血清sFas、MIF、Klotho蛋白與血管性癡呆患者認知功能和預后的關系研究*

張冀燕，程 薇，魯麗平

寶雞第三醫院神經內科，陜西寶雞 721000

血管性癡呆(VD)屬于臨床上較為常見的一種癡呆性疾病，是一組由腦血管疾病所致的智能和認知功能障礙綜合征，國內的發病率在1.1%～3.0%，亦是目前已知的唯一可防治的癡呆類型，早期及時發現并開展積極有效治療，可避免病情的惡化，對改善患者預后具有極其重要的意義[1]。VD患者存在一定程度的神經炎癥，繼而會導致神經細胞的凋亡。有研究報道表明，神經細胞凋亡會促進腦損傷的發生、發展過程，繼而導致可溶性凋亡相關因子(sFas)水平的異常升高，其中sFas/可溶性凋亡相關因子配體(sFasL)系統參與了神經細胞凋亡過程，可能在VD發生、發展過程中扮演著至關重要的角色[2]。巨噬細胞游走抑制因子(MIF)屬于炎癥因子之一，已被證實參與了帕金森等神經系統性疾病的進展[3]，而關于其與VD的關系研究報道較少。Klotho蛋白屬于成纖維細胞生長因子受體復合物的重要組成成分之一，具有抗炎、抗血小板聚集等作用，該蛋白的高表達有利于壽命的延長[4]。有研究發現，炎癥反應及血管損傷均可能參與了VD的發生、發展過程[5]。鑒于此，本研究通過探討血清sFas、MIF、Klotho蛋白與VD患者認知功能和預后的關系，以期為臨床VD的防治提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2021年12月于本院就診的89例VD患者為研究對象，其中男56例，女33例；年齡61～89歲，平均(71.05±3.48)歲；體質量指數在18～32 kg/m2，平均(23.59±1.35)kg/m2；病程1～8年，平均(4.09±0.33)年；有吸煙史53例，有飲酒史32例，有癡呆家族史9例，有復發性卒中史58例；受教育年限在9～16年，平均(12.31±1.26)年。納入標準：(1)與《神經病學》[6]中VD的診斷標準相符，①主要表現為認知功能障礙、記憶力下降，②臨床檢查有局灶性神經系統癥狀或體征，③影像學檢查發現大梗死或多個腔隙性腦梗死灶或廣泛腦室周圍白質損傷，④癡呆發生于卒中后3個月內，且還需治療6個月以上，⑤人格相對完整，認知功能損傷不均勻性，病程波動，可伴有假性延髓麻痹等，⑥排除精神疾病、意識障礙等導致的癡呆；(2)病情穩定；(3)所有患者家屬均簽署知情同意書；(4)臨床病歷資料完整；(5)文化程度均在中學及以上。排除標準：(1)因阿爾茨海默病或其他非腦血管原因引發的認知功能障礙；(2)入組前6個月內存在酒精或藥物依賴者；(3)有自殺傾向者；(4)心、肝、肺等臟器功能障礙者；(5)合并嚴重免疫系統疾病者；(6)伴有惡性腫瘤者。本研究通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2方法 (1)將所有患者按照簡易精神狀態量表(MMSE)評估結果分為輕度組、中度組及重度組。MMSE主要內容包括注意力、計算力、定向力、記憶力、語言能力，回憶能力，總分30分，得分越高表示認知功能越好。其中重度<10分；中度在10～20分；輕度>20分。(2)采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估所有患者的認知功能，MoCA包括記憶、語言、注意力、執行等評分項，總分30分，得分越高表示認知功能越佳。(3)預后評估：所有患者均接受腦血管擴張劑、促腦細胞代謝劑等藥物治療，合并基礎疾病者給予降脂、降壓、控制血糖等對癥治療，并囑健康飲食、適度鍛煉，治療6個月后采用日常生活能力量表(ADL)評估所有患者的預后，ADL評分共計14個評分項，得分分值在14～56分，得分越高表示預后越好，得分14～28分為Ⅲ級，>28～42分為Ⅱ級，>42～56分為Ⅰ級。(4)血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平檢測：采集所有患者晨起空腹狀態下肘靜脈血5 mL于促凝管中，以16 cm為離心半徑，3 000 r/min為離心速率，離心10 min，留取1 mL上清液置于冰箱中保存，12 h內完成檢測。血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平采用酶聯免疫吸附試驗檢測，具體操作參照試劑盒[齊一生物科技(上海)有限公司]說明書進行。

