在ICU聯絡護士中發展高級護理實踐護士的角色設計與研究

任 旭，張詠梅

重癥監護室(intensive care unit,ICU)是專門搶救穩定各類急危重癥病人的搶救中心，隨著醫療水平不斷提高，從ICU轉出到普通病房的病人愈加增多，有研究表示在轉出過程中醫護人員持續的優質護理是當下醫療護理的薄弱環節，在轉移過程中不規范的交接流程、對病人及家屬生理及心理需求的忽視、病房護士對重癥病人照護能力的缺乏均會引起病人及家屬遷移應激的發生，會延誤病人病情的治療，更有甚者會重返ICU，增加病人住院天數[1-2]。因此，衍生出過渡期護理在ICU轉出病人中的運用，根據轉出病人及其家屬過渡期的需求，ICU聯絡護士(ICU liaison nurse,ICULN)的重要角色也應運而生。ICU病人在轉出后的護理工作以ICU聯絡護士為主體，其余醫療工作人員共同參與[3]。高級實踐護士(advanced practice nurses,APN)是高級護理實踐的主體，不僅要求具備精通的專業理論知識和豐富的臨床實踐經驗，還需在復雜情形下要有敏銳的決策力才能成為高級實踐的注冊護士[4]。本文旨在探討國內ICU病人轉科時發展高級實踐聯絡護士的可行性以及對ICU聯絡高級實踐護士的角色設計。

1 國外ICU聯絡護士與高級實踐護士發展現狀

隨著當今醫療水平突飛猛進的發展，越來越多入住ICU的病人在維持穩定生命體征后轉入普通病房繼續治療，澳大利亞墨爾本大學西部醫院為了更好照護此類病人于1998年設置了ICU聯絡護士崗位，旨在協調ICU與普通病房的病人交接工作及對ICU轉出病人進行部分追蹤護理[5]。此后，澳大利亞在2001年引入了聯絡護士崗位模式并將之應用于臨床護理中，據統計至2012年澳大利亞已有27.4%的醫院將聯絡護士崗位實施于重癥護理服務中[6]。英國也于2001年建立了ICU外展服務小組(ICU outreach team)，致力于對ICU轉出病人更好的護理，降低此類病人的ICU重返率[7]。2017年阿根廷也開始將ICU聯絡護士運用于臨床護理實踐[8]。目前，國外針對ICU聯絡護士的資格認定沒有明確統一的要求，根據發達國家的發展經驗，ICU聯絡護士需擁有5年以上的ICU工作經驗并取得碩士學位的ICU專科護士或重癥護理專家[6,9]。高級護理實踐概念由Calkin等于1984 年提出，根據此概念國際護士理事會(The International Council of Nurses,ICN)認為具體操作實施此概念的角色，即高級實踐護士，需由擁有碩士學位，具有專家水平的知識廣度、復雜的決策能力以及臨床擴展實踐能力的注冊護士承擔此角色[4]。國外一些發達國家，如美國、英國、芬蘭、加拿大等國因醫護人數比例不均，醫生分布不均等問題，近年來大力培養發展高級實踐護士，以保證醫生缺乏地域比如農村、山區的醫療衛生保健工作的順利開展[10-11]。

2 ICU聯絡護士與高級護理實踐護士的工作職責

2.1 ICU聯絡護士工作職責 ①協助ICU病人轉出并在病人轉出第一時間與接受病人護士進行溝通，評估病區環境、資源及護士照護危重病人技能并加以指導；②嚴密監測病人在轉科過程中的病情變化并能及時處理病人轉運過程中突發情況的發生；③病人安全轉移至病房后使用科學規范的交接過程把病人安全轉交給病區護士[12-14]。

2.2 高級護理實踐護士的工作職責 目前國內外對高級護理實踐護士的工作職責尚未有一個統一的定義，根據美國醫生助理學會(American Academy of Physician Asistants,AAPA)和美國執業護士學會共同對高級實踐護士的職責進行了概括，其主要內容有：評估病人病史與病情；施令、執行和分析診斷檢查；與臨床醫生或其他專家進行多學科合作；病人疾病的診斷；治療方案的制訂與實施；協助手術；開處方；為病人和家屬提供咨詢；對病人進行健康教育[15]。

