謝健教授基于五臟相關理論辨治老年汗證經驗探析

彭云慧 袁 滔 謝新竹 劉希平 謝 健

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

多汗癥是指全身或局部汗液分泌過多，汗液無顏色、氣味改變的一類病癥[1]。西醫治療方法有限，難以根除[2]，中醫藥通過對汗證個體化辨證施治發揮獨有優勢。根據2015年WHO頒布的《關于老齡化與健康的全球報告》，報告將老年人界定為60周歲以上人群[3]。老年人作為特殊群體，多五臟虛勞、機體功能老化，易發汗證，且病程遷延難愈。謝健教授從事臨床教學及科研工作30余年，精研醫籍，循中參西，擅用經方，對老年心、肺、內分泌等系統病證診治有著獨到見解，尤其對老年汗證治驗豐富。謝健教授根據老年人特殊時期體質結合臨床，以此為基點，活用五臟相關理論辨治汗證，常獲良效。余有幸隨謝健教授長期應診，所獲頗豐，現將其診療老年汗證經驗總結如下，以饗同行。

1 中醫對汗證的認識

中醫學對于汗的認識最早可追溯至《內經》，如《素問·陰陽別論》中記載“陽加于陰謂之汗。”汗為陰陽平衡變化的提示器，可濡潤肌表、祛濁生新、平衡陰陽[4]。汗證是汗液排泄失常的一類病證[5]。可分自汗、盜汗、黃汗、戰汗、絕汗、局部汗出等。老年人以自汗、盜汗者居多。不受外界環境影響，日間汗液浸浸自出,動輒益甚者名曰自汗。寐中汗出, 醒后汗漸收者即盜汗，亦云寢汗。謝健教授認為汗證是老年多發頑病，既可單獨出現，又可作為兼證，是多種病理因素的外在表現。病機總屬五臟虛勞、陰陽失衡、腠理不固。

2 汗證與五臟相關性探析

“五臟相關理論”首次由國醫大師鄧鐵濤教授提出，鄧鐵濤教授認為其是人體肝、心、脾、肺、腎五大系統，系統內部、系統之間、系統與外界環境之間多維聯系的學說，是對中醫傳統五行學說的繼承及創新[6]。《素問·五臟生成論》云：“診病之始，五決為紀；五臟之象，可以類推。”運用取象類比法以建構藏象理論，這是五臟相關思想的初端及理論依據[7]。《素問·經脈別論》提出“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于腎”“汗出于肝”“汗出于脾”汗出五臟的思想，故謝健教授認為辨治汗證除了綜合探究氣血、津液、陰陽、虛實、寒熱之外，更有臟腑分治的思想，臨證常以五臟相關理論為指導，將“養心”“補肺” “疏肝”“健脾”“滋腎”為法運用其內，可分而治之，亦可合而治之。

3 汗出于五臟的辨證論治

謝健教授基于五臟一體觀，對于老年汗證辨治堅持“整體觀念，辨證治之”，認為五臟之內，不可拘泥于單一治法，更有宜養，宜斂，宜補，宜燥，宜潤，五臟相參，辨證施治，方能見效。

3.1 從心論治 汗為心之液，心之所藏，在內為血，在外為汗。汗由精氣所化，不可多泄，汗與心的生理功能密切關聯[8]，謝健教授認為汗液的生成排泄離不開心精、心血的化生、心陽的溫煦及推動、心神的主宰與調節。老年患者臟氣易衰，氣隨津脫則見汗泄不止，津枯血虧而無以榮心，故多出現心慌、胸悶、喘促、氣短乏力等癥狀，臨證多用茯神、酸棗仁、遠志益氣健脾、寧心安神；神疲汗多、體倦氣短乏力明顯者，加用黨參、麥冬、五味子，取其生脈之意。

3.2 從肺論治 五臟所主五體，肺主皮毛，榮營衛司玄府開合，為汗之關也[9]，謝健教授強調指出，肺主一身之氣，而老年汗證，又以虛者居多，肺失統氣之權，則衛表不固、氣不攝津，外泄于表。肺與秋氣相通，應秋而旺。謝健教授認為應順肺斂降之性，隨節令補肺氣而固汗，臨診時常以補肺益氣、養陰和營為法。

3.3 從脾論治 《素問·評熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精。”脾(胃)居中焦，氣機升降之樞紐也。脾所運化的水谷精微，為津液生化之源。謝健教授認為年老之人恣食肥甘厚味，致脾運化不健，水液不得四布，則易生痰濁。痰濁既成，易阻氣機，營衛郁滯，久積化熱，如旺火燒水，水氣沸騰而出，故汗出不止。應治以運脾化痰、祛濁化濕，佐以補氣斂汗，調理中州，以恢復脾胃升清降濁斡旋之力，使機體趨向陰平陽秘，是治療汗證的關鍵。

3.4 從肝論治 肝為風木之臟，性隨而惡抑郁。朱丹溪謂：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”謝健教授認為肝氣盛和調達，氣暢津布得以安養諸臟；若木失敷和之性，樞機不利，氣血循行失常，血不攝魂、魂不養內而致真元失守，可致汗出異常。老年汗證常伴心煩失眠、脅肋脹痛、口苦、煩躁等癥，其治當條肝行氣解郁。

3.5 從腎論治 《醫碥·汗》曰：“汗，水也，腎之所主也。內藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”強調腎為水臟，五液為腎所主宰。謝健教授認為腎陰為人體陰液之本源，陰精虧耗則水火不濟，虛陽外擾，津液不固而外泄異常，治當“壯水之主、以制陽光”。

