基于“標本根結”探析針灸臨床應用遠近配穴的理論依據

楊思敏，蔣 凡，魯 熹，李明靜，程 斌，羅 玲

(成都中醫藥大學，四川 成都 610075)

遠近配穴是針灸臨床應用中常見的腧穴配伍方法，在運動系統、神經系統、消化系統、泌尿和生殖系統疾病中廣泛應用[1]。但由于教材及文獻缺乏系統論述，遠近的概念及指導理論模糊不清，臨床工作者更多地從字面意思理解遠近配穴，即從病變部位的相對關系而言，以病變部位為近，遠端穴位為遠。這種簡單的解釋局限了遠近配穴的深層含義，阻礙了臨床研究的發展。《針灸處方學》定義遠近配穴，以病變部位的局部和遠端穴位配合應用，局部穴位多位于頭部、胸腹及背腰等軀干部，遠部穴位多位于四肢肘膝以下部位[2]。本文將從“遠”“近”概念、標本根結理論的含義出發，說明標本根結理論是指導遠近配穴的理論依據，亦是標本同治思想的具體體現。

1 遠近配穴中“遠”“近”概念存在爭議

遠近配穴是目前臨床應用廣泛的腧穴配伍方法，由于“遠”“近”概念不清，導致其指導理論及適用疾病范圍局限化，忽略了中醫標本同治的思想，阻礙了其臨床應用。

1.1 在“腧穴所在，主治所在”“經絡所過，主治所及”理論指導下，以病變部位定局部和遠端穴位 局部取穴體現了“腧穴所在，主治所在”的理念，以調節病變局部經氣為主。遠端取穴體現了“經脈所過，主治所及”的整體協同思想，有利于經氣首尾相應，疏通經絡，調節全身功能。該理論主要從病變部位的相對關系出發，將病變部位定為中心，按照相對關系論遠近。如肘關節損傷當以肘關節為近，跨過肘關節為遠;膝關節疾病當以膝關節為近，跨過膝關節為遠等。該理論主要適用于痹證、筋傷疾病，因其病在筋骨，部位固定。《素問·痹論》言“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”。“病在筋，調之筋”，筋之病，以知為數，以痛為腧，針刺病變部位阿是穴及其遠端腧穴可起到舒筋通絡、止痹痛、行氣活血、濡養筋骨的作用[3]。

1.2 在氣街理論指導下，選取與病變局部位于同一氣街的腧穴為“近”，跨氣街為“遠” 《靈樞·衛氣》提出“4個氣街”的概念:“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街。故氣在頭者，止之于腦。氣在胸者，止之膺與背腧。氣在腹者，止之背腧與沖脈于臍左右之動脈者。氣在脛者，止之于氣街，與承山踝上以下。”指頭、胸、腹、脛為人體的4個氣街。四街者，氣之徑路也，為經氣運行的通路之一，是腧穴近治作用的理論形式。從4個氣街關聯的部位看，頭、胸、腹氣街皆強調體表腧穴與臟腑疾病的關系，如“所治者，頭痛眩仆，腹痛中滿暴脹，及有新積”，針刺氣街所在部位不僅可治療局部病證，還能治療臟腑病證;脛氣街包括下腹部及下肢，說明下肢腧穴亦可治療腹部疾病。該理論將氣街理論作為腧穴近治作用的理論依據，以病變部位所在的氣街為中心，同一氣街為近，跨氣街為遠，量化了“遠”“近”的概念[4]，從不同氣街的相對關系論遠近。

筆者認為醫者應當深層挖掘遠近配穴的含義與概念，立足中醫理論，豐富遠近配穴深層的指導意義，進一步闡釋遠近配穴的理論依據。

2 遠近配穴是標本根結同用的體現,亦是標本理論的進一步發揮與應用

《靈樞·衛氣》載:“能知六經標本者，可以無惑于天下。”《標幽賦》言:“更窮四根三結，依標本而刺無不痊。”標本根結理論強調經絡下與上、四肢與頭面軀干的縱向聯系。其基本內容為四肢為根本，頭身胸腹為結標，與五輸穴理論有類似向心性循行的特點，四肢作為經氣的起源，頭面軀干為經氣之所歸，二者配合，具有溝通經氣兩端，激發、調暢經脈經氣的效應，正如《靈樞·本輸》所載:“凡刺之道，必通十二經絡之所終始。”該理論亦是中醫標本同治思想的體現。

與十二經脈氣血流注方式“手之三陰從胸走手，手之三陽從手走頭，足之三陽從頭走足，足之三陰從足走腹”不同，標本根結理論強調經氣的向心性循行，二者互相補充，并行存在。十二經脈氣血流注以營衛之氣為基礎，如環無端;標本根結理論則是強調以原氣為基礎，原氣經三焦過四肢部原穴后逐漸深入體腔，歷五臟六腑，具有臟腑特異性，臟腑之氣布散于不同經脈，表現出經脈與臟腑一一相應的獨特關系。從原氣運行的角度補充解釋經脈腧穴與臟腑的聯系，補充十二經脈“經絡所過，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的局限，更好地解釋了遠端腧穴與臟腑之間的聯系，為四肢五輸穴的運用提供了充分的理論基礎。

