病人家庭照顧者心理一致感的研究進展

郭 唱，彭 宇，劉 洋，白志剛，姜 媛，王璐瑤，耿婷婷，沙麗艷

家庭照顧者指與病人有親屬關(guān)系的家庭成員，承擔主要的照顧任務(wù)，其不僅需要滿足病人日常生活和醫(yī)療康復等方面的照護需求，還需要為病人提供心理和情感支持[1]。研究表明，家庭照顧者對病人的長期照顧，不僅給家庭照顧者帶來巨大的照顧負擔，而且還可導致照顧者出現(xiàn)一系列健康問題，如焦慮、抑郁、失眠、恐懼、慢性疾病等[2-4]。但家庭照顧者又是病人家庭康復和生活質(zhì)量的主力[5]。所以，在照顧病人期間應(yīng)重點關(guān)注家庭照顧者的身心健康。Antonovsky[6]的有益健康理論模型指出，心理一致感(sense of coherence,SOC)可降低照顧過程帶給病人家庭照顧者的負面影響，對緩解病人家庭照顧者負性情緒和提高生活質(zhì)量有積極影響[7]。國外對病人家庭照顧者的心理一致感研究較早，近年來國內(nèi)對病人家庭照顧者心理一致感研究也逐漸增多。故本研究就心理一致感概念、測量工具及病人家庭照顧者心理一致感國內(nèi)外現(xiàn)狀、影響因素、干預方法等進行綜述，以期為今后國內(nèi)病人家庭照顧者解決照顧過程帶來的負面影響和提高病人的生活質(zhì)量和生存意義提供參考依據(jù)。

1 心理一致感概念及測量工具

1.1 概念 心理一致感又稱心理凝聚感、心理合群感、心理統(tǒng)合感、生命取向，它是由美籍以色列專家Antonovsky于1987年提出，包括可理解感、可控制感和意義感，指個體在面對內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激事件時，不僅能夠清晰認知應(yīng)激事件，還能夠利用個體內(nèi)外資源來應(yīng)對和控制應(yīng)激，并客觀地認為應(yīng)激事件存在消極和積極兩方面的作用，進而產(chǎn)生一種成就感、滿足感和自信感[8]。國內(nèi)對心理一致感的研究可追溯到心理學家周躍萍等[9]于2002年對心理一致感影響因素的研究。當個體生活經(jīng)歷相似時，個體參與和分享參與的過程，在處罰和獎賞、失敗和成功之間達到平衡時，心理一致感就被內(nèi)在化了[10]。

1.2 測量工具 目前關(guān)于測量心理一致感的量表主要有29條目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-29,SOC-29)、13條目的心理一致感量表 (Sense of Coherence Scale-13,SOC-13)、心理一致感利茲堡簡短量表 (Sense of Coherence Scale-L9,SOC-L9)3種，且量表均為普適性量表。SOC-29量表[6]是1993年Antonovsky編制的最初版本，共有3個維度、29個條目。但由于量表條目數(shù)量較多，所以學者基于SOC-29量表開發(fā)了SOC-13量表和SOC-L9量表，其中學者驗證SOC-13量表和SOC-29量表信度時，得出兩量表信度基本一致[11]。SOC-L9[12]是從Antonovsky編制的SOC-29中精簡而來的單維度量表，共9個條目，但由于目前該量表僅在學生群體中驗證信效度，在臨床應(yīng)用中較少，所以還需要擴大此量表的應(yīng)用。SOC-13量表[13]也是從Antonovsky編制的SOC-29中精簡而來，但目前國內(nèi)最常用的量表為包蕾萍等[14]于2005年進行翻譯修訂的中文版SOC-13。該量表包含可理解感、可控制感、意義感3個維度，共13個條目,該量表的大部分項目相關(guān)指數(shù)在0.4以上，Cronbach′s α系數(shù)0.76，且量表的結(jié)構(gòu)效度和效標關(guān)聯(lián)效度均較高。該量表采用Likert 7級評分，其中有5個條目反向計分，量表得分越高表示個體心理一致感水平越高[14]，且該量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用在病人家庭照顧者心理一致感的研究中。