4 臨證應用

謝健教授推崇“五臟相關”思想，尊古不拘泥于古，創新而不忘古，常運用自擬固汗方隨證加減辨治五臟功能失調引起的老年汗證。固汗方由玉屏風散(《世醫得效方》)化裁而來，具有益氣固表斂汗之功。固汗方藥物組成：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、麩炒白術、桑葉、燈心草、炒黑豆、山茱萸、糯稻根、浮小麥、仙鶴草、防風、炙甘草。

方中黃芪、防風、麩炒白術(玉屏風散)共為君藥，黃芪善補五臟之虛，肺衛之氣充盛，腠理開闔有度，則邪不可干。麩炒白術既實土以防木侮，又可充盛氣血之源以培土生金，衛氣充盛則汗自止。防風行衛而散表邪，合黃芪、麩炒白術固表不留邪，祛邪而不傷正。煅龍骨、煅牡蠣取其收斂之性，可納飛越之陽，斂簸搖之陰，二藥相合，使虛陽不外越，津液不外泄。山茱萸、仙鶴草益腎養血補虛、澀收止汗，以增君藥補氣固表之力，以上共為臣藥。燈心草入心清火，火不內擾則津自固，且“汗尿同源”，小便通利則汗可止；炒黑豆可滋腎陰、止煩渴、斂盜汗，兩藥相配，下益腎經之陰，上清心經之火，腎得升而心得降，水火相濟則汗自止[10]。桑葉善走肺絡行表衛，可辛散表邪，表氣得通，則汗出如常。《辨證錄》[11]曰：“桑葉為止汗引經之藥。”桑葉氣味芳香，質地輕清，可載藥上行，尤善治療上焦汗證。糯稻根、浮小麥養心生津，固表止汗。炙甘草可補益中州、調和諸藥。諸藥相合，協同調補五臟，顧護衛氣，效如桴鼓。

5 醫案舉隅

舒某，女，62歲。2019年10月8日初診(云南省中醫醫院)，節氣：寒露。主訴: 反復汗出增多2年，加重伴心慌氣短1周。既往史：冠心病(穩定性心絞痛)、高血壓病3級。刻下癥狀: 時時汗出如雨，動則加重，頭胸背部尤顯，量多至浸濕衣服，需更換內衣1～2次/日，時有心慌氣短，周身乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度水腫，平素易感冒，納谷不馨，眠差、多夢易驚醒，大便溏，2日一行，小便可。舌脈象：舌質淡紅，舌體胖伴齒痕，苔薄黃，脈沉細滑。BP:132/78mmHg。西醫診斷：植物神經紊亂；中醫診斷：汗證(肺脾氣虛、營衛不和)，治以補脾益肺、調和營衛。予固汗方加減:黃芪30 g，麩炒白術15 g，防風15 g，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，桑葉15 g，燈心草15 g，炒黑豆15 g，糯稻根30 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，山茱萸15 g，黨參30 g，酸棗仁15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎3次取汁300 mL分早、晚2次內服，共10劑。并遵醫囑繼服冠心病、高血壓等相關藥物。

二診:患者訴汗出稍好轉，心慌氣短時作，無雙下肢水腫，精神體力見佳，仍有夜寐難安，入睡困難，心煩，頭昏頭暈，納差，二便可。BP:144/82 mmHg。守前方，酸棗仁改為30 g，加柏子仁15 g，天麻15 g，續服10劑。

三診：患者訴汗出明顯好轉，頭暈、失眠緩解，無心慌氣短，納可，二便調。遵前方10劑以資鞏固。半月后電話隨訪，告愈。

按：患者年逾六旬，任脈虛，腎氣漸衰，素體虧虛易外感，五臟已失其和。加之久病傷其氣血，益耗其陰陽，損其五臟，致氣隨陽脫不固肌表，津失常道而自汗出。當治宜補益五臟，調和營衛止汗。一診時患者汗出明顯，伴心悸氣短，腰膝酸軟，納谷不馨，眠差，五臟虛勞之象明顯，故謝健教授以固汗方為基礎。又考慮患者平素易外感，營衛失調日久，仲景曰：“以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則汗出自愈。”故在原方上加用桂枝、白芍、大棗合炙甘草(桂枝湯)以辛甘化陽，調和營衛；氣可攝津，又加黨參以補脾益肺，脾氣健旺，則氣血運化有權，腠理開闔有度，汗出自止。諸藥相合共奏補益五臟之虛，調陰陽、和營衛之功。二診時患者汗出較前好轉，但仍有眩暈心悸、夜寐欠安，故重用酸棗仁、加用柏子仁酸甘化陰以寧心安神、澀收止汗；天麻平肝定眩。三診時諸癥緩解，考慮患者年老體虛、病程日久，五臟虛勞難以驟補，加服10劑以資鞏固。縱觀本次治療，謝健教授謹守病機，緊扣五臟相關理論，標本兼固，隨證加減，守方獲效。

6 體會

《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”雖“汗為心之液”，但汗的生成及輸布代謝也賴于肺之宣發肅降、脾之生化健運、肝之疏泄調暢、腎之氣化封藏，且得益于五臟陽氣的溫煦調攝，五臟陰血的濡養榮潤，五臟氣血陰陽調和則汗液輸布代謝有序。五臟六腑皆能致汗，非獨心也。五臟相關理論的提出，順應了現代醫學的發展需要，具有理論創新意義及臨床應用價值。謝健教授常教導，莫做“井底之蛙”，臨證之際，應拓寬思路，多建聯系，四診合參，辨證施治，終獲良效。