骨科手術(shù)患者自體輸血調(diào)查分析

楊俊龍，黎 歡，黃 菲，楊 鑫，彭 濤

1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院輸血科，陜西西安 710100；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院輸血科，四川成都 610083

骨科患者手術(shù)大、手術(shù)多、出血量大，術(shù)前及術(shù)后貧血發(fā)生率高，異體輸血率高，而異體輸血有輸血不良反應(yīng)和術(shù)后感染風(fēng)險，影響患者術(shù)后康復(fù)和增加患者醫(yī)療費用。自體輸血包括貯存式自體輸血(PABD)、稀釋式自體輸血(ANH)和回收式自體輸血(ISA)，是患者血液管理的重要措施，可減少術(shù)中失血和異體輸血情況的發(fā)生，保障患者手術(shù)安全和加速術(shù)后康復(fù)，被廣泛用于各類擇期手術(shù)中[1]。為提高骨科手術(shù)患者自體輸血比例，改進(jìn)自體輸血推廣措施，筆者對本院骨科手術(shù)患者自體輸血方式、病種、手術(shù)名稱、自體輸血與異體輸血患者的不良反應(yīng)、并發(fā)癥和預(yù)后等進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2015—2019年進(jìn)行骨科手術(shù)的3 430例患者作為研究對象，采用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取患者病歷信息包括年齡、性別、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、臨床診斷、是否輸血、自體輸血及異體輸血、住院日、輸血不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸情況等。采用軍衛(wèi)一號采供血管理軟件核查手術(shù)患者輸血種類、輸血時間、輸血量等。剔除ID、手術(shù)名稱和手術(shù)時間缺失的患者，最終篩選出1 011例手術(shù)輸血患者，其中男593例，女418例；年齡9～96歲，平均(53.0±17.8)歲，所有患者輸血前均簽署輸血知情同意書。

1.2方法 根據(jù)患者是否使用自體輸血分為自體輸血組(286例)和異體輸血組(725例)，對兩組患者的病歷資料、手術(shù)及輸血情況按照不同疾病、不同手術(shù)類型、自體輸血與異體輸血例數(shù)、輸血量、人均用量、自體輸血比例(自體輸血手術(shù)例數(shù)/輸血手術(shù)總例數(shù))、自體輸血方式等進(jìn)行分類統(tǒng)計。比較兩組患者的臨床輸血費用、免異體輸血率、平均住院日、輸血不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥及治療轉(zhuǎn)歸情況。200 mL全血制備的去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液為1 U，100 mL病毒滅活血漿為1 U，200 mL PABD為1 U，200 mL ANH為1 U，100 mL ISA為1 U。

1.3自體輸血操作方法

1.3.1PABD操作方法 擇期手術(shù)患者入院后進(jìn)行凝血功能和血常規(guī)檢查，符合自體輸血標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)主管醫(yī)生結(jié)合手術(shù)方案預(yù)估出血量，與輸血科醫(yī)生共同制訂術(shù)前采血方案。患者簽署自體輸血知情同意書，主管醫(yī)生開自體輸血申請單，在輸血科或患者床旁由輸血科護(hù)士采集血液，一次采血量為300 mL或400 mL，兩次采血頻次間隔至少3 d，在術(shù)前3 d完成PABD血液采集。每次采集的血液標(biāo)記好患者姓名、血型、采集時間、失效時間等信息儲存于4 ℃儲血冰箱備用。手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后24 h按自體輸血流程進(jìn)行回輸治療。

1.3.2ANH操作方法 患者在手術(shù)麻醉誘導(dǎo)后或主要出血步驟前，由麻醉科醫(yī)生抽取一定量血液，同時補(bǔ)充等量的晶體液和(或)膠體液，維持血容量恒定和氧供平衡，將采集的自體血液儲存在4 ℃儲血冰箱，在術(shù)中或術(shù)后再回輸患者體內(nèi)。

1.3.3ISA操作方法 由麻醉科醫(yī)生采用血液回收機(jī)器和一次性耗材將患者術(shù)中、術(shù)后及創(chuàng)傷流失的大量血液收集、過濾、分離、洗滌、凈化后在術(shù)中回輸給患者。

