18F－FDG PET/CT、超聲造影及聯合應用對胰腺良惡性病變的鑒別診斷價值比較

鄭立春，張曉明，余天穎，李 潔，鄧小倩，歐陽向柳

唐山市工人醫院a.核醫學科，b.婦產科，c.超聲醫學科，河北 唐山 063000

由于胰腺解剖位置較深，胰腺病變臨床癥狀及體征不明顯，胰腺癌惡性程度高，進展快，很容易發生淋巴結及遠處器官轉移，發現時多為晚期，病死率較高，成為臨床中診治最為困難的腫瘤之一［1－3］，缺乏有效的影像學診斷方法。正電子發射型體層攝影/計算機體層攝影（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）在多種腫瘤的診治中有較高價值，臨床中最常用的是18氟脫氧葡萄糖（18F－fluorodeoxyglucose，18F－FDG）代謝顯像［4－5］。超聲造影可以對病變進行常規超聲診斷，同時還可顯示病變的血供情況，從而對病變進行良惡性診斷［6］。本研究探討18F－FDG PET/CT顯像對胰腺病變良惡性鑒別的診斷價值，并與超聲造影進行對比及聯合應用，旨在提高對胰腺病變良惡性鑒別的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年1月—2020年12月在本院確診存在胰腺病變患者的臨床資料，入選標準：（1）未經治療患者；（2）同期（2周）內先后行18F－FDG PET/CT顯像及超聲造影。排除標準：（1）治療后行18F－FDG PET/CT顯像者；（2）臨床資料不全者；（3）無病理結果者。

1.2 PET/CT顯像劑及顯像儀器 顯像劑18F－FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化純度＞95%。PET/CT為PHILIPS GEMINI TF機型。患者空腹6 h以上，血糖水平在11 mmol/L以下，按體質量3.7 MBq/kg靜脈注射18F－FDG，閉目安靜休息50～60 min后進行低劑量CT成像及18F－FDG代謝顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。圖像經處理工作站EBW進行PET/CT圖像融合，并勾畫病灶感興趣，自動得出最大標準化攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax），連續測量3次，取其平均值。

1.3 超聲儀器及造影劑 超聲檢查使用GE Logiq E9、Philips Iu22超聲診斷儀，探頭頻率為1～5 MHz，患者行常規超聲檢查后行超聲造影檢查，造影劑使用Sonovue，經肘正中靜脈快速團注1.5～2 mL，在注入造影劑瞬間開始計時，不間斷觀察病灶灌注過程，存儲并記錄3 min內病灶的動態增強－消退過程。

1.4 胰腺病變18F－FDG PET/CT顯像評估方法 觀察胰腺病灶組織放射性顯像劑攝取的形態及攝取程度，當出現結節狀或腫塊狀18F－FDG攝取增高灶，攝取程度高于肝臟或周圍正常胰腺組織，SUVmax＞3.0，伴或不伴有遠端胰管擴張，或發現周圍淋巴結或肝臟、肺等遠處臟器存在轉移性病灶時診斷為惡性，否則診斷為良性。

1.5 胰腺病變超聲造影評估方法 觀察胰腺病灶的常規超聲表現及造影增強程度與模式，胰腺造影時相分為動脈期（10～30 s）和靜脈期（31～120 s），將腫瘤增強程度分為高增強（病灶強化程度高于周邊正常胰腺實質）、等增強（病灶強化程度與周邊正常胰腺實質一致）和低增強（病灶強化程度低于周邊正常胰腺實質），綜合常規超聲及造影表現進行診斷，病灶呈低回聲、形態不規則、邊界不清晰、伴有胰管擴張或截斷，超聲造影顯示動脈期及靜脈期均呈低增強，或伴有周圍淋巴結轉移或肝轉移時診斷為惡性，余診斷為良性。

1.6 統計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料及病理結果 共入組病例108例，其中男65例，女43例，年齡27～78歲。67例通過穿刺活檢取得病理結果，41例通過手術切除取得病理結果，最終病理結果惡性72例，交界性腫瘤11例，良性25例。72例惡性中，病理確診43例胰腺導管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC），15例神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNET），6例實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumors，SPT），5例囊腺癌，淋巴瘤3例；交界性腫瘤11例，4例為導管內乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN），黏液性囊腺瘤4例，導管內管狀乳頭狀腫瘤3例（intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN），由于世界衛生組織指出交界性腫瘤存在惡性傾向，本研究將其列入惡性組，年齡（63.7±11.4）歲；25例良性病變中12例為慢性胰腺炎，7例為自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP），5例漿液性囊腺瘤，1例胰尾部副脾，年齡（44.7±15.1）歲，兩組患者年齡差異有統計學意義（t＝2．894，P＝0.002）。