2 結 果

2.13組血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平及MoCA評分比較 MMSE評估結果顯示，輕度組30例、中度組32例、重度組27例。中度組、重度組血清sFas、MIF水平均高于輕度組，且重度組血清sFas、MIF水平均高于中度組(P<0.05)；中度組、重度組血清Klotho蛋白水平及MoCA評分均低于輕度組，且重度組血清Klotho蛋白水平及MoCA評分均低于中度組(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平及MoCA評分比較

2.2VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平與MoCA評分的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，VD患者血清sFas、MIF水平與MoCA評分均呈負相關(P<0.05)，而血清Klotho蛋白水平與MoCA評分呈正相關(P<0.05)，見表2。

表2 VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平與MoCA評分的相關性分析

2.3單因素分析VD患者預后的影響因素 按照ADL評估結果對患者預后進行分級，其中Ⅰ～Ⅱ級有60例，Ⅲ級有29例。根據臨床實踐，以ADL評分為Ⅲ級者視為預后較差，而Ⅰ～Ⅱ級者視為預后良好。單因素分析結果顯示，預后分級為Ⅲ級的VD患者的MoCA評分及血清Klotho蛋白水平均低于Ⅰ～Ⅱ級患者，而血清sFas、MIF水平均高于Ⅰ～Ⅱ級患者(P<0.05)，但不同預后分級患者在年齡、性別、體質量指數、病程、吸煙史、飲酒史、癡呆家族史、復發性卒中史及受教育年限上的比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 單因素分析VD患者預后的影響因素或n/n或n(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析VD患者預后的影響因素 以VD患者預后為因變量，賦值如下：預后分級Ⅰ～Ⅱ級賦值為0，Ⅲ級賦值為1。以表3中差異有統計學意義的指標為自變量，考慮到樣本量不大，尤其是陽性樣本量偏小，為保證回歸穩健，連續數值的自變量，均按總均值(適當取整)進行分段(分層)，轉化成兩分類變量，賦值：MoCA評分>17分賦值為0，≤17分賦值為1；血清sFas≤214 pg/mL賦值為0，>214 pg/mL賦值為1;MIF≤42 μmol/L賦值為0，>42 μmol/L賦值為1;Klotho蛋白>162 pg/mL賦值為0，≤162 pg/mL賦值為1。經多因素Logistic回歸(逐步后退法，納入α=0.05，剔除α=0.10)分析發現，MoCA評分>17分、血清Klotho蛋白>162 pg/mL是VD患者預后分級為Ⅲ級的獨立保護因素(P<0.05)，而血清sFas>214 pg/mL、MIF>42 μmol/L是VD患者預后分級為Ⅲ級的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析VD患者預后的影響因素

3 討 論

VD患者主要臨床表現特征包括語言、記憶及執行功能等單個功能或多個功能障礙，其在老年癡呆中的比例僅低于阿爾茨海默病，嚴重威脅患者身心健康[7-8]。迄今為止，有關VD的具體病因及發病機制尚存在一定的爭議，其中腦血管意外是目前臨床上較為明確的一種VD誘因，其可引起腦組織低氧及低灌注現象，長期處于該狀態下極易引起腦神經細胞的變性壞死，最終引發VD[9-10]。有研究發現，VD的發病機制與神經細胞凋亡、膽堿能神經系統損傷、炎癥反應等因素有關[11]。而該病一旦被確診，尚無根治手段，僅能停留在延緩及改善臨床癥狀等層面。故此，早期診斷和準確評估VD患者癡呆程度及神經功能缺損程度，有助于臨床治療方案的制訂，亦是改善患者預后的關鍵[12-14]。此外，VD患者預后分級越高，患者往往生活質量越差，且其受多種因素的共同影響。