2 結(jié) 果

2.1骨科手術(shù)患者輸血情況 共3 430例患者進(jìn)行3 730次手術(shù)，其中1 011例患者在1 085次手術(shù)中輸血，輸血率為29.1%(1 085/3 730)。異體輸血組725例(71.7%)患者在795次手術(shù)中輸血3 765.9 U，平均輸血量(5.19±1.25)U，男421例，女304例，男女比為1.00∶0.72，脊柱側(cè)凸畸形和其他部位骨折患者(多個部位骨折)平均輸血量較高，頸椎病、骨關(guān)節(jié)炎及脛腓骨骨折患者平均輸血量較低(P<0.05)；自體輸血組286例(28.3%)患者在290次手術(shù)中輸注自體血1 427.0 U，平均自體輸血量(4.99±1.16)U，男172例，女114例，男女比為1.00∶0.66，180例患者手術(shù)僅采用自體輸血，106例患者在自體輸血時同時使用異體輸血424.0 U，自體輸血以脊柱疾病為主，脊柱側(cè)凸畸形患者平均自體輸血量較高，頸椎病患者平均自體輸血量較低(P<0.05)。不同病種手術(shù)患者輸血情況見表1。

表1 不同病種手術(shù)患者輸血情況比較

2.2骨科手術(shù)3種方式自體輸血情況 在286例患者的自體輸血手術(shù)中，158例采用ISA，91例采用ANH，45例采用PABD，7例采用ISA和ANH，1例同時采用ISA、ANH和PABD，3種自體輸血在不同類型手術(shù)應(yīng)用情況不同，見表2。

表2 骨科手術(shù)3種方式自體輸血使用情況

2.3兩組患者預(yù)后情況 自體輸血組患者共輸注自體血1 427.0 U，費用約243 800元，若輸注異體血費用為349 651元，節(jié)約30.3%的臨床輸血費用，自體輸血組免輸異體血率為64.3%，高于異體輸血組的0.0%(P<0.05)，平均住院日少于異體輸血組(P<0.05)，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，異體輸血組患者發(fā)生過敏反應(yīng)8例，發(fā)熱反應(yīng)1例，兩組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。自體輸血組患者術(shù)后并發(fā)癥少于異體輸血組(χ2=4.061，P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者免輸異體血率、平均住院日及輸血不良反應(yīng)比較

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

骨科患者復(fù)雜手術(shù)多、出血量大、異體輸血率高，而異體輸血會增加傳染性疾病和術(shù)后感染風(fēng)險，少數(shù)會發(fā)生輸血不良反應(yīng)，影響術(shù)后功能康復(fù)[2]。患者血液管理是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科合作，通過防治貧血、改善凝血功能、使用止血帶、自體輸血等措施，最大限度減少失血，減少或避免異體輸血，提高手術(shù)安全性，降低醫(yī)療成本，使患者有更好的治療效果[3]。了解骨科手術(shù)自體輸血現(xiàn)狀，對提高自體輸血比例，促進(jìn)圍術(shù)期患者血液管理，保障骨科患者手術(shù)輸血安全和節(jié)約血液資源有重要意義[4]。

在3 430例骨科手術(shù)患者中輸血率為29.1%，自體輸血手術(shù)比例較小(28.3%)，共輸注1 427.0 U自體血，平均輸血量(4.99±1.16)U，180例患者僅采用自體輸血完成手術(shù)，106例患者同時應(yīng)用自體輸血和異體輸血完成手術(shù)。異體輸血組725例(71.7%)患者中，因脊柱側(cè)凸畸形和其他部位骨折(多部位骨折)手術(shù)復(fù)雜、出血量大，平均輸血量相對較高。骨科自體輸血患者病種以脊椎損傷疾病、股骨骨折和骨盆骨折為主，椎間盤突出、脊柱椎體滑脫椎管狹窄癥、胸椎椎體骨折、股骨骨折、脊柱側(cè)凸畸形占自體輸血總?cè)藬?shù)的82.5%(236/286)，這些患者手術(shù)出血量大、手術(shù)時間長、風(fēng)險及難度高，無法用止血帶壓迫止血，僅可用氨甲環(huán)酸等藥物止血，更適合推廣自體輸血，而四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷等手術(shù)可使用止血帶和氨甲環(huán)酸減少出血，術(shù)中出血量較少，因此自體輸血應(yīng)用少[5]。