3 在ICU聯絡護士中發展高級護理實踐護士的必要性與可行性

研究顯示，大部分ICU病人在經歷了ICU治療，轉出ICU過程中及入住普通病區后，會有遷移應激及ICU后綜合征的發生，會對病人生理、心理均造成不良影響[16-17]。病人從ICU轉至普通病區這一階段的連續性優質護理，對穩定病人生命體征、降低并發癥發生率及ICU重返率、促進康復進程有至關重要的作用[18]。ICU病人轉科周期護理工作如果協調不好，尤其是病人的過渡時期，會對病人的安全性、滿意度、康復結局及醫療衛生資源使用帶來不良后果[19]，所以可將高級實踐護士角色與ICU聯絡護士相整合融入當今醫療衛生體系，可改善ICU病人轉科階段的護理服務質量，保障病人轉科階段的安全，并為轉出病人進一步治療提供了便利與支持。在國內如今已將高級實踐護士角色與專科護士相融合開展應用于急診、腫瘤、癌痛管理、安寧療護、艾滋病、腹膜透析、造血干細胞移植等領域，結果顯示此類護理角色的應用對提高護理質量、病人滿意度，降低醫療成本均有明顯的效果[20-25]。

4 ICU聯絡高級實踐護士角色設計思路

成立包含ICU主任醫師、ICU主治醫師、ICU科室護士長、ICU管床護士、ICU 責任護士及ICU專科護士的研究小組，小組成員需工作5年以上擁有豐富ICU臨床經驗，并熟知ICU病人轉科流程。研究小組基于Brown的高級護理實踐框架[26](環境、資格要求、實踐內容、結局評價)針對ICU病人轉出過程中的醫療護理薄弱階段進行討論，總結出ICU聯絡高級實踐護士的具體工作職責后，由具有碩士學位及5年以上ICU工作經驗的ICU專科護士實施于臨床病人，并根據最后實施的結論對此崗位實施效果加以評價。

5 ICU聯絡高級實踐護士實踐的內容設計

5.1 轉科前評估 在病人轉科前參與病人每日的床邊查房，與管床醫生和病人充分溝通，及時全面準確了解病人的疾病狀況、治療方案、目前尚存問題，若有異常及時與醫生溝通。評估病人身心狀態和轉入或轉出ICU時間，以及病人生命體征是否穩定，尤其側重于對呼吸系統和循環系統狀況的評價。也需評估病人家庭經濟條件、家屬身心狀況以及對病人疾病的了解程度與照護能力。ICU聯絡高級實踐護士需確定轉科病人的優先事項，包括有效的溝通與交接，確保優質護理的連續性。一項定性的描述性研究表明，重癥監護護士在移交時強調以下因素:重點關注病人生命體征變化和該病人病情關注要點，深入描述病人在ICU內的生理、心理變化以及可能導致病人的臨床狀況惡化需要重新入住重癥監護病房的潛在因素[2]。

5.2 轉科時病情觀察與科室交接

5.2.1 病人轉入ICU前 獲得病房預約信息后ICU聯絡高級實踐護士需獲取有關病人的基本信息、一般資料、生命體征、影像學檢查結果、實驗室檢查結果、擬行手術信息、社會支持情況、 有無特殊需求(隱私保護、特別習性、宗教信仰和隱藏疾病情況等)；并對需進行手術的病人和親屬進行宣教，宣教內容包含身份介紹、病區環境、探視制度、術前宣教、術后注意事項和轉入流程等[27]。