2 病人家庭照顧者心理一致感的國內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀 國外關(guān)于病人家庭照顧者心理一致感的研究相對較多，家庭照顧者的照顧對象大多為老年癡呆病人、老年病人、癌癥病人等，且心理一致感對改善病人家庭照顧者心理健康和提高照顧者家庭應(yīng)對能力具有積極影響。Lpez-Martínez等[15]對132名老年人家屬照顧者的心理一致感在照顧者壓力和心理健康之間中介作用的研究中，得出心理一致感通過減輕病人家庭照顧者的焦慮和抑郁水平來降低照顧者的壓力。Gon?alves-Pereira等[16]對99名癡呆病人家庭照顧者心理一致感作用的研究中，發(fā)現(xiàn)心理一致感越低，家庭照顧者心理困擾就越大，心理一致感對心理痛苦具有保護作用，所以對心理一致感的評估有助于確定病人家庭照顧者中有抑郁和焦慮風險的人群。Mirsoleymani等[17]通過對104名癌癥病人家庭照顧者心理一致感的研究，發(fā)現(xiàn)癌癥病人家庭照顧者的心理一致感在減輕家庭照顧者的痛苦和家庭負擔方面發(fā)揮著重要作用，可提高癌癥病人家庭的家庭適應(yīng)力。Villaseor等[18]對帕金森病人家庭照顧者的研究表明，照顧者的心理一致感可以幫助家庭應(yīng)對困難和提高照顧者的應(yīng)對能力。綜上所述，國外學者充分研究了心理一致感對病人家庭照顧者的積極作用，但研究類型多為橫斷面研究，對病人家庭照顧者心理一致感的干預性研究和縱向研究較少。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 近年來，國內(nèi)關(guān)于對病人家庭照顧者心理一致感的研究也陸續(xù)開展，家庭照顧者的照顧對象大多為腦卒中病人、維持性血液透析病人、癌癥病人等，且心理一致感有助于提高病人家庭照顧者生活質(zhì)量。高霓[19]對三級甲等醫(yī)院272名腦卒中病人家庭照顧者心理一致感的相關(guān)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心理一致感水平中度偏低，照顧負擔和疲勞感越高腦卒中病人家庭照顧者心理一致感水平越低。研究表示，心理一致感可以降低病人家庭照顧者抑郁發(fā)生率，能夠提高病人家庭照顧者的生活質(zhì)量，同時高水平的心理一致感能夠使家庭照顧者靈活地采納適宜的策略以適應(yīng)特定的環(huán)境需求，緩解其焦慮、抑郁等負性情緒，提高家庭照顧者的生活質(zhì)量，促進病人早期康復[20-21]。陳麗等[22]對哈爾濱市2所三級甲等醫(yī)院229名腫瘤病人家庭照顧者心理一致感現(xiàn)狀的研究發(fā)現(xiàn)，病人家庭照顧者心理一致感水平偏低，癌末照顧負荷和病人家庭照顧者心理一致感具有正向關(guān)系,且病人的自理程度、累計照顧負擔、癌末照顧負荷影響家庭照顧者的心理一致感水平，間接影響病人家庭照顧者的生活質(zhì)量。因此，在臨床工作中護理人員不僅要關(guān)注病人，還要密切關(guān)注病人家庭照顧者的照顧負擔，充分考量病人家庭照顧者心理一致感的影響因素，以期為未來干預心理一致感做好理論基礎(chǔ)。

