄中燕云亭司馬伏暑感證案，病作似瘧，和解輔正，邪正兼顧。若痰氣不甚，求其本而治之，采用溫肺、益脾、攝腎的治法，使津液四布，痰不內生，疾病自平，如醫案輯錄中福方伯哮嗽案，患者宿痰久聚，程氏令早服腎氣丸溫通腎陽，使飲邪不致上泛，晚服六君子散培土生金，兼以制水，祛邪扶正。對于病久正虛余邪未盡，程氏認為“過補恐其膩邪，過清慮其傷正，酌以輔正劑中微寓和解之意，邪退而正不傷”［1］。對于哮嗽痼疾頻發，程文囿主張膈間“窠囊”之說，痰飲日聚其中，盈科后進，師法葉桂“外飲治脾，內飲治腎”［4］之法，治從脾腎求其本，以除病根。

水腫亦多與脾肺腎三臟相干，水病雖出三陰，而其權尤重于腎，腎的氣化功能在水液代謝過程中起著重要作用，仲景用腎氣丸亦即此意。程文囿臨證治療水腫首辨主病之臟，若多臟同病，則兼顧之，使水液運行恢復正常，水腫自消。臨證有脾腎皆虛單溫腎不效者，程氏效法《醫宗己任編》［5］用補中益氣湯吞金匱腎氣丸以脾腎同治，如醫案輯錄中汪舜賡翁令愛水腫案，法以脾腎同補，脾氣健，水濕得以運化，腎氣充，膀胱氣化得司，水腫乃治。

飲乃水精凝聚，多責之膻中之陽、腎陽、膀胱之陽，三陽虛衰，通調水道失職，致水飲潴留。臨證需辨明虛實，程氏認為“其病雖由虛而成，非同全實，可以直行攻消，然亦非同全虛，可以專行溫補”［1］，強調虛實夾雜之飲應溫藥加開導。其對外飲治脾多以苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯燥土升陽、驅導飲邪，同時借鑒許叔微專用蒼術治療痰飲之澼囊的用藥經驗［6］，喻昌華太夫人餌術方法效驗亦佳［7］；內飲治腎多以腎氣丸益火之原以蒸暖中焦之陽，使胃消脾運飲去；藥力不足可借純陽之品溫煦奇經補三陽之虛。此外注重飲食調理，飲證傷脾胃者忌食生冷，病情緩解后以丸藥緩圖，除去窠囊。

2.2 脾居中央，通上達下，以升為健，為氣機升降之樞 脾氣以升為健，為氣機升降之樞。脾主升清功能正常，水谷精微等營養物質才能正常輸布，則元氣充沛，人體始有生生之機，氣機運行調暢；由于脾氣的生發，才能使機體內臟不致下垂；脾在志為思，情志思郁過度易導致氣滯氣結。“東垣治脾胃之法，莫精于升降。夫升降之法易知，而升降之理難明。其在《經》曰‘脾胃為倉廩之官，五味出焉’蓋脾主生化，其用在于無形。其屬土，地氣主上騰，然后能載物，故健行而不息，是脾之宜升也明矣”［8］。李杲重視脾胃升降，尤其重視脾陽的升發作用，所創補中益氣湯最能體現這一思想。張介賓治療危重證多歸因于氣虛下陷、脾虛不升，如所創舉元煎“治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危等證”［2］。

程文囿重視脾氣主升作用，同時注重調理氣機。治療痰濕等外邪引起的氣滯，多祛邪行氣，如醫案初集中家炳然兄女案，以越鞠丸加減治療病證假虛真實之郁病；兼有正虛則和解運脾使氣行濕化，不可妄補，如醫案輯錄中葉翰周世侄案。便瀉、胎動下血等下行之勢疾病，程氏多以李杲補中益氣湯加減以益氣健脾、升舉脾元，此方亦被譽為“安胎圣藥”，其臨證運用多次獲效。對于情志疾病引起的氣機不暢，多肝脾同調，理氣開郁，借助逍遙之屬恢復氣機運行，同時注重靜養內調，從情志上消除病因。

2.3 脾為血之制，脾健則統攝有權，化生有源 血雖生于心藏于肝，而實由中焦水谷之精微化生而來。程文囿認為血之制在脾，血證失血量大時多氣血兩虛，氣為血之帥，治療血脫急證常益氣固脫為先，氣能攝血，亦能生血，一舉兩得。水火失濟虛陽上越，陰不下吸致火浮血涌，程氏治以滋其腎陰，意在使人身之陰陽相抱而不脫，如醫案續錄中族弟羲寀案，以兩儀煎合生脈散加養血滋陰之品滋陰養陽、補氣養血。對于失血輕證多用歸脾湯加減以健脾益氣收效。吐血之候，亦多以胃藥收功，旨在滋其化源，助氣血化生，意同唐宗海治血四法中補虛之法［9］，如醫案輯錄中洪星門翁吐血案。