2.218F－FDG PET/CT顯像診斷結果 83例惡性病灶中檢出72例，25例良性病灶中檢出20例，診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為86.75%、80.00%、85.19%、93.51%及64.52%（表1、2）。其中11例惡性病變被漏診，5例良性病變被誤診。本研究中惡性病變SUVmax范圍為1.9～13.0，均值為5.1±2.5，良性病變的SUVmax范圍為0.7～4.9，均值為2.3±1.2，比較良惡性兩組間的SUVmax，差異有統計學意義（t＝7．563，P＝0.001）。11例被漏診的惡性病變分別為4例PDAC，2例PNET，2例SPT，2例黏液性囊腺瘤，1例ITPN，在這11例中有6例病灶直徑＜1 cm；5例被誤診的良性病變中2例為慢性胰腺炎，2例AIP，1例胰腺內副脾（圖1、2）。

圖1 PDAC18 F－FDG PET/CT圖像Figure 1 18 F－FDG PET/CT imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma

表1 3種診斷方法分別對胰腺良惡性病變檢出的數目比較Table 1 Comparison of 3 diagnostic results with the number of benign and malignant pancreatic lesions

表2 3種診斷方法對胰腺良惡性病變診斷指標比較Table 2 Comparison of 3 diagnostic indexes of benign and malignant pancreatic lesions

圖2 AIP18 F－FDG PET/CT圖像Figure 2 18F－FDG PET/CT imaging of autoimmune pancreatitis

2.3 超聲造影診斷結果 83例惡性病灶超聲造影共檢出58例，25例良性病灶共檢出19例，診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為69.88%、76.00%、71.30%、90.63%及43.18%。其中25例惡性病變被漏診，6例良性病變被誤診（表1、2）。25例漏診的惡性病變中分別為13例PDAC，4例PNET，3例囊腺癌，2例IPMN，1黏液性囊腺瘤，1例ITPN，1例淋巴瘤；6例誤診的良性病變中為4例慢性胰腺炎，1例AIP，1例胰尾部副脾（圖3～6）。

圖3 PDAC超聲造影動脈期圖像Figure 3 Contrast－enhanced ultrasound imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma in arterial phase

圖4 PDAC超聲造影靜脈期圖像Figure 4 Contrast－enhanced ultrasound imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma in venous phase

2.4 兩者聯合應用的診斷效能18F－FDG PET/CT和超聲造影聯合應用共診斷83例惡性病灶中75例，診斷25例良性病灶中21例，其診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為90.36%、84.00%、88.89%、94.94%及72.41%。18F－FDG PET/CT顯像的診斷靈敏度、準確度均高于超聲造影（P值均＜0.05）；兩者聯合應用時診斷效能與18F－FDG PET/CT顯像統計學比較時差異均無統計學意義（P值均＞0.05）（表1、2）。

3 討論

18F－FDG PET/CT顯像能從分子水平反映病變生理生化信息，其異常改變要早于形態結構變化，18F－FDG攝取程度與病變的類型及腫瘤惡性程度相關，腫瘤惡性程度越高，18F－FDG攝取越多，在圖像上表現為放射性攝取越明顯，所以，18F－FDG PET/CT有助于診斷腫瘤的良惡性、腫瘤分期及評估治療效果等，其中也包括胰腺癌［7－9］。

以往研究［10］表明，18F－FDG PET/CT顯像對胰腺癌的診斷靈敏度及特異度分別為90%和85%，具有較高的診斷效能，本研究18F－FDG PET/CT顯像對胰腺良惡性病變的診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為86.75%、80.00%、85.19%、93.51%及64.52%，與以往的研究結論一致。

18F－FDG為葡萄糖類似物，其在體內反映組織病變的葡萄糖代謝情況，惡性病變其增殖能力強，所需能量來源多，良性病變則反之，本研究得出惡性病變的SUVmax均值為5.1±2.5，明顯高于良性病變SUVmax均值2.3±1.2，兩者的差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間個別病變的SUVmax存在交叉的現象，這也與病變病理特征有關，如本組病例中被漏診的2例PNET均為G1級別，腫瘤細胞密度較低，惡性程度較低，18F－FDG攝取較少，從而SUVmax較低，均＜3.0；交界性腫瘤存在惡性潛能，其腫瘤代謝水平均較低，本研究中的黏液性囊腺瘤及ITPN代謝均不高，SUVmax較低，相反，AIP病變中存在大量的炎性細胞，其增殖能力較旺盛，需要大量的18F－FDG作為能量來源，從而SUVmax較高［11－13］。由于18FFDG的這種特性，不能僅依據SUVmax高低診斷良惡性，研究者試圖研發其他分子探針進行PET/CT或PET/MR顯像，以期更準確的診斷胰腺病變［14－17］。而在超聲造影中，具有較高的空間分辨率，與PET/CT相比，不僅較好的顯示病灶本身的結構形態信息，在顯示胰管受累情況也具有優勢，而胰管受累則是鑒別良惡性的指征之一，對于一些直徑＜2 cm的小胰腺癌、低度惡性或交界性腫瘤，超聲造影則顯示出了較好的診斷效能，這也是導致本研究中兩者特異度、陽性預測值及陰性預測值無統計學差異的原因之一。