2.1 四肢為陽氣之根本、經氣之源，是經氣由小及盛的重要通道，可作為遠端取穴的重要依據 根結理論始見于《靈樞·根結》:“太陽根于至陰，結于命門，命門者……厥陰根于大敦，結于玉英。”“根”即位于四肢末端的根穴，經氣之所出，泛指經脈的井穴;“結”指十二經脈在頭、胸、腹部的歸結處。標本與根結理論表達的本質相同，“本”指在四肢肘膝以下的一定部位，是經氣的本源部位;“標”是經氣彌散至頭面、胸腹、背部的反應，經脈血氣從此出于絡外。二者都強調四肢為根本，頭面軀干為結標，強調經氣為向心性循行關系，根、本對相應的結、標部均有重要的影響和決定性作用，突出了四肢根本部取穴對治療頭面五官及臟腑疾病的機制。四肢肘膝以下根、本部是十二經經氣交接流注的重要部位，故刺激根、本部位更易于激發經氣，調節全身臟腑經絡功能[5]。直接從經氣的起源和結聚處進行操作可調節遠處彌散的經氣，即對根、本部進行補瀉操作可治療軀干近心端的結、標部區域的病證，猶如澆灌樹之根，營養樹之枝葉，取之少而收效良。其次，四肢末端是陽氣之根、陰氣之本，如《靈樞·動輸》所云:“夫四末陰陽之會者，此氣之大絡也。”四肢末是手足陰陽經交接的重要部位，二者“相交感應”并產生、蘊育經氣，以不斷充實、促進、推動十二經脈氣血的運行流注，參與經絡系統的整體功能活動[6]。四肢腧穴作為經氣的起源處，廣泛運用于頭面五官、胸腹疾病的治療，如胸滿腹痛刺內關、通里治心悸、脅肋痛取外關透內關、申脈治腰背強不可俯仰、頭項尋列缺等。

2.2 頭胸腹背為經氣彌散的結標部，調暢局部經氣，發揮疏通局部氣血的重要作用 頭胸腹背是經氣彌散的結標部位，結標部猶如樹之梢，經氣須由根本處彌散至結標部，如《靈樞·衛氣》載:“足太陽之本，在跟以上五寸中，標在兩絡命門……手心主之本，在掌后兩筋之間二寸中，標在腋下下三寸也。”由上可知，結標部在頭面、胸腹背部腧穴或附近，故臨床常用背俞穴治療五臟疾病，以達從陽引陰之效;六腑病常選用募穴治療，以奏從陰引陽之功[7]。針刺結標部以疏通局部經氣，即在標治標，如“人中除脊膂之強痛”“風傷項急，始求于風府;頭暈目眩，要覓于風池”“耳閉須聽會而治也”“鼻窒無聞，迎香可引”等。

2.3 病在結標治結標、在根本治根本謂近取，病在結標取其根本謂遠取，根本標結同用謂遠近同取 《素問·標本病傳論》云:“凡刺之方，必別陰陽，前后相應，逆從得施……有其在本而求之于標，有其在標而求之于本……知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行。”臨床取穴，一為近取法:病在標取標，在本取本;二為遠取法:病在本以治其標，在標反治其本，即“病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之”;三為遠近同取，也即標本同治[8]。四肢在下為根為本，頭身在上為結為標，一為經氣所出，一為經氣所歸。根本為源，結標為流，二者配合取穴，標本根結同用，則療效更佳，可達到“更窮四根三結，依標本而刺無不痊”的效果。如痙病項強取天柱配束骨，治耳取耳門配地五會，治痰嗽以肺俞與豐隆相配，治病氣以關元與大敦相配。

3 遠近配穴助于溝通原氣,為周身精氣氣化運行提供原始動力

《難經·八難》載:“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。”《難經·六十六難》載:“三焦者，原氣之別使也。主通行三氣，經歷于五臟六腑，原者，三焦之尊號也，故所止輒為原。”原氣的循行路徑為原氣歷三焦，至五臟六腑，繼而到達四末[9]，再沿根本部、結標部向心而行，深入體腔。原穴位于四肢肘膝關節附近，其脈氣較盛，是臟腑原氣輸注、流經和留止于十二經脈四肢部的腧穴，可直接反映五臟氣血陰陽的盛衰及五臟病情虛實變化，選取相應的原穴能較好地治療臟腑疾病[10]，正如《靈樞·九針十二原》所載:“五臟有疾，當取之十二原，十二原者，五臟之所以稟三百六十五節氣味也。五臟有疾也，應出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。”因此標本根結同用有助于溝通原氣，為周身精氣氣化運行提供原始動力，維持臟腑功能的正常運行。

4 討論

遠近配穴是臨床常見的腧穴配伍方法，由于教材及文獻缺乏具體的論述，導致遠近配穴的概念、指導理論模糊不清，無論從“腧穴所在，主治所在”“經絡所過，主治所及”，還是氣街理論而言，其在經絡理論的指導下，更強調以病變部位為中心，定局部以區遠端的相對關系。因此筆者認為，遠近配穴不僅是相對關系，亦是標本思想的體現，對臨床辨證和取穴治療有重要的指導意義。

標本根結理論作為理法在臨床配穴可靈活多變，如在結標治結標，在根本治根本，可謂近取;如在結標治根本，在本治標，則是遠治;更多的是遠近結合，即標本根結同治。如臨床工作中，頭、胸腹、背部與四肢遠端、末端同取，以激發、溝通遠端、近端經脈經氣，達到暢通經絡、溝通氣血的目的。其次，基于標本根結理論進行配穴，由于經氣以原氣為基礎，原氣歷五臟六腑具有臟腑特異性，臟腑之氣布散于不同經脈，表現出經脈與臟腑一一相應的獨特關系，運行的路徑為向心性流行的縱向特點，完善補充了傳統十二經脈循行陰陽相貫、如環無端的理論。從標本理論理解腧穴與經絡，增強了臨床特定穴的應用，擴大了腧穴的主治范圍，跨越了非同名經、非表里經之間的關系，可更好地指導臨床實踐，提高臨床療效。