內經消渴病名機理擷英

陳瑞仁 胡天赤

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院，福建 廈門 361000

《黃帝內經》是最早提出“消渴”病名的中醫經典醫籍，在書中的不同篇章當中，消渴病有許多不同的稱謂，如“消癉”“肺消”“鬲消”“食亦”“消中”“熱中”“腎熱病”“風消”等[1-2]。這些病名之間既有聯系，又有區別，極易混淆。現對其進行分別地闡述和分析，以明確各者的異同點，增強中醫經典臨證辨析的能力。

1 消渴

《素問·奇病論》中先提到了“消渴”，在該篇之中描述了一種“口甘”之病，即“脾癉”“脾癉”之“口甘”的由來是因為“五氣之溢”。胃為水谷之海，當飲食從口而入，必定要先藏納于胃中，而“脾為胃行其津液”，胃又借助在脾的運化功能，才能夠運化水谷精微之氣，將水谷精微之氣運輸至全身各處布散。當機體陰陽失調，脾的運化功能受損，無力助胃“行其精氣”，導致水谷精微之氣不能夠布散至全身，而積存于脾。脾在五行中屬土，土位于中央，在九宮之數為五，津液積存在脾，“五氣”太過則“溢”，甘為土之味，從而出現“口甘”之癥。而“脾癉”進一步發展，便轉變成“消渴”。此過程的轉變首先要有一定的病因作為誘發條件——“數食甘美而多肥”。在《說文解字》中：“美者，甘也；肥者，多肉也。”甘美之品，是味道可口美味的食物之統稱，并不是單獨特指味道香甜的食物，因此這類甘美之品，往往皆是味厚之品，“令人中滿”，在體內不易消化，常常堆積而阻滯機體氣機的運行。肉多的肥物，大多為甘溫之品，“味厚助陽”，故而“令人內熱”。一言以蔽之，患者食用過多的肥甘之品，濕熱積滯體內，氣機不暢，熱氣漸盛而上溢，便發為“消渴”。另外，在篇中也提出了“脾癉”“消渴”的相應治法——“治之以蘭，除陳氣也”。“陳氣”，即壅遏在中焦的濕熱之氣。此處“口甘”而非“口苦”，濕重于熱，以蘭草之類(如佩蘭等)，借其芳香之氣，醒脾而化濕，濕濁去則內熱自散。

2 消癉

“消癉”在《黃帝內經》中出現的頻次相較于其他消渴病稱謂來說更多。《靈樞·五變》中對“消癉”的發病體質作出了高度概括——“五臟皆柔弱者”。而《靈樞·本臟》中談到“心脆”“肺脆”“肝脆”“脾脆”“腎脆”五者皆“善病消癉”，正好與之相呼應[3]。而具有“五臟柔弱”體質的人，往往同時具有以下幾種特質：性情剛強易怒，皮膚瘦薄，目光銳利，眼眶深陷，眉毛豎長。這類性情剛強的人，相比于其他人而言，更易發怒，“怒則氣逆”，氣機上逆而蓄積在胸中，無處宣發，“氣為血之帥”，血隨氣逆于上，留滯于胸中。一方面，氣血運行失常蓄積于皮膚、肌腠，使皮膚、肌腠充盈脹滿；另一方面，氣血運行失常蓄積，久則郁而化熱。熱邪最是能傷津耗液，津液一旦損耗，不足以濡潤肌膚腠理，則使人體消瘦。由此可見，“消癉”的病因主要為性情剛強易怒；病機主要為五臟柔弱，內熱熾盛，耗傷津液；臨床表現主要為肌肉消瘦。《素問·通評虛實論》又通過對“消癉”虛實的辨證，從而指導其預后轉歸：患者消癉病久，若脈象實大，提示其氣血尚且充足，可以治療，預后尚可；若脈象懸而微小且堅者，則說明其氣血衰敗，難以治療，預后較差。

3 肺消

“肺消”也是消渴病的一種，出現在《素問·氣厥論》中，主要表現為“飲一溲二”。心是陽中之陽，乃為陽臟，當心陽遭受寒邪侵襲阻礙，心陽受損，無力振奮鼓邪外出，則寒邪積于心而不消。心為火臟，肺為金臟，火克金，肺為心所勝之臟，心陽不振，無力抵抗侵襲的寒氣，便“移寒于肺”，心火協同寒氣一起襲擊肺臟，銷鑠肺金。寒性主收引，肺為嬌臟，極易受邪，受寒則肺氣郁閉，宣發肅降的功能無法正常運轉。肺為“水之上源”，主以行水，一方面，當肺金的宣發功能異常時，津液便不能正常地向外、向上輸布，因此在人體上部表現為“口渴、多飲”；另一方面，當肺金的肅降功能異常時，津液向下輸布出現異常，直趨下行，超過膀胱氣化功能及腎陽蒸騰作用之負荷時，人體便會出現“多尿”的下部表現。統而言之，“肺消”的病理機制無非表現在三個方面上，一為“寒邪侵襲”，二為“心火乘金”，三為“肺陽受損”，因而，治療“肺消”的關鍵，也就要抓住這三點——祛寒邪、平心火、補肺金。

4 鬲消

同樣在《素問·氣厥論》中出現的與消渴病有關的疾病還有“鬲消”，但文中對“鬲消”癥狀的描述并不詳盡。不過在《黃帝內經太素·寒熱》中，楊上善認為鬲消“消飲多渴”，另外，在張介賓的《類經·疾病類》中，其也認為鬲消“飲水多而善消”，同時，王冰在《重廣補注黃帝內經》中也有明言鬲消“消渴而多飲”。通過歷代各醫家的批注可以看出，鬲消的主要臨床癥狀為口渴、多飲。心、肺兩臟皆位于上焦，心、肺之間有縱膈，心、肺之下有橫膈，當心火亢盛之時，必乘其所勝之臟——肺金，金精被火燒灼而使肺陰有虧，從而虛熱內生。心主血，肺主氣，心、肺二臟被胸膈包繞，二者熱氣協同熏蒸于膈內，膈上的氣血津液皆被灼傷耗竭，無法正常輸布至口唇、舌咽，致其缺乏津液濡養，而出現口渴、多飲之癥狀，與后世的“上消”有些類似。