3 病人家庭照顧者心理一致感的影響因素

3.1 人口社會學因素 人口社會學因素包括性別、文化程度、家庭月收入。一項關(guān)于腦卒中偏癱病人家庭照顧者心理一致感的研究表明，性別影響家庭照顧者心理一致感水平，女性照顧者心理一致感水平高于男性照顧者[23]。可能是因為在家庭中女性本身比男性承擔更多的照顧任務(wù)，更容易接受照顧任務(wù)。因此，在關(guān)注家庭照顧者的心理一致感時，護理人員應(yīng)該重點關(guān)注男性照顧者心理一致感水平。陳明環(huán)[24]對糖尿病足病人照顧者心理一致感影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，家庭月收入水平越高，照顧者心理一致感水平越高。可能是因為經(jīng)濟基礎(chǔ)好，對生活的壓力和負擔更有能力支撐，對照顧任務(wù)更愿意利用可用的資源去解決問題。也有研究指出，照顧者的文化程度影響其心理一致感水平[25]。可能是因為文化程度越高越能全面認知和理性分析事情，擁有更高的自信來解決問題。

3.2 照顧相關(guān)因素

3.2.1 照顧準備度 照顧準備度[26]指病人家庭照顧者在照顧病人時，不僅要關(guān)注病人的生理需求和心理需求，而且要對照顧工作和應(yīng)急事件做好充分準備。王國慶等[27]對武漢市2所三級甲等醫(yī)院237名維持性血液透析病人家庭照顧者心理一致感的研究發(fā)現(xiàn)，照顧準備度高的病人照顧者其心理一致感越高。可能的原因是照顧準備度高的病人家庭照顧者可以靈活運用自身所具備的知識和技能以及照顧經(jīng)驗，理解照顧壓力存在的意義，積極主動地尋求相關(guān)資源，從而影響病人家庭照顧者心理一致感水平。因此，護理人員應(yīng)耐心主動地向病人家庭照顧者進行關(guān)于病人所患疾病的健康教育，教會病人家庭照顧者有關(guān)疾病的緊急解決方法，并幫助和解決病人家庭照顧者的照護問題。

3.2.2 照顧負擔 孫以雙等[28]對慢性阻塞性肺疾病病人家庭照顧者照顧負擔和心理一致感的關(guān)系研究時發(fā)現(xiàn)，家庭照顧者照顧負擔較重，照顧負擔通過影響家庭照顧者的可理解感和可控制感，進而認為照顧經(jīng)歷沒有意義，導致較低的心理一致感水平。Lpez-Martínez等[29]對132名家庭照顧者的心理一致感和照顧負擔、焦慮等之間關(guān)系的橫斷面研究時，發(fā)現(xiàn)心理一致感可能是照顧負擔、焦慮的保護性因素，研究指出這也影響了家庭照顧者心理一致感水平，當家庭照顧者照顧負擔較大，不能夠利用有效資源來應(yīng)對照顧壓力和照顧問題，就降低了家庭照顧者的心理一致感水平。Stensletten等[30]對97名癡呆病人照顧者的心理一致感和照顧負擔的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感和照顧負擔有關(guān)，照顧負擔增加了病人照顧者的照顧壓力，從而降低了病人照顧者心理一致感水平。因此，護理人員要理解和關(guān)注病人家庭照顧者的照顧負擔，當家庭照顧者出現(xiàn)照顧負擔時，護理人員要了解家庭照顧者出現(xiàn)負擔的根源和原因，幫助家庭照顧者減輕照顧負擔，協(xié)助家庭照顧者從照顧經(jīng)歷中找到照顧意義和益處，繼而提高病人家庭照顧者的心理一致感水平。

3.2.3 照顧滿意度 Sarabia-Cobo等[31]通過對老年癡呆病人家庭照顧者心理一致感相關(guān)因素的研究，表明病人家庭照顧者的心理一致感與照護滿意度呈正相關(guān)。照顧者對照護情況的可理解和照顧意義的認知是照顧者對照護工作的滿意度的重要的正向預測因素。這可以被解釋為高度重視自己生活中事件的家庭照顧者會產(chǎn)生一種責任感和參與感，相反地鼓勵了家庭照顧者認為照顧過程是結(jié)構(gòu)化、可解釋和可預測的事實。因此，護理人員要正確評估病人家庭照顧者對照顧過程的滿意度，若出現(xiàn)滿意度不高及時給予相關(guān)的干預措施。

