快速康復外科護理聯合腹腔鏡結直腸癌切除術對患者術后康復的影響

鄭 佳

（福建邵武市立醫院手術室，福建 邵武 354000）

快速康復外科在臨床應用越來越受到臨床醫護人員的認可，是由麻醉師、外科醫師、護士一同溝通制定的護理干預方法，采用具有循證醫學證據的方法對圍手術期的全程進行干預，包括圍手術期健康教育、術前飲食管理、術前腸道準備、圍手術期限制液體輸入、圍手術期保持體溫、導管的放置及留置時間、疼痛的護理、術后早期活動與早期進食等，以達到降低術中及術后的應激反應、減輕痛苦、促進康復的作用[1-2]。同時快速康復護理能有效縮短出院時間，多數患者可在術后7～10 d出院，同時也有助于改善患者免疫功能、營養狀態和器官功能等[3-4]，在結直腸癌手術的應用越來越廣泛。有研究顯示，對結直腸癌手術患者采用快速康復外科護理干預，較常規護理干預能夠更好降低感染和并發癥的發生率，加快術后康復速度，縮短患者住院時間[5]。本文旨在觀察腹腔鏡結直腸癌切除術患者應用快速康復外科護理干預對其術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將福建邵武市立醫院2018年2月至2021年8月收治60例結直腸癌手術患者隨機分為對照組（n=30例）和觀察組（n=30例），觀察組中男12例（40%），女18例（60%），年齡為 46～80歲，平均（59.00±7.00）歲；腫瘤部位為結腸1例（3.33%），直腸29例（96.67%）。對照組中男14例（46.67%），女16例（53.33%），年齡為 45～80歲，平均（60.00±6.00）歲；腫瘤部位為結腸 2例（6.67%），直腸28例（93.33%），兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 病例入選標準 ①經腹部CT、B超、結腸鏡檢查確診為結直腸癌。②無嚴重器官功能障礙史。③腫瘤無遠處轉移。④排除術前伴腸梗阻或心、肺、肝、腎功能不全患者。⑤患者知情同意，原因配合治療與檢查。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組患者均實施“三孔法”腹腔鏡結直腸癌切除術治療，先做好相關操作孔，建立二氧化碳氣腹，將腹腔鏡置入腹腔，詳細探查病灶位置及范圍，盡量將原發病灶、腸系膜和局部的淋巴結整塊切除，確保結腸切緣距腫瘤、直腸遠端切緣距腫瘤應分別大于10 cm及大于2 cm，減少切除頻率，術中操作應盡量輕柔，注意肛門括約肌的保護，做好手術切口防護措施。

1.3.2 護理方法 對照組患者給予常規護理（充分休息、病情觀察、并發癥預防等）。觀察組進行快速康復外科護理，具體護理方法如下。①健康教育：教育內容主要包括結直腸癌基礎知識，手術方法及術前、術中及術后注意事項、術后飲食方法，呼吸功能訓練，合理生活習慣建議，疼痛知識，心理護理等，以提高患者術前體質，消除術前負性情緒（緊張、焦慮、恐懼），增加手術耐受性及抗應激能力。②術前腸道準備：不進行常規腸道準備，即不使用清腸藥物排空腸道內容物或機械性灌腸清腸，減輕常規腸道準備引起水電解質的丟失，維持人體內環境的穩定，提高人體手術耐受力，降低手術風險。同時盡量縮短禁食時間，術前6 h可以進食固體食物，術前2 h仍然可以飲水，使患者以更好的狀態面對手術應激。③圍手術期保持體溫：手術期間保持手術室的溫度在22～25 ℃，并在暴露的皮膚上蓋上布單，危重患者使用保溫毯，冬季輸液和腹腔沖洗液可適當加溫，使其溫度維持在37 ℃，也可應用輸液加溫器對輸液進行加溫。④導管的放置及留置時間：術前、術中、術后應合理放置各種引流管、輸液管，避免各類導管脫出，同時適當時候應早期拔管，預防長期置管造成繼發性損傷。術前不常規放置胃管，避免術后惡心、嘔吐、腹脹等并發癥的發生，術后24 h拔除導尿管，積極鼓勵或誘導排尿。⑤疼痛的護理：術后患者取半臥位（30°～40°），降低切口縫合處張力，減輕創口疼痛，同時配合術后常規使用鎮痛泵或硬膜外鎮痛48 h。⑥術后早期活動與早期進食：術后麻醉清醒后6 h即可協助患者變換體位，2 h變換一次，可取左、右側臥位和半坐臥位，鼓勵患者盡早進行自主活動，克服疼痛陰影，24 h后行床上翻身、坐起、屈膝、伸髖，48 h后協助下床活動，無法早期活動的患者應指導患者家屬每日進行腿部按摩，避免長期臥床導致深靜脈血栓形成。麻醉清醒 4 h后即可少量飲水，術后第1天可進流食，在逐漸過渡至半流食，術后第3天可正常飲食，以患者自我耐受為宜，停止靜脈補液，從而促進腸蠕動和切口愈合，縮短腸道功能恢復時間。

1.4 觀察指標 比較兩組患者臨床康復指標（首次排氣、首次排便、進食、下床、住院時間），采用視覺模擬評分（VAS）評估術后1、3 d疼痛情況，記錄下床活動距離及夜間睡眠時間，采用電子秤測定患者術前、術后7 d的體質量變化，采用全自動生化分析儀測定血清營養指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白），采用焦慮自評量表及抑郁自評量表對患者的焦慮及抑郁情緒進行評估，記錄術后并發癥發生情況。