5 食亦

“食亦”這一病名同樣出現在《素問·氣厥論》中，文中描述了兩種情形：一為“大腸移熱于胃”；二為“胃移熱于膽”。“食亦”的癥狀特點是“善食而瘦”，雖然食欲旺盛，容易饑餓，但是營養吸收不良，不足以滋養形體，反而出現了消瘦的表現，與后世的“中消”異曲同工。大腸主津，有燥化的作用，可以吸收津液，而“大腸移熱于胃”，將自身的燥熱之氣上移至胃，胃本喜潤惡燥，如今受到燥熱之氣的侵害，致使胃火過于亢盛，腐熟水谷的功能太過，機體吸收的速度遠遠低于消化的速度，從而導致沒有足夠的水谷精微之氣可以化生為精氣血津液去充盈榮養形體而出現消瘦的狀況。膽為“中精之府”，其內貯藏有膽汁，也是參與食物消化、吸收的一個重要環節，胃為陽土，膽為陽木，胃火過于熾盛，“移熱于膽”，膽火亢進，則膽汁分泌過多，食物消化的速度變快，加之胃火亢進，二者協同，使機體的肌肉依舊得不到充足的養分濡養，而出現“善食而瘦”的表現。

6 消中和熱中

“消中”和“熱中”這兩個疾病相同，都表現為消谷善饑、形體消瘦。《素問·脈要精微論》中認為，“癉”積熱日久，患者便會出現“善食而饑”，成為“消中”，同時指出，“熱中”的脈象為洪大脈。洪大脈是一種“陰不足，陽有余”的表現，結合《靈樞·五邪》可以明曉“熱中善饑”的洪大脈表現是由于“邪在脾胃”。另外，在《靈樞·師傳》和《靈樞·大惑論》中都有提到“胃中熱”則有“消谷”及“善饑”的表現。由此可知，消中、熱中的病位是在脾胃，病機主要為脾胃積熱。胃為“水谷之海”，有受納和腐熟水谷的作用，但是單靠胃的功能并不足以將水谷轉化為精微，甚至是氣血津液，必須還要依靠脾的運化功能，兩者相互配合，才能讓進入機體內的食物可以物盡其用，供養全身。因此，當脾胃積熱時，胃火亢進，腐熟功能失常，故而消谷善饑；脾熱而失其健運，氣血津液難以合理運行布散于全身，故而形體消瘦。《素問·腹中論》對于消中、熱中的治療禁忌也有所闡述，篇中認為身患消中、熱中之人，皆是“富貴人也”，其大多都喜食、過食“甘肥”之品，而致“脾氣上溢”，發為“熱中消中”，故應禁食“高粱芳草石藥”之類的藥物。高粱之物味厚，芳草之品辛溫而發散，石藥之性又大多燥熱，三者皆容易致使脾胃積熱，不僅會灼傷津液，也會使津液輸布障礙，出現口渴多飲的癥狀表現。

7 腎熱病

“腎熱病”出現于《素問·刺熱論》，癥狀表現和后世所言的“下消”類同，主要有五大臨床表現：腰痛、胻酸、苦渴、數飲、身熱。腰者，腎之府也，當腎遭受熱邪侵害之時，腰部必定首當其沖，故先出現“腰痛”表現；腎主“身之骨髓”，腎精受熱邪銷鑠而損傷，骨髓生化無源，骨骼失于濡養而骨軟無力，故而“胻酸”；腎又為“水臟”，參與機體水液代謝，腎臟既已受邪損害，其水液代謝功能定當失常，難以蒸騰上行輸布，加之熱邪最易傷津耗液，故而“苦渴”“數飲”；病理因素為熱，故必有身熱之象，其一方面有外淫之熱的影響，另一方面也有腎臟津液被燒灼耗傷，腎陰虧損而虛熱內生的影響。

8 風消

《素問·陰陽別論》篇中對“風消”進行了陳述，手陽明大腸及足陽明胃之“二陽”得病，必定發于“心脾”，而出現“女子不月”的表現，若患病日久，形體逐漸消瘦，便會傳變為“風消”。風消的病位在心、脾兩臟，脾為“氣血生化之源”“中央土以灌四傍”，脾失健運，水谷精微之氣難以正常消化、吸收，氣血生化無源，而心主血脈，心氣不足，則無力推動血液運行布散全身，同時脾又主四肢、肌肉，四肢、肌肉無法得到氣血津液的充分滋養，則逐漸消瘦，女子胞宮缺乏氣血濡養，故而出現月經不調或經閉等“不得隱曲”之事。楊上善在《黃帝內經太素》中認為風消為“風熱病”，見之“消骨肉”。合而觀之，風消應是由心脾兩虛，氣血虛損，導致的體內陰虛熱盛而生風，漸漸銷鑠肌肉而成。

9 小結

《黃帝內經》中對消渴病的病因認識，主要涉及到飲食偏嗜、情志失調、外感六淫，病位主要在脾胃、肝膽、心、肺、腎，病理因素有寒、熱、濕，病性大多屬虛實夾雜，病機有濕熱壅滯、肝郁化火、心火乘金、胃熱熾盛、腎陰虧損、心脾兩虛之區別。《內經》中消渴病的不同病名之間既有聯系，又有區別。