早期原發性開角型青光眼視盤血流密度的分析研究

吳真真，吳蔚林，吳國瑋，賀 琴，張 帥

0引言

原發性開角型青光眼(POAG)由于沒有急性發作的典型癥狀，早期發病隱匿，就診時往往多晚期。目前，青光眼性視神經損害是不可逆的，但青光眼是可預防和控制的疾病，因此早期診斷和早治療在臨床中非常重要。越來越多的證據表明，視盤血流異常參與青光眼的發病機制，視盤血流密度的減少和血管血流的異常可能與青光眼的類型和疾病的預后有著密切的相關。光相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一項安全無創、可重復、可定量的新檢查技術，通過探測和分析視網膜血管中紅細胞的運動信號，可以在不需要注射造影劑的情況下生成視網膜血管圖像，可檢測視盤、視盤周圍及黃斑區微血管的血流狀態，為青光眼的診斷和發病機制的研究提供更多的證據。本研究通過OCTA檢查分別測量早期POAG患者、高眼壓癥患者及健康人視盤表層血流密度，分析研究三組間視盤血流密度的特征，并比較之間的差異，現將結果報道如下。

1對象和方法

1.1對象橫斷面研究。收集2019-01/2021-04于福州東南眼科醫院青光眼科門診就診患者，共納入133例229眼，按臨床診斷標準分為3組，早期POAG組45例70眼，其中男32例49眼，女13例21眼，年齡48.50(26.75,64.50)歲，高眼壓癥組37例65眼，其中男17例29眼，女20例36眼，年齡37.00(27.00,47.00)歲，健康組51例94眼，其中男23例39眼，女28例55眼，年齡46.00(34.50,56.50)歲。各組間的年齡差異無統計學意義(H=5.718,P=0.057)，見表1。納入標準：(1)早期POAG組:房角開放、24h眼壓超過21mmHg(1mmHg=0.133kPa)、具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損的青光眼，年齡大于18周歲。依據HPA國際視野分期法：視野檢查平均缺損(MD)<-6dB為早期；(2)高眼壓癥組：房角開放、24h眼壓超過21mmHg、不具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損，年齡大于18周歲；(3)健康組：房角開放、24h眼壓不超過21mmHg、不具有青光眼特征性視盤改變和視野缺損，年齡大于18周歲。排除標準：(1)外傷、炎癥等導致的繼發性青光眼和先天性青光眼；(2)其它視神經或視網膜疾病、眼部手術史；(3)球鏡度數>6.00D，散光度數>2D；(4)嚴重白內障或者其他原因導致屈光間質混濁影響眼底成像；(5)患有高血壓、糖尿病。本研究流程符合《赫爾辛基宣言》的要求，并獲得福州東南眼科醫院倫理委員批準(No.2019-001)。所有患者均知情同意。

表1 三組相關參數的比較

1.2方法所有的納入對象均完成全面的眼科檢查，包括裂隙燈、間接眼底鏡、最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、屈光狀態、房角鏡、中央角膜厚度(CCT)檢查、視網膜神經纖維層厚度(RNFL)檢查、視野檢測。采用光相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT 5000行OCTA檢查，采集眼底視盤表層血管圖像，掃描模式Angiography 6×6mm，并利用內置量化分析軟件Cirrus HD-OCT 5000 Review Software V.10對采集的眼底表層血管圖像進行量化分析。OCTA檢查以視盤為中心，6×6mm范圍內，采集并測量視盤及視盤周圍三個同心環內的表層血流密度：包括視盤中心區域血流密度、內層區域血流密度、外層區域血流密度、完整區域血流密度，其中視盤中心區域指直徑1mm范圍內、內層區域指(1～3)mm的環形區域、外層區域指3～6mm的環形區域、完整區域指直徑6mm圓范圍內(圖1)。測量均由同一個熟練的專業技術人員操作，同一型號機器采集。

圖1 表面視盤不同區域的血流密度OCTA圖像。

2結果

2.1三組眼壓的比較三組之間的眼壓差異具有統計學意義(H=146.876,P<0.001)，進一步兩兩比較發現早期POAG組和高眼壓癥組患者的眼壓差異無統計學意義(P=0.132)。早期POAG組和高眼壓癥組與健康組的眼壓值差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

2.2三組BCVA和RNFL及MD值的比較不同分組之間的BCVA、RNFL、MD的差異均具有統計學意義(H=11.646、19.092、64.589，P=0.003、<0.001、<0.001)，進一步兩兩比較發現早期POAG組和高眼壓癥組兩者的BCVA、RNFL、MD值差異具有統計學意義(P=0.005、0.01、<0.01)，早期POAG組和健康組兩者的BCVA、RNFL、MD值差異具有統計學意義(P=0.013、<0.01、<0.01)，高眼壓癥組和健康組的BCVA、RNFL、MD值差異無統計學意義(P=1.000、0.660、1.000)，見表1。

2.3三組CCT的比較三組之間的CCT比較差異有統計學意義(F=16.061,P<0.001)，進一步兩兩比較發現早期POAG組和健康組之間CCT差異無統計學意義(P=0.074)，早期POAG組和高眼壓癥組之間CCT比較差異有統計學意義(P=0.006)，高眼壓癥組和健康組之間CCT比較差異有統計學意義(P<0.01)，其中高眼壓癥組的CCT最厚，見表1。

2.4三組視盤不同區域血流密度的比較三組之間視盤中心區、內層區、外層區和完整區的血流密度差異均具有統計學意義(H=31.350、29.890、2.493、25.819，均P<0.05)，進一步兩兩比較發現在中心區、內層區、完整區，早期POAG組和高眼壓癥組的血流密度比較差異有統計學意義(均P<0.01)，早期POAG組和健康組的血流密度比較差異有統計學意義(均P<0.01)，高眼壓癥組和健康組差異無統計學意義(均P=1.000)。在外層區，早期POAG組和健康組的血流密度比較差異有統計學意義(P<0.01)，高眼壓癥組和早期POAG組、健康組比較差異無統計學意義(P=0.067、0.877)，見表2。