5.2.2 病人在ICU治療期間 需手術治療病人，需與責任護士共同將病人安全送入手術室，并詳細與手術室護士完成病人移交。具體內容涉及基本信息資料、病人狀況、生命體征、手術部位、備皮范圍、檢驗結論、術前術中帶藥、過敏試驗結果及特殊情況(有無安裝起搏器、有無壓瘡及特殊引流管、過敏史、家庭經濟狀況及親屬身體心理狀況)的移交，在病人術后當天由ICU聯絡高級實踐護士，根據病人病情和術后情況制訂病人轉入計劃，病人在術后回到病區需再次與手術室護士完成病人移交。移交重點內容涉及手術名稱、手術時間、術中安置管道、出血量、術中術后特殊用藥及輸血補液量、術后儀器使用和每班護理重點等。

5.2.3 病人轉出ICU時 確定病人轉科前幾日，參與病人床旁查房，全面了解病人病情是否平穩，心理有無焦慮、憤怒、抑郁等不良情緒，在確認病人轉科時應提前為病房護理人員提供病人完整準確的個人信息與病情情況[28]，以便病房為病人進行環境與針對性護理的準備。還需評估及指導所轉科室病房護士照護重癥病人的護理技能，為轉科病人及其家屬提供專業性的解答等。根據病人具體情況制訂轉科計劃，做好床旁病人交接工作，協助病房護士為轉科后病人及其家屬提供心理輔導，以幫助病人及其家屬盡早適應病房環境，融入新的照護模式，緩解他們因轉科帶來的一系列不良情緒。

5.2.4 病人轉出ICU后 根據病人身心狀況、病情程度及對醫護治療配合度制訂隨訪計劃[29]，內容包括制訂隨訪日期、隨訪頻次和隨訪內容。隨訪的具體內容主要有評價病人的目前身體狀態、在多專業協作情況下制訂針對性較強的護理規劃、疼痛管理、皮膚管理、營養管理、用藥管理、氣管切開后病人的氣道管理、針對氣管切口病人和醫生一起制訂堵管與拔管規劃、有特殊感染病人的感染管理以及動態指標監控、危重病人病情變化的觀察要點、干預措施及現場救護。黃海燕等[17]發現可在病人轉出3個月內對其隨訪，院內病人按24 h、48 h、72 h、每周1次的頻率，出院病人按每年1次的頻率，依據隨訪結果結合病人和家庭需要，適時與住院護士交流，不斷改進護理方法。

5.3 病人及其家屬的心理護理和宣教支持 目前的干預措施主要包含在ICU時心理健康干預、利用ICU日志以及在ICU后隨訪門診[4]。病人清醒后評估病人疾病變化狀況和心理健康狀態，針對病人和家屬住院階段的要求和預期，制訂適當的護理規劃和干預措施，以減輕病人和家屬在此期間的遷移應激。可采用ICU日記，讓病人及家屬對在院期間的自身經歷與想法進行真切的描述，可幫助他們填補記憶中的缺失，減少幻覺或者譫妄的發生，減輕焦慮、抑郁癥狀，促進病情恢復[30-32]。ICU后隨訪門診由門診醫護團隊對ICU轉出病人及經ICU后出院病人進行生理、心理等進行評估后提出病人存在的身心問題，根據評估結果為其制訂個性化康復鍛煉計劃并指導實施；針對某一方面問題嚴重者進行專科問診并對病人返家后情況進行指導隨訪，其中ICU聯絡高級實踐護士負責定期聯絡病人就診及隨訪信息及病人的檔案管理，病人隨訪后進行資料的審核錄入[33]。宣教工作是ICU聯絡高級實踐護士的重要負責事項，目的就是提供對重癥病人病情觀察要點和護理技術的共享，其主要對象不但有病人以及家屬，也有病區護士。H?ggstr?m等[34]在“SEC模式”中指出，病人即將轉出ICU時，在生命體征穩定情況下要盡可能減少對ICU儀器的依賴，這樣才能成功轉移到普通病房;應鼓勵病人在病情允許情況下盡早活動，提高病人自我管控能力。在病人轉出ICU前，通過手冊告訴病人及家屬轉出后要著重注意的問題，強調預警指證的臨床表現和遇到問題如何尋找醫務人員的專業救助[6]。通過多形式向病房護士進行危重病人照護觀察要點與操作技能的指導，如可通過每個月的質量控制會進行集體授課，成立翻轉課堂與病房護士溝通互動，開授網課對病房護士進行線上教學，也可在每日床旁交接班時進行口頭宣教、床邊示范、小組討論等線下教學。內容包括規范接收ICU轉出病人流程、病人生命體征變化、不同危重病人觀察要點及搶救技能、呼吸道的管理、出入量管理、皮膚管理、傷口護理、輸血輸液不良反應及并發癥的處理、特殊藥物的管理及呼吸機、輸液泵、除顫儀、呼吸囊的使用等[29]。