3 脾為土臟，灌溉四傍，五臟中皆有脾氣

《素問·太陰陽明論》曰“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”［3］。脾與四臟關系密切，脾胃為后天之本，元氣化生之源，元氣之衰旺，全賴脾胃之強弱。若脾胃一病，元氣即衰，五臟六腑皆失所養，而百病叢生，反之五臟之病亦可通過補益脾土獲效。久病不愈，亦多治脾以安五臟。

腎為先天之本，是后天的基礎，同時又賴脾胃所化生氣血津液的充養。脾腎兩虛需同調之時，為防藥物冗雜不專，程氏多采用脾腎分治法早晚分服兩方，令治療功專效佳，使脾腎相互充養，慢性虛損性疾病其多以丸藥緩圖善后，如醫案初集中方萃巖翁公郎案早用參苓白術散，晚進六味地黃湯加減，病緩續以丸方調養。

肝之疏泄功能正常，則脾升胃降，脾之運化如常；脾氣健運，水谷精微充足，滋養肝臟，肝得以發揮正常作用。程文囿認為“木雖生于水，然江河湖海無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰，一培其土，則根本堅固，津液上升，布達周流，木欣欣向榮矣”［1］，即木強離不開土旺。病理方面土虛木易乘之，小兒脾常不足，故多因此發慢驚證，程氏常用六君子湯加減治療；過用清涼可導致變證，其多詳辨虛實，扶土平木，以理中、六君之屬建功。

飲食精微之氣通過脾氣散精，上輸于肺以養全身，二者關系至為密切，往往互相影響，兩臟同病。肺主一身之氣，而脾健氣血生化有源，元氣乃復。痰飲的形成與肺脾腎三臟功能失調亦密切相關。程氏認為“古人論脾肺兩虧之證，最難措置，方欲培土強脾，恐燥劑有妨于陰液；方欲濡燥生津，恐潤劑有礙于中州”［1］。仿李中梓治虛勞之法，臨證根據脾肺病之輕重緩急決定用藥主次。

心通于夏氣，脾主長夏，二氣陰陽相承，推及于臟，則心之陽氣振奮脾之陽氣，助其升運之功。從五行相生關系對應五臟，心火生脾土，心為母臟，脾為子臟，聯系密切。心主血脈，脾能化生氣血，“心脾平和，則經候如常。茍或七情，內傷六淫，外侵飲食失節，起居失宜，脾胃虛損，則月經不調矣”［10］，故程氏常用歸脾湯加減健脾益氣，補血養心，調理月經。

4 辨體調治，詳察審慎

在總結程文囿從脾辨治疾病經驗的過程中，筆者發現其臨證長于辨體調治，以人為本，因人制宜。程文囿診治疾病重視患者體質，根據患者不同年齡、性別，區分不同體質進行治療，充分考慮患者的體質特征對疾病診斷的影響，并針對其體質特征采取相應的治療措施。如醫案續錄中答鮑北山翁詢伊郎飲澼案，患兒素體稟薄，又嗜食水果，久病傷正，故為陽虛質成飲邪，治用理中六君之屬通陽滌飲；醫案輯錄中洪星門翁吐血案，患者素體陽虛感邪吐血，程氏根據體質及病情辨其非尋常肝肺火盛吐血，藥用黑歸脾湯佐生脈散治愈等，諸多醫案均體現了程氏辨體論治思想。

5 結 語

通過對《杏軒醫案》中從脾辨治疾病代表醫案梳理分析，筆者總結其辨治特點如下：一是痰飲水濕之邪相關疾病辨別寒熱虛實，從脾入手，或除濕化痰、利水消飲以祛邪，或扶脾健運以助津液運行，使痰飲水濕不生。二是氣機失調相關疾病則注重運脾理氣，或祛邪行氣，或升舉脾元，或肝脾同調、情志靜養。三是血證中失血過多急證常益氣固脫為先；水火失濟治在滋陰斂陽；失血輕證多以歸脾湯加減健脾益氣；吐血多以胃藥收功，旨在滋其化源，助氣血化生。四是土載四行，五臟中皆有脾氣，脾病則五臟失養，五臟之病亦能通過補益脾土治療獲效，久病正虛，亦多以扶土善后。此外，程文囿長于辨體調治，注重體質差異，強調因人制宜。

程文囿診治疾病，詳察審慎，緊扣病因病機，從整體出發，脈證合參，辨證精準；對于醫理爛熟于胸，能準確把握疾病發生發展規律，立法謹合病機，治病求本；用藥嚴謹，不拘于時，忌濫投藥，且重視藥物煎服法；注重瘥后藥物及飲食調理；重視情志疾病靜養內調。這些經驗對當今臨證實踐頗有啟發。