1.5 統計分析 采用SPSS2.0統計分析軟件，計數資料以率表示，組間比較進行卡方檢驗，計量資料以（）表示，組間比較進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復指標比較 觀察組和對照組術后首次排氣時間[（2.72±0.84）d和（4.12±1.40）d]、首次排便時間[（3.14±1.12）d和（5.15±1.63）d]、進食時間[（1.83±1.04）d和（4.02±2.04）d]、下床時間[1.22±0.62）d和（3.64±1.80）d]、住院時間[（10.10±2.04）d和（14.24±3.12）d]，t=3.619、3.622、3.621、3.723、3.534，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者康復指標比較（d，）

表1 兩組患者康復指標比較（d，）

2.2 兩組患者術后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較 觀察組術后1 d、3 d的VAS疼痛評分分別為（3.03±0.35）分、（2.00±0.22）分，均明顯小于對照組，P＜0.05，術后1 d、3 d的活動距離分別為（122.42±5.52）m、（303.23±30.45）m，均明顯長于對照組，P＜0.05，術后1 d、3 d的夜間睡眠時間分別為（7.30±1.05）h、（7.95±0.50）h，明顯長于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者術后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較（）

表2 兩組患者術后VAS評分、活動距離、夜間睡眠時間比較（）

2.3 兩組患者手術前后體質量及營養指標比較 觀察組和對照組術后7 d的體質量下降值[（2.22±1.04）kg和（4.13±1.50）kg]、總蛋白下降值[（5.04±2.72）g/L 和（6.84±3.40）g/L]、白蛋白下降值[（4.14±1.55）g/L 和（5.44±2.20）g/L]、前白蛋白下降值[（42.23± 19.30）g/L和（59.74±22.52）g/L]，t=3.522、3.723、3.631、3.861，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者手術前后營養指標比較（）

表3 兩組患者手術前后營養指標比較（）

2.4 兩組患者手術前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較 觀察組和對照組術后7 d的焦慮自評量表[（30.46±6.53）分和（40.42±5.68）分]和抑郁自評量表評分[（30.64±8.24）分和（42.53±6.24）分]，均低于術前及對照組術后7 d，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者手術前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較（分，）

表4 兩組患者手術前后焦慮自評量表及抑郁自評量表評分比較（分，）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組和對照組的術后并發癥發生率分別為10%（3/30）、33.3%（10/30），觀察組術后并發癥發生率明顯小于對照組（χ2=4.812，P＜0.05）。

3 討 論

快速康復外科在臨床的應用處于起步階段，臨床應用越來越廣泛，通過采取圍手術期外科護理降低因心理、生理及創傷所致的應激性，促進術后康復。國內對于快速康復外科研究也越來越多，有文獻[6-7]表明快速康復護理是一種“以人為本”的新型護理模式，它改變了傳統的腸道準備方法，即術前12 h禁食、禁飲改為術前讓患者進食流質食物，術前6 h才開始禁食、禁水，從而保證了術前的營養供應，降低患者對手術的應激反應，有助于抑制術后營養指標的下降。本文結果顯示，通過快速康復外科護理，包括健康教育、術前腸道準備、圍手術期保持體溫、導管的放置及留置時間、術后早期活動與早期進食等護理措施，促進胃腸功能的恢復，降低營養指標下降值，有效促進患者早期活動，縮短下床時間，術后并發癥也顯著降低，與既往研究相符[8-9]。

腹腔鏡結直腸癌切除術患者的心理情緒受醫護人員態度及周圍環境影響，術前健康教育通過護士與患者的耐心溝通，增加了患者對疾病的認知程度，使患者以積極心態面對疾病，提高治療信心，避免負性消極的情緒對機體免疫功能的抑制，減輕手術及麻醉應激反應[10]。根據快速康復外科理念采用的腸道準備方法不同于傳統腸道準備方法，而是提倡盡量縮短禁食時間，并在術前2 h仍可少量飲水，從而有效保證患者營養供應，提高手術耐受性，減少術后胰島素抵抗的發生[11]。重視患者圍手術期保溫措施，尤其提倡輸液溫度應采用37 ℃等體溫輸入，進而減輕低溫應激反應，降低不良反應發生率[12]。導管的放置及留置時間，術前不常規置入胃管，降低胃管刺激引起的惡心、嘔吐、腹脹等不良反應，留置尿管會加重患者的不舒適感，增加泌尿系感染的機會，術后24 h拔除導尿管或待患者清醒后即可拔除，提倡通過腹部按摩或聽水流聲誘導排尿。術后早期給予腸內營養支持不僅有助于促進胃腸早期蠕動，加快胃腸功能恢復，同時能夠保護腸黏膜屏障功能，增強腸道抗感染能力，減少腸源性感染的發生，但應注意少量多餐，循序漸進。術后早期活動，活動形式及強度根據康復情況制定，避免因長期制動引起血液循環不暢而導致靜脈血栓的形成[13]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后疼痛評分降低，活動距離、夜間睡眠時間明顯延長，表明快速康復外科護理聯合腹腔鏡結直腸癌切除術能有效減輕術后疼痛，縮短術后早期活動時間，提高術后活動效果，促進患者早期康復。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌切除術應用快速康復外科護理干預有助于促進患者術后胃腸功能恢復，快速恢復營養水平，改善心理狀態及睡眠質量，減輕術后疼痛程度，降低并發癥發生，從而促進患者術后康復。