5.4 電話隨訪與家訪 病人出院后的延續護理也是ICU聯絡高級實踐護士工作之一，如病人出院后的電話隨訪和家庭訪問，間隔1～2個月電話詢問病人的復診情況與心理狀況，評估內容同隨訪。對未能按時復診病人及時與病人聯系，了解病人未按時就診的原因。針對特殊病人如血壓血糖調節不良，心肺功能不健全，呼吸系統慢性病變或免疫系統功能長期不足者，可1周內電話隨訪1次，查看病人的身體健康情況和服藥狀態，為病人及家屬提供有效的健康指導。家庭訪問的主要任務包括：①評價病人的家庭環境和經濟條件；②為出院病人及家屬進行有針對性的病人照護和康復鍛煉指導；③引導病人提高自我護理能力；④若有造瘺口或其他引流管病人，指導如何更換造瘺袋和引流管護理；⑤為長期居家需鼻飼飲食的病人提供合適的營養食譜和指導如何科學注食；⑥指導長時間臥床的病人和家屬，如何做好皮膚護理、口腔護理、提高病人舒適感；⑦根據病人及家屬的需求幫助病人解決具體問題，如醫保報銷或病假時間等問題；⑧傾聽并回答病人與家屬的咨詢，并給予回應理解與相應的支持。

5.5 參與危重病人救治及并發癥處理 積極參與危重病人搶救工作，協調搶救人員使其分工明確，增加搶救效率，情況緊急下可直接進行床旁救治，為病人實施心肺復蘇、電擊除顫、氣管插管、呼吸機管理、洗胃導瀉、建立靜脈通路補血補液等，且可協助醫生解讀心電圖、腦電圖、腹部彩超、胸部X線片、血氣分析、生化檢驗結果等。針對不同病人制訂不同的護理計劃，預防與降低其疾病相關并發癥發生率。如病情允許情況下，指導胸外傷病人行吹氣球訓練，旨在預防病人肺不張。長期臥床無禁忌證病人應盡早行下肢加壓，將病人雙腳置于垂直于床面的硬板上，防止病人下肢深靜脈血栓及足下垂的發生。針對已出現并發癥的病人應及時通知ICU聯絡高級實踐護士到病人相應科室進行會診，并定期巡視病人，及時掌握病人的疾病進展、并發癥情況和處理方法以及治療狀況，與各科的管床醫生、管床護士密切聯系，并加強與各專業人員(醫生、護士、營養師、康復教師、疼痛管理醫生、傷口管理小組等)協作，就病人的病情改變及時調整治療方案，這種對住院病人的會診不僅可促進病人病情的改善、降低醫患糾紛，提高病人住院滿意度，還有利于科室之間的配合，減少病人院內中轉治療時間，減輕其住院經濟負擔。

5.6 投身ICU專科領域護理研究，負責護理專業人員急救培訓 ICU聯絡高級實踐護士應熟練掌握ICU專科領域的相關知識與技能，可結合臨床開展科學研究探索該領域的新知識、新技術，把握未來專業發展趨勢。也可根據以往學者的科研結果，將其具體化地運用于臨床實踐中，把科學研究作為循證實踐的依據，從而可為病人提供最前沿、科學和滿意度高的服務。同時積極參與國內外學術交流，為醫院提供該領域的新知識、新理論、新思維、新方法。通過交流學習使自身溝通水平進一步增強、開拓創新意識，不斷推動本領域護理技術水平的提升。另外，還需要負責ICU的專科護士的培養，但由于國內高校暫沒有ICU專科護士定向培養制度，所以ICU護士在進科前并沒有專業崗位技術訓練，且ICU的病人疾病危重、突發狀況較多，為新護士帶來了巨大的挑戰。應通過線上線下多種教學方式協助新護士盡快適應崗位，及時指出其工作中的注意事項與易錯之處，保證ICU護理工作的安全進行。