3.3 社會關(guān)系相關(guān)因素

3.3.1 領(lǐng)悟社會支持 Pasek等[32]對癌癥病人家庭照顧者社會支持和心理一致感兩者關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，照顧者感知到越多的社會支持，心理一致感水平就越高病人對疾病接受度越高，進而改善癌癥病人和其照顧者對腫瘤疾病情況的認知。羅雯馨等[33]也發(fā)現(xiàn)了腸造口病人主要照顧者心理一致感與自我效能和領(lǐng)悟社會支持均呈正相關(guān)，領(lǐng)悟社會支持可以正向預測病人照顧者心理一致感水平。可能是因為個體[34]在感受到家人和朋友的支持時，心靈得以慰藉，從而減輕了心理負擔，更有信心來面對照護過程中的困難和負擔。因此，護理人員應(yīng)明白病人家庭照顧者和病人同樣需要更多的理解與關(guān)愛，并積極主動地解答病人家庭照顧者在照護過程中的問題，同時呼吁家庭照顧者親屬和朋友等給予其更多的支持。

3.3.2 關(guān)系質(zhì)量 Marques等[35]研究癡呆病人和病人家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量與病人家庭照顧者心理一致感的隊列研究結(jié)果表明，病人家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量決定心理一致感，兩者關(guān)系質(zhì)量越高，病人家庭照顧者心理一致感越高，越促進病人及家庭照顧者的健康。因此，在今后的護理工作中護理人員要關(guān)注病人與家庭照顧者的關(guān)系質(zhì)量，為病人和家庭照顧者提供人文關(guān)懷護理。

4 提高病人家庭照顧者心理一致感的干預

4.1 心理教育干預 心理教育[36]是一種將健康教育、行為訓練、應(yīng)對技巧以及情感支持治療整合起來的綜合式心理干預方法。Khanjari等[37]對患有慢性病的兒童照顧者進行為期4周的Benson放松技術(shù)和心理教育干預，每周進行4次培訓，培訓內(nèi)容主要是兒童疾病的信息、護理技巧、焦慮的含義及跡象等內(nèi)容，持續(xù)時間長達70 min。此研究發(fā)現(xiàn)心理教育干預可以通過緩解家庭照顧者的壓力和焦慮情緒，繼而提高家庭照顧者的心理一致感水平，改善家庭照顧者的生活質(zhì)量。Hinojosa等[38]研究腦卒中病人家庭照顧者對腦卒中疾病的知識需求發(fā)現(xiàn)，對病人家庭照顧者進行心理教育干預，通過幫助病人家庭照顧者更了解疾病信息，使其更容易承擔照顧責任，提高了家庭照顧者的心理一致感水平。因此，在臨床環(huán)境中護理人員要增加對病人家庭照顧者的心理教育干預，心理教育的內(nèi)容要以病人疾病相關(guān)信息、照顧者心理健康知識、照顧者照護方法等為主，從根本上為家庭照顧者解決照護問題，從而提高病人家庭照顧者的心理一致感。

4.2 認知行為干預 認知行為干預[39]是通過改變思維、信念及行為的方法改變不良認知，進而達到消除不良行為和認知的心理治療療法。Grant等[40]通過對74名腦卒中病人家庭照顧者出院后1周內(nèi)由受過培訓的護士和家庭護理人員進行3 h的初步家訪，以開始解決問題的技能培訓，第1次會議后是每周(第1個月)和每隔2周1次(第2個月和第3個月)的電話聯(lián)系等進行認知行為干預，干預后發(fā)現(xiàn)干預組的心理一致感水平高于對照組。Kikuchi等[41]對某醫(yī)院的348名護士的調(diào)查研究時發(fā)現(xiàn)，通過對護士進行認知心理干預可明顯提高護士的可理解感、可控制感和意義感，進而提高了個體的心理一致感水平。因此，在今后的護理工作中，護理人員要充分考量認知行為干預的作用，適時地對病人照顧者運用認知行為干預療法來提高病人照顧者的心理一致感水平。