不同手術(shù)中腰椎椎間盤切除植骨內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用自體輸血最多，占自體輸血總?cè)藬?shù)的65.0%(186/286)，以ISA和ANH為主，其次為胸椎探查減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，占12.2%(35/286)，股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)占9.1%(26/286)，脊柱側(cè)凸矯形術(shù)占5.6%(16/286)，骨盆骨折手術(shù)占2.4%(7/286)等，分析原因主要與手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，3種自體輸血特點和患者病情緊急程度有關(guān)[6]。PABD是在患者手術(shù)前，“蛙跳式”采集自體全血或成分血存儲于輸血科，術(shù)中或術(shù)后回輸，不僅可保障患者用血安全，還可刺激骨髓血細(xì)胞生成加速，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，適應(yīng)于術(shù)前血紅蛋白≥110 g/L，血小板計數(shù)≥110×109/L且功能正常的出血量大的擇期大、中型手術(shù)及稀有血型患者[7]。ANH是由麻醉醫(yī)生在麻醉誘導(dǎo)后采集患者血液儲存，補(bǔ)充晶體液或膠體液維持血容量，同時維持術(shù)中穩(wěn)定的氧含量，在術(shù)中或術(shù)后將血液回輸患者體內(nèi)，能最大程度減少血液凝血因子和血小板離體時間，保證血液凝血功能，但不適用于貧血、低蛋白血癥、凝血功能紊亂和無監(jiān)護(hù)條件的患者[8]。ISA是利用血液回收機(jī)和一次性耗材將患者術(shù)中和創(chuàng)傷失血回收，經(jīng)過濾、清洗、凈化及離心后，得到45%～65%的濃縮紅細(xì)胞再回輸給患者，可最大程度減少自身失血量，適用于手術(shù)出血量大和急性大出血患者[9]。自體輸血組286例患者使用了1 427.0 U自體血液，與輸注異體血液相比減少了30.3%的臨床輸血費用。兩組患者的預(yù)后情況比較，應(yīng)用自體輸血患者的免輸異體血率明顯高于異體輸血患者，未發(fā)生輸血不良反應(yīng)，平均住院日少，醫(yī)療費用少[10]，且術(shù)后的血栓、感染、肝功能損傷、低蛋白血癥、腦梗死及死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于異體輸血患者，進(jìn)一步證實自體輸血是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的輸血方式。

相關(guān)研究表明三甲醫(yī)院自體輸血率>20%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)動員符合自體輸血條件的患者進(jìn)行自體輸血，提高輸血療效與安全性[11]。通過骨科手術(shù)患者輸血情況分析結(jié)合本院自體輸血開展情況，提出以下改進(jìn)措施：(1)充分發(fā)揮醫(yī)院臨床輸血管理委員會作用，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，完善自體輸血流程和患者血液管理體系，將自體輸血納入臨床手術(shù)績效考核，制訂相關(guān)激勵措施促進(jìn)自體輸血推廣；(2)定期對臨床醫(yī)生進(jìn)行合理用血和自體輸血培訓(xùn)，提高醫(yī)生對自體輸血適應(yīng)證和禁忌證掌握程度[12]；(3)將自體輸血評估前移，在患者入院即開始評估手術(shù)是否適合自體輸血，適合哪種類型自體輸血，適合多少量自體輸血[13]；(4)加強(qiáng)自體輸血知識宣傳，在各科室建立專人專管的護(hù)士宣傳員，通過發(fā)放自體輸血資料和講解自體輸血知識，利用院內(nèi)電視媒體播放科普視頻等方式積極宣傳推廣自體輸血[14]。(5)對于術(shù)中失血量大，輸血率高的擇期手術(shù)患者，在符合自體輸血條件時建議術(shù)前常規(guī)備PABD，術(shù)中應(yīng)用ANH和ISA，對脊柱手術(shù)、骨盆和髖部骨折、車禍傷、高墜傷等輸血量大的急診手術(shù)建議常規(guī)應(yīng)用ANH和ISA[15]。(6)定期總結(jié)其他科室手術(shù)輸血特點，對輸血量大、輸血率高的復(fù)雜手術(shù)患者，加強(qiáng)輸血會診、自體輸血和患者血液管理理念，保障圍術(shù)期患者輸血安全[16]。

綜上所述，自體輸血患者的輸血費用、平均住院日、輸血不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥均少于異體輸血患者，證實自體輸血是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的輸血方式。分析骨科手術(shù)患者不同病種、不同手術(shù)自體輸血和異體輸血的特點，結(jié)合3種自體輸血方式的特點改進(jìn)自體輸血實施措施，對提高自體輸血比例，加強(qiáng)圍術(shù)期患者血液管理，保障患者手術(shù)安全和臨床輸血安全有重要意義。