PET/CT檢查為全身顯像，不僅可以顯示胰腺病變本身情況，還可以顯示其他遠處部位是否存在轉移性病變［18］，大大提高對胰腺惡性病變診斷的信心，本研究中83例惡性病變中有32例存在周圍及遠處淋巴結轉移，29例存在遠處臟器轉移；AIP往往是IgG4相關性疾病的一部分表現，其通常可累及胰腺、膽管、淋巴結、唾液腺、腎臟、前列腺等器官，PET/CT可顯示全身其他受累器官，本組7例AIP病例中有5例伴有膽管、縱隔淋巴結、唾液腺及前列腺等器官不同程度受累。而超聲造影為局部檢查，只對靶器官及鄰近周圍組織器官進行檢查，無法觀察存在遠處器官轉移的情況，這也是導致超聲造影靈敏度及準確度低于PET/CT的原因之一。另PET/CT為功能代謝顯像，其細胞功能代謝改變要早于解剖形態學的改變，而胰腺本身又位于腹膜后，受周圍腸道氣體干擾，超聲檢查有時效果不佳，雖然超聲造影能夠提供病灶血供方面的信息幫助診斷，如上述圖像中典型的PDAC血供為乏血供可明確診斷，但有些不典型的PDAC或部分形態較規則、邊界清楚且不伴有胰管受累腫瘤可能會出現漏診的現象，這些因素均是導致診斷靈敏度及準確度不如18F－FDG PET/CT檢查的原因之一。

超聲造影檢查不僅可以顯示胰腺病變的常規超聲特征，還可以實時顯示胰腺病變的血供情況，由于造影劑無過敏現象及在體內清除快，可對病變進行多次重復觀察，臨床中得到越來越廣泛的應用［19－22］，尤其適用于患有幽閉恐懼癥及對CT、MR增強檢查存在禁忌證的患者。本研究結果表明，超聲造影對胰腺良惡性病變的鑒別診斷也具有較高的價值，其診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為69.88%、76.00%、71.30%、90.63%及43.18%，與18F－FDG PET/CT顯像比較，其中靈敏度及準確度差異有統計學意義，而特異度、陽性預測值及陰性預測值比較差異無統計學意義。

18F－FDG PET/CT可進行延遲顯像來增加鑒別良惡性的診斷效能，但本課題組前期研究［4］結果顯示延遲顯像診斷效能與SUVmax相當。18F－FDG PET/CT顯示胰腺病變功能代謝情況，但無法顯示病變血供情況，臨床中常常需要結合增強CT、MR圖像進行綜合診斷，尤其對于一些有特征性血供表現的腫瘤鑒別［18，23］，尤其是胰腺癌，其好發于老年人，而這部分患者可能由于造影劑過敏或體內存在金屬物品等原因無法進行CT、MR增強檢查時，通過超聲造影檢查可提供病變的血供情況，這也推動了臨床中超聲造影也是越來越普及。本研究通過18FFDG PET/CT結合超聲造影，可提高胰腺病變的良惡性診斷價值，如體積較小的PDAC在18F－FDG PET/CT中可出現假陰性，在超聲造影中可表現為動脈期及靜脈期為低增強的典型表現，可作出補充診斷；腫塊型胰腺炎往往由于炎性細胞的浸潤，在18F－FDG PET/CT中表現為高攝取，可造成假陽性，在超聲造影中表現為動脈期及靜脈期均呈高增強，可與PDAC進行鑒別。

本研究尚存在不足，僅將18F－FDG PET/CT常規顯像與超聲造影進行分析，未將延遲顯像指標納入，亦未將CT、MR增強結果進行綜合對比分析，本課題組將在以后的研究中進一步深入討論。

綜上所述，18F－FDG PET/CT對胰腺病變良惡性鑒別具有較高診斷價值，并高于超聲造影，兩者聯合應用時可顯示病變血供情況，實用性強，診斷效能較單獨應用時有所提高，臨床中可將18F－FDG PET/CT與超聲造影聯合應用鑒別診斷胰腺良惡性病變。

倫理學聲明：本研究方案于2019年6月24日經由唐山市工人醫院倫理委員會審批，批號：GRYY－LL－2019－39。患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：鄭立春、余天穎對研究的思路或設計有關鍵貢獻；李潔、鄧小倩參與了研究數據的獲取分析解釋過程；張曉明、歐陽向柳參與起草和修改了文章關鍵內容。