6 ICU聯絡高級實踐護士的培養

6.1 高級實踐護士的現狀 當前，國內還缺乏統一的ICU聯絡護士的準入條件[35]，對高級實踐護士也沒有一致固定的培訓模式，但可以參考在國外率先開展的模式。國外對高級實踐護士的培訓一般采取以學歷教育為主，例如美國護理學校聯合會(American Association of Colleges of Nursing,AACN)提出在2015年前，高級實踐護士需擁有碩士以上學位[36]。國內于2005年國家衛生部制定了《我國醫護教育事業發展規劃綱要(2005年—2010年)》要求“針對臨床專科護理領域內的特殊崗位需求，有計劃地培養醫療臨床專業化的護理骨干，建設和發展臨床專科護士隊伍”。繼而，在2010年中國國務院舉行了第二十七屆全國學位委員會會議后才同意設置了護士研究生專業學位，全國首批共有28所院校在試行護士本科專業的學位研究生教育培養工作，于2011年啟動了招生錄取工作。所以，中國的高等護理教學事業起步相對較晚，當前缺少具有資深學歷并具有豐富臨床護理經歷的高級護理人員，須立足于當前國情具體問題具體分析，建立符合我國國情的高級實踐護士培養和認證制度。目前，我國正采取多渠道大力培養臨床專科護士[37]，為日后高級護理實踐事業打下堅實的基礎。

6.2 高級實踐護士的培養模式 目前美國的高級實踐護士的培養模式是在研究生教育水平上1～2年的全日制教育或者2～4年的在職學習。內容分為碩士學位必修課(護理理論、護理倫理、衛生政策、老年人看護、社會看護、傳染病學、醫療保健系統、心理護理、護理管理等)、高等實踐性選修課(高等衛生評價、免疫學、遺傳學及有關科研和高等護理實踐中護士的責任)和專業實驗選修課[38]。西方各國對ICU聯絡護士的資格暫沒有具體規定。總結先進國家發展經歷，可得出ICU聯絡護士需是取得碩士學位并有5年以上工作經歷的重癥專科護士[6,9,39]。國內培訓聯絡護士一般實行資格認證短時強化訓練和繼續在職訓練2個階段，短期內職業資格初次認證培訓以集中式強化訓練居多，在聯系護士選拔后1年進行，繼續在職訓練是在職業資格初步認證訓練后，開展為期3年的繼續在職訓練，長期培訓主要包括理論與實踐運用2個環節[40]。國內ICU聯絡高級實踐護士的培養模式可借鑒國外高級實踐護士培養模式，結合國內聯絡護士培訓模式，根據國內具體醫療體制情況制定出符合我國國情的培養模式。

7 小結

伴隨醫療水平的提高與相關研究深入，發現ICU病人及家屬因轉科所引起的不良影響日趨凸顯。增添ICU聯絡護士可提高病人的轉科效率，減少病人轉運中不良事件的發生，緩解病人及家屬因轉科引起的遷移應激、ICU綜合征，提高護理質量及病人家屬滿意度，降低醫療成本及轉出病人ICU重返率。國內尚沒有權威機構為ICU聯絡高級實踐護士進行資格認證，甚至大部分醫院未為ICU聯絡護士設置專職崗位。因我國護理學科高等教育起步較晚，缺乏高水平護理人才資源，且對ICU聯絡高級實踐護士這種角色概念定義不明確、工作職責模糊不清,高級實踐護士缺乏自主權與法律保護，這一系列都影響了我國高級實踐護士的發展。隨著醫療技術的更新換代與國際化交流的日趨頻繁，增添ICU聯絡高級實踐護士是重癥醫學基于臨床需求適應時代發展的必然趨勢。