本研究結果發現，隨著VD患者病情嚴重程度的加劇，血清sFas、MIF水平不斷升高，而Klotho蛋白水平逐漸降低，提示了血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平與VD患者病情嚴重程度有關。分析原因為sFas屬于神經生長因子超家族成員，其水平受到機體神經細胞、炎癥反應的影響，即隨著VD患者病情的加重，sFas/sFasL平衡失調程度越明顯，繼而引起腦細胞的凋亡[15]。MIF屬于血清急慢性炎癥可靠標志物之一，但機體出現炎癥反應時其水平升高，而VD患者存在明顯的神經免疫系統異常炎癥[16]，從而導致血清中MIF水平升高。Klotho蛋白屬于FGF23結合蛋白，而后者是由垂體及下丘腦分泌而來的一種多肽，具有促進肝細胞生成及增加心室厚度、心肌彈性等作用，同時可發揮抗炎作用，而VD患者往往存在不同程度的神經炎癥，繼而導致該蛋白水平的降低[17]。此外，本研究Pearson相關分析結果表明VD患者血清sFas、MIF水平與MoCA評分均呈負相關，而血清Klotho蛋白水平與MoCA評分呈正相關。這反映了VD患者血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平均和認知功能有關。考慮原因為sFas及sFasL的結合是凋亡誘導階段重要環節，sFas與sFasL水平可作為評估細胞凋亡程度的重要指標，由于腦神經凋亡狀態和VD患者發生認知功能障礙存在關聯，所以血清sFas水平可間接反映其病情嚴重程度。隨著血清sFas水平的不斷升高，VD對患者造成的損傷增加，繼而可能對認知功能產生負面影響[18]。MIF可影響氨基末端激酶通路，進一步參與小膠質細胞的損傷，引發神經損傷，因此其水平的升高，神經受損程度加劇，發生認知功能障礙風險增加[19]。Klotho蛋白主要是通過激活抗氧化酶系統實現對海馬神經的保護作用，避免其受淀粉樣蛋白及谷氨酸的損傷，繼而發揮神經保護作用，隨著其水平的降低，其上述保護作用降低，患者神經受損加劇，易發生認知功能障礙[20]。

另外，本研究經多因素Logistic回歸分析結果發現，MoCA評分>17分及血清Klotho蛋白>162 pg/mL是VD患者預后分級為Ⅲ級的獨立保護因素，而血清sFas>214 pg/mL、MIF>42 μmol/L是VD患者預后分級為Ⅲ級的獨立危險因素。究其原因為MoCA評分是目前臨床上用以評估患者神經功能的重要評分系統[21]，其評分的增加往往反映了患者神經功能越理想，預后相對較佳。血清Klotho蛋白屬于抗衰老蛋白之一，且具有一定的神經保護作用，其水平的升高可間接反映患者神經功能較好，預后較好。血清sFas、MIF水平的升高往往反映了VD患者病情的加劇，臨床治療難度增加，預后不良[22-23]。

綜上所述，血清sFas、MIF、Klotho蛋白水平均和VD患者認知功能及預后有關，即隨著血清sFas、MIF水平的降低及血清Klotho蛋白水平的升高，VD患者認知功能、預后越佳。然而，本研究尚且存在一定的局限性，如納入研究樣本量較少、入選對象文化程度均在初中及以上，以及年齡跨度較大等，可能導致結果發生偏倚。故此，在今后的研究中應盡量擴大樣本量，以獲取更準確、可靠的數據。