南通長期護理保險制度的實踐探索

中共如東縣委黨校 蔣佳琪

一、引言

根據《“十四五”健康老齡化規劃》顯示，我國人口老齡化程度將進一步加深，60歲及以上人口占總人口比例將超過20%。老年人健康狀況不容樂觀，78%以上的老年人至少患一種以上慢性病，失能老年人數量將持續增加。一份在23個長期護理保險試點城市的調查顯示，我國老年群體中約有11.8%的人口處于中度以上的失能狀態。其中，較高程度護理的比例高達25.4%①。可見，照護能力的欠缺導致失能老人對長期護理需求快速增長。

居家養老一直被認為是目前我國的一種傳統健康的養老保障方式。但是，根據2021年統計年鑒數據顯示，2000年、2010年、2020年居民家庭戶的平均規模分別為3.44人、3.10人、2.62人。可見，“核心家庭”已經成為一種社會常態。而在2020年老年人撫養比達到19.7%，且未來將呈現較為明顯的增長趨勢，從經濟角度反映我國人口老齡化程度不斷加劇帶來的老人撫養問題。子女工作學習繁忙等致使傳統的家庭生活照護功能不斷弱化，空巢老人問題突出。按照這一情形，家庭照護能力呈現明顯削弱狀態，急需向社會化養老服務轉變[1]。

為應對社會化養老照護需求、緩解家庭護理負擔，長期護理保險制度應運而生[2]。自2016年以來，我國一些城市相繼開展該制度的試點工作。但是，根據國家醫療保障局公布的數據，截止到2019年底，我國失能人員超過4000萬，而長期護理保險受惠人數約110萬人，僅占全體失能人員的1/40。可見，我國長期護理保險沒有能夠有效應對失能人員的護理需求和顯著提升老年人福祉，離老有所養的目標存在巨大差距[3]。作為江蘇省老齡化程度最高的城市，南通在省內率先開展長期護理保險的試點工作，是全國第一個將長期護理保險作為獨立險種的城市。因此，本文將考察南通長期護理保險的制度安排、實踐成效以及實踐困境，并以此提出制度實施的優化路徑，以期為長期護理保險制度的優化升級提供借鑒參考。

二、南通長期護理保險的制度安排

2016年以來，我國的長期護理保險試點工作持續進行。很多學者紛紛提出有關長期護理保險的理論制度及設想，主要有以下這三類：一是主張要構建一個社會性的長期護理保險體系，認為由此可以真正解決目前長期護理保險市場中其他商業保險模式無法解決的一個逆向價值選擇問題[4]。從中國完善養老社會保障體系布局的整體戰略高度，考量并構建出一個長期健康照護的保險制度，有效地化解“照護危機”問題，切實幫助解決國內日趨龐大復雜的各類高齡、失能、半失能老年人群體多樣化的醫療照護需求[5]。二是采取商業保險模型，主張將家庭的長期護理責任轉向保險市場，而政府在其中承擔補缺型責任[6]。三是以社會長期護理保險為主，同時大力支持發展商業護理保險[7]。該模式由國家、企業、個人共同組織籌資或參與，將長期護理保險和基本醫療保險相結合，商業長期護理保險作為政策補充[8]。南通的長期護理保險制度與上述專家學者以及國內其他試點城市設立的制度設想不太一樣，它率先將長期護理保險制度作為一項獨立的險種單獨設計，填補了制度空白，具有獨創性，形成了社會保險險種單獨設計的長期護理保險制度。

（一）保障對象

長期護理保險是以處于長期失能狀態的參保人員為保障對象。當一個參保人員因患突發疾病、年老、突發事故傷殘等導致的自己處于重度失能癱瘓狀態，生活嚴重不能自理，需要聘請專業康復護理人員長期進行康復護理，可以得到長期護理保險的保障。具體來說，當你的失能級別和標準符合《日常生活活動能力評定量表》時，就可以享受到長期護理保險的保障。

（二）籌資水平

南通采取個人繳費+醫保統籌基金支付+政府補助的籌資機制。每人每年享受標準為人均100元的醫療繳費待遇，其中由參保單位每年和市醫保統籌基金一次性各補助支付資金30元，政府每月補助40元。與其他社會保險險種不同的是，企業暫未體現其在長期護理保險中的作用[9]。同時，籌資水平也不是一成不變的，它會按照南通市的經濟發展水平和居民人均收入進行調整，從而不斷提高繳費水平。