表2 三組視盤不同區域血流密度比較 [M(P25,P75)，mm-1]

3討論

青光眼是全球第一大不可逆致盲性眼病，是由于視網膜神經節細胞損失引起的視神經進行性萎縮，導致視力下降、視野缺損的疾病。目前關于它的發病機制，尚未完全的明確，雖然可能機械壓力學說的理論占主導，但是血管缺血學說的重要性也在不斷地被研究和證明。有研究表明，POAG的視網膜中央動脈收縮期和舒張期血流是明顯減少的，提示著從視盤表面到視網膜內層可能都存在血流供應的不足[1]。Bekkers等[2]研究表明青光眼的視盤周圍、視盤和黃斑區的血流密度和血流指數是明顯減低。Barbosa-Breda等[3]報道血管相關參數還可以用于鑒別區分不同類型的青光眼，特別是POAG和正常眼壓性青光眼，正常眼壓性青光眼的血管和血流參數是顯著異常的。還有研究發現相比健康者，青光眼患者視盤周圍表層和黃斑區的上下方區域血流密度和血流是明顯受損的[4-5]。

OCTA是基于SD-OCT開發出的新檢查技術，可以檢測視網膜微血管的血流密度，對視盤表層血管圖像進行量化分析，它可以提供中心、內層、外層、完整四個區域的血流密度，還可以提供視盤、視盤周圍、黃斑、深層視網膜、脈絡膜等層次的血管血流信息，為血流的形態學研究提供了新的手段，可以更加直觀地準確地測量血流密度，在青光眼、眼底視網膜視神經疾病等的診治上發揮著越來越重要的作用。OCTA也為早期POAG的診斷和研究提供了新方法[6]。已有部分關于OCTA的文獻報道得出青光眼患者的視盤血流相比健康者是減少的[7]，特別是視盤血流密度明顯的低于正常眼，并且與青光眼結構和功能的損害程度密切相關[8-11]。更有通過OCTA研究發現，原發性開角型青光眼視盤血流密度減少與視網膜神經纖維層厚度的缺損是一致的[12]。Scripsema等[13]和Igarashi等[14]做了關于POAG和正常眼性青光眼的視盤血流密度的比較研究，均得出視盤血流密度減少與視網膜神經纖維層厚度的缺損、視野、MD值、眼壓密切相關的結論。OCTA可以提供多層次和多區域的血流信息，在青光眼的診斷上不僅和RNFL具有相似性，而且它還可以提供更豐富的信息，包括深層視網膜和脈絡膜的血流信息，用于青光眼的診斷和鑒別診斷及預后評估等[15]。在診斷早期青光眼上，相比OCT可能有更好的臨床價值[6]。

本研究詳細的對三組人群的眼壓、BCVA、RNFL、MD值和CCT進行多重比較分析，結果表明早期POAG組BCVA、MD值和RNFL與高眼壓癥組和健康組均有明顯減少，高眼壓癥組和健康組無明顯差異，完全符合三組臨床表現特征，同時也和本試驗早期POAG的視盤血流密度減少的結論相對應。臨床上高眼壓癥指的是眼壓高于21mmHg,但無青光眼特征的視盤損害和視野缺損，其眼壓升高多與角膜厚度增厚有相關性。本研究里高眼壓癥組眼壓高于21mmHg,BCVA、視野和RNFL相較健康組無明顯差異，但角膜厚度是三組中最厚的，與其他兩組的差異比較是有統計學意義的，符合其眼壓升高多與角膜厚度增厚的特征。

本研究通過OCTA對比研究早期POAG、高眼壓癥和健康者的表層視盤的中心區、內層區、外層區和完整區視盤血流密度差異。研究結果提示在四個區域里，早期POAG的血流密度相比健康組都是顯著性減少的，這和Li等[6]的研究結果是一致的。在視盤中心區、內層區和完整區，早期POAG組相比高眼壓癥組的視盤血流密度都具有顯著性差異，早期POAG的視盤中心區域的血流密度是明顯減少的，視盤中心區主要來自黃斑區視網膜神經纖維束，符合早期POAG視神經損害的特征。在外層區，早期POAG組和高眼壓癥組的視盤血流密度差異不顯著，考慮外層區是距離視盤中心的3～6mm的環形區域，接近視盤的外周圍，對早期POAG視盤血流密度減少的影響相對較弱。另外這兩組的樣本量較少可能也是個影響因素。由此可推測，早期POAG視盤血流密度的減少可能是從視盤的中心區和內層區開始的，這將有利于通過OCTA檢測中識別早期POAG視盤血流密度減少的區域。高眼壓癥是一類眼壓超過正常水平，但長期隨訪觀察并不出現青光眼性視神經和視野的損害，通常眼壓在21～30mmHg。在本研究里，高眼壓癥組和健康組四個不同區域的血流密度都是無顯著性差異的，這和高眼壓癥的臨床特征是相對應的。據我們所知，目前為止尚無關于從視盤的中心區、內層區、外層區和完整區四個不同區域對早期POAG患者、高眼壓癥患者和健康者的視盤血流密度進行分析研究的研究，這是本研究的創新點。

綜上所述，早期POAG的視盤血流密度相比高眼壓癥和健康者是減少的，與視野MD、RNFL等參數的變化特征是相一致、相對應的。視盤血流密度的測量可以用于輔助POAG的早期發現和診斷，高眼壓癥患者和健康者的視盤血流密度無明顯減少。