4.3 增強社會支持 社會支持是發(fā)展心理一致感的重要資源，增強社會支持，有利于提高個體的心理一致感水平[42]。Feligreras-Alcal等[43]研究對產(chǎn)褥期婦女焦慮和抑郁的保護因素時，發(fā)現(xiàn)社會支持的提高不僅可以減少產(chǎn)褥期婦女焦慮和抑郁的發(fā)生，還可以提高其心理一致感水平。李玉嬌等[44]研究在校大學生心理一致感的特點時發(fā)現(xiàn)，心理一致感各維度及總分和社會支持都存在顯著相關(guān)，社會支持對心理一致感具有顯著的預測作用，個體得到越多的社會支持，心理一致感越能夠得到發(fā)展。因此，對病人家庭照顧者應(yīng)提供更多的社會支持，并呼吁家庭照顧者身邊的親屬及朋友給予照顧者更多的關(guān)愛與幫助。

4.4 醫(yī)護一體化干預 陸鈺等[45]通過對102名多發(fā)傷重癥病人家庭照顧者實施整合照護模式，觀察對病人家庭照顧者心理一致感的影響水平，在病人轉(zhuǎn)出重癥病房前護理人員、臨床醫(yī)生、臨床心理醫(yī)生相互配合，通過護理人員制訂轉(zhuǎn)出方案，臨床醫(yī)生為病人家庭照顧者介紹治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)出后治療方案，臨床心理醫(yī)生對病人家庭照顧者訪談，共同為病人家庭照顧者解決問題，結(jié)果指出整合照護模式明顯提高了病人家庭照顧者的心理一致感水平。Krug等[46]對25名晚期肺癌病人和家庭照顧者面對面的結(jié)構(gòu)化訪談中，發(fā)現(xiàn)對病人和家庭照顧者實施里程碑溝通方法，里程碑溝通方法是以病人和家庭照顧者為中心的標準化溝通步驟，主要由醫(yī)生和護士組成，共同為病人和家庭照顧者實施干預措施，包括為病人和家庭照顧者提供心理支持，這種醫(yī)護結(jié)合的溝通方式是病人護理的附加值，提高了病人和家庭照顧者心理一致感的作用，并幫助他們選擇了合適的應(yīng)對策略，特別是在晚期腫瘤病人的護理中是值得考慮和借鑒的。因此，護理人員在對病人及家庭照顧者提供護理時，要及時地與醫(yī)生進行有效溝通和互相配合，共同為提高病人家庭照顧者的生活質(zhì)量和病人的健康提供醫(yī)護干預。

5 展望

近年來，在不斷研究病人家庭照顧者心理一致感的過程中，研究者逐漸把病人家庭照顧者的心理一致感與照護的積極意義聯(lián)系起來。因此，心理一致感可為支持促進病人家庭照顧者的健康提供另一種方法，而不僅是避免不良事件[47]。目前研究者對病人家庭照顧者心理一致感的研究逐漸增多，但多集中在橫斷面研究，干預性研究和質(zhì)性研究較少。未來可以加大對病人家庭照顧者的干預性研究和質(zhì)性研究，進一步提高病人家庭照顧者的心理一致感。同時可以結(jié)合國外的研究方法，增加對病人家庭照顧者的縱向研究，動態(tài)了解心理一致感的作用機制。此外，關(guān)于心理一致感的研究工具目前均無特異性，未來可以重點關(guān)注某人群，以便更準確了解某人群的心理一致感水平。