（三）給付標準

長期護理保險要分情況采取相對應的給付標準進行支付。當參保人員在醫療機構接受床位護理服務時，重度和中度失能患者分別按每人每天70元和40元的標準支付；當參保人員在養老服務機構接受床位護理服務時，重度和中度失能患者分別按每人每天50元和30元的標準支付；當參保人員可以居家接受護理服務時，可以為其提供自身所需的護理服務形式，由專業的護理人員上門進行護理，護理內容包括個人清潔、生活飲食、醫療護理等服務。同時，居家接受護理服務的重度和中度失能患者分別按照每人每天15元和8元標準發放。

（四）服務形式

根據失能患者的實際情況和自身條件，南通實行多元化照護服務形式，采取服務套餐的方式，套餐中包括了清潔、排泄、日常陪伴、醫療照護等項目。自服務套餐上線以來，南通不斷完善和拓展新的服務套餐，比如新增護康系列共四個居家上門服務套餐。與青島市長期護理保險的“家護”服務、“院護”服務、“專護”服務和“巡護”服務不同的是，南通提供包括“上門服務”和醫院以及具有醫養結合資質的養老機構提供的“床位服務”，從而滿足失能老人多樣化的服務需求。

三、南通長期護理保險制度的實踐成效

（一）護理保障社會化

南通實行長期護理保險制度是社會化的護理保障，由政府和個人共同繳費。以較低支付成本購買較高水平的醫療護理服務是南通長期護理保險制度的設計初衷，通過護理保障的社會化，具有一定的資金保障，并對部分人群提供免費保障，例如針對未成年人（含在校學生）、城鎮低保家庭、特困家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1-2級）進行全額直接補助，個人則不需要繳納，在一定程度上減輕了居民家庭醫療護理和國家社會醫保基金剛性支出的負擔，同時，針對目前存在的“以醫代養”問題，長期護理保險制度的實施有效緩解了醫療資源和醫保基金浪費的問題。

（二）護理主體多元化

南通在長期護理保險制度體系設計思路上，積極鼓勵多元利益主體參與進來，提高民間力量的參與。一方面，南通市政府通過多渠道、多主體進行長期護理保險基金的籌集，比如接受來自企業團體、國家機關事業單位、慈善福利機構組織的各種社會團體和社會個人力量的踴躍捐助。同時，建立科學合理的籌資運營機制，將南通市財政每年從福利彩票賬戶中安排的一定比例的公益資金進行穩定透明的運營，充實長期護理保險基金。另一方面，南通市政府采購中心向社會進行公開招標，中標單位按照4.5∶3∶1.5∶1的份額來確定各自權利與責任。這些中標單位一起組建照護保險服務中心并合署辦公，經辦服務經費則按統籌基金當年收入的1%—3%提取。同時，還設定相應的年度考核與退出補償機制，一旦考核評定為不合格，就會被減少20%的中標份額，所減少份額由其他中標單位平均分配。在相關政策的支持指導下，民營企業、機構、商業保險公司等逐漸成為未來供給主力。

（三）護理內容多層化

南通市長期護理保險所支付的照護服務，分為機構照護服務和居家上門服務兩種。在接受長期照護服務時，床日費標準實行醫療機構每人每天60元、養老機構每人每天50的待遇標準。同時，長期護理保險基金會支付一定的比例，即在醫療機構病房中接受長期照護服務的，醫療機構照護服務支付60%，并享受基本醫療保險的住院待遇；養老機構照護服務支付50%。因此，實際上是按照醫療機構標準每人每天36元、養老機構每人每天25元的標準支付。居家上門照護服務是南通長期護理保險的重要組成部分，它按照服務項目類型，由長期護理保險基金按月限額支付，每月限額為1200元。不同層次的醫療護理服務費用都有相應合理的支付管理組織模式、流程和支出結算辦法。

四、南通長期護理保險制度的實踐困境

（一）適用人群窄，享受待遇偏低

南通市于2016年開始正式試點實施長期護理保險制度，制度發展到了現在，雖然沒有對失能老人年齡上限和最高繳費年限等進行條件限制，但是，根據《日常生活活動能力評定量表》對失能人員進行評估打分，評分標準低于50分且經過不少于6個月的治療、生活已經不能充分自理、需要長期照護的重度和部分中度失能人員納入長期護理保險的主要保障人群，尚未適用于全部中度失能人群，保障面較窄。在待遇支付方面，每人每天的支付補貼水平較低，加上需要自行選購服務套餐，保障待遇偏低。

（二）護理需求等級評定科學性不夠

護理需求等級評定小組包括專家、評定員、其他工作人員，以及司機，一共五六人。每個申請人都要經過評定小組的上門評估，因而人力成本較高。同時，評定結果爭議較大。護理需求等級的評定工作中，評定專家小組通常使用到的評估打分工具是《日常生活活動能力評定量表》，根據此表中所列的項目來對申請人進行評估打分，這就已經不可避免地具有一定程度的主觀性。

（三）護理服務針對性欠缺

失能老人的差異性，意味著護理服務要具備針對性的特征。但是，目前南通長期護理保險的試點過程中，護理服務雖然更加豐富多元了，但尚未建立一套完整的服務內容和服務項目的標準化清單。服務內容的安排都是適用于大部分失能老人的，比如洗澡、剪指甲等，提供醫護專業化的服務內容相對較少，僅體現在測量記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫，與醫院、醫生、護理人員等沒有建立一套聯動機制。一方面是由于專業的護理人員較少，專業護理隊伍還需要進一步組建；另一方面是醫護專業化的服務所需要的儀器設備便攜度不夠，在家進行專業化護理工作的硬件設施很難配置。

五、南通長期護理保險制度的優化路徑

（一）覆蓋人群和享受待遇要因“時”而變

在覆蓋人群上，南通長期護理保險主要保障的是所有需要獲得長期生活照護的重度及部分中度失能人員。隨著時間的推移，南通有條件可根據長期護理保險基金籌資水平和服務體系的發展狀況，逐步拓寬覆蓋范圍，向全部中度失能人群逐步擴展。在享受待遇上，政府一方面要大力發展定點醫療護理機構，并與現在的定點醫療機構合作，給予他們政策上的支持和資金上的補償，讓他們能夠發揮主觀能動性，開拓精準多元的護理服務項目。另一方面政府可以與民營護理機構合作，放開其發展空間，激活其市場活力，促使他們發揮自身優勢，提高他們服務的質量和水平。政府機構可以在長期護理保險基金許可的條件下，通過多樣化的籌資方式，逐步提高對失能老人的待遇標準，從而提升他們的推理質量和生活水平。

（二）居家上門服務要因“專”而細

不同的失能老人決定了護理服務的差異性，因此護理服務應更具針對性。通過護理服務清單的構建，失能老人可以根據自己的實際需要，選擇自由的定制服務。依照服務套餐的形式，分成必備項和自選項。在這種模式下，失能老人可以根據自身的護理需求、家庭經濟狀況等方面，選擇一套適合自己的護理服務套餐，有利于促進供需的平衡。

老年人對長期護理的需求更多的是尋求專業化的護理服務，因此，加強專業護理人員的培育迫在眉睫。政府相關部門應該積極引導各所醫學院校合理培養護理專業需要的高層次護理應用型人才，在開設日常臨床教學相關課程中，可以注意引導各類學校提高護理專業課程的占比，提升學生在老年康復護理、心理教育輔導等方面積累的知識經驗與技能水平，讓專業知識更有效地運用在臨床關心服務和康復疏導以及老年人心理問題方面，并在實踐中通過直接與相關護理機構或者社區對接，實現人才的全程跟蹤培養，從而能夠實現在專業化的基礎上，服務更加精細化。

（三）護理需求評定等級要因“事”而定

護理需求評定等級是長期護理保險制度確定保障資格的重要依據，也是制度運行過程中最為關鍵的一步。南通在推行失能評估標準方法時，要結合其他試點城市的評定方法進行整合學習。一個科學合理的護理需求評定等級不單單是測算失能等級，更是對護理方式的選擇、監督管理的重要依據。2021年8月3日，國家醫保局辦公室和民政部辦公廳印發了《長期護理失能等級評估標準（試行）》，對評估指標、評估實施和評估結果判定作了相關規定，明確要求14個新增試點城市應當參照實施該標準執行，原有試點城市可參照或完善執行本地標準并于實兩年內全部統一調整到該標準上來。這樣不僅有利于推動全國建立統一的護理等級評定標準，讓每一個失能人員都能夠公平公正地享受到護理服務，而且有利于護理服務的規范化和精準化。

注釋

①中國保險行業協會、中國社會科學院人口與勞動經濟研究所2020年聯合發布的《2018-2019中國長期護理調研報告》.