孫浩運用育陰祛濁法治療高血壓病經驗淺析

石 峰，孫若愚，王其兵

(江蘇省儀征市中醫院，江蘇 揚州 211400)

孫浩，主任中醫師，江蘇省名中醫，江蘇省國醫名師，南京中醫藥大學博士研究生導師，出身于中醫世家，為中醫兒科“臣”字門第5代傳人，精通中醫兒科、內科諸證的治療。高血壓病是現代臨床常見病，對于高血壓病所致臨床諸證的治療，孫老具有多種理論方法，其中育陰祛濁法最具特色。本文依據孫老手稿及其傳人講述內容，詳細闡述孫老運用育陰祛濁法治療高血壓病的理論及遣方用藥思路，并舉病案1則。

1 高血壓病的中西醫認識

高血壓病是以血壓升高為主要特點的一種疾病，分為原發性和繼發性兩種，可無臨床表現，患者多以頭暈、頭痛為主訴就診時查出?，F代醫學對原發性高血壓的具體發病機制尚無統一認識[1]，治療多采用具有生物活性的藥物，如血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑等，患者需長期服藥，因藥物不良反應較多，患者依從性較差[2]。中醫認為，肝腎陰虛、肝陽上亢是高血壓病的常見證型，眩暈、頭痛是其主要癥狀[3]?！额愖C治裁·眩暈》云:“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升?；蛴缮硇倪^動，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復，陰不吸陽，以致目昏耳鳴，震眩不定?！迸R床治療多以補益肝腎、滋陰潛陽為法。

2 孫老對高血壓病的思考

孫老認為，血壓升高是生理條件下為順應機體的需要而進行的代償變化，對于高血壓病的辨證論治不應僅以血壓的數值為重點，更應結合患者的精神狀態、病程變化、轉歸、預后及并發癥，采用中醫理論系統論治，方能收獲良效。雖然高血壓病患者就診時多以頭暈、頭痛為主訴，但不能據此而將高血壓病與頭暈、頭痛等同。若要完善高血壓病的辨證方法，尋得合理的治療措施，需統籌該病病程發展中的各個階段，從高血壓病與各臟腑的關系入手，運用中醫理論闡述各臟腑功能失調與高血壓病發病的關系，辨證施治。

孫老認為，高血壓病病程中出現的頭痛、眩暈、胸悶、心悸等癥狀，總歸于氣血的改變?！对\家樞要》言:“脈者，氣血之先也。”《醫林改錯》言:“脈是血管，氣血在內流通，周而復始。”高血壓病的本質原因是氣血運行異常，而氣血的生成、代謝、輸布又與五臟關系密切，因此高血壓病的病機為五臟功能失調、氣血運行失常。氣血來源于水谷之精，故有“脾為氣血生化之源”之說。食物經由胃的受納腐熟后，借助脾氣主升的作用，取道三焦，向上運輸至肺，后借助肺氣的肅降作用向下沉降。飲食水谷在肺氣和脾氣的共同作用下，升已而降，降已而升，如此循環往復，其間經小腸泌別清濁，使水谷逐漸分離為清陽、濁陰、糟粕。水谷精微的循環往復運動，需借助心氣的推動、肝氣的條達、腎氣的固攝作用，而不致發生壅塞不通或不循常道而為患?！端貑枴け哉摗吩?“營者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！彼染⒒鸀闅庋枰迮K六腑的協調合作，一臟功能失常需由他臟代償，這種代償導致其他臟腑氣機亢盛，從而引起氣血運行失常，臨床可表現為血壓升高，而無其他癥狀。西醫可借助血壓計測量，中醫可通過診脈判斷氣血運行獲悉。

3 濁水內生型高血壓病的生理意義及治療原則

孫老基于“血不利則為水”的理論，提出正常情況下機體內水與氣是相互交融的狀態。《景岳全書》曰:“水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標在肺?！本S持水與氣相互交融的狀態，需要肺、腎氣機調和。若肺、腎功能失調，水液代謝失司，氣無所依，亢盛于上，可見頭暈、頭痛;水液壅滯于三焦，阻礙氣機，或溢于肌膚，可見胸悶氣短、乏力汗出等。孫老認為，水與氣相互交融的狀態被打破是高血壓病的直接病因，水中無氣則為無用之水，謂之“濁水”，高血壓病患者體內的濁水并沒有被清除于外，而是滯留于經脈，與正常的津液融合，孫老稱其為“正邪交融”。此時濁水與津液相互為用，密不可分，在病機上不同于常規的虛虛實實。孫老認為，針對常規虛實的補虛瀉實，并不適用于這種正邪交融的狀態。因氣虛失運，補氣會導致氣逆于上，加重頭痛、頭暈癥狀;氣無所依，養陰會導致水液滯留，血壓更高。正邪交融狀態下，濁水是機體為維持生理功能的代償產物，欲降血壓，不能妄用逐水之法，需在清除體內濁水的同時，順應機體的代償活動。孫老提出運用祛法治療高血壓病，即補養陰津以祛濁水，運用正常的津液置換濁水。孫老認為，高血壓病患者體內雖然有濁水滯留，但其已為陰傷之體，雖有氣逆于上，然亦有氣損之態，故在治療原發性高血壓時，“見水”不能單純利水，需意識到濁水亦是維持正常生理功能所需要的，“見氣”不能單純下氣，需意識到氣機的升降循環是飲食水谷化生精微的動力之源，因此應以補虛扶正為常法，以育陰祛濁為原則，以理氣導滯為權變。

4 病案舉隅

患者，女，50歲，因睡眠障礙數月于2019年8月11日就診。刻下癥:以入睡困難為主，影響日間工作，面色尚正常，神情自若，言語清晰，問答切題，舌質嫩、色紅，苔薄白，脈沉滑。門診測血壓170/110 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)?；颊咂剿匾鼓蛄慷?，每晚約3次，偶發頭痛、眩暈，無乏力、盜汗、呼吸困難、耳鳴等癥。西醫診斷:高血壓病。中醫診斷:不寐(腎陰虧虛、濁水內生)。治則:育陰祛濁。擬方:百合、水牛角絲各30 g，山藥、當歸各20 g，生地黃、天冬、黨參片、麩炒白術、茯苓、澤瀉、香附、旋覆花(包煎)、肉桂各15 g，龜甲10 g(先煎)。7劑，水煎，早晚溫服。2019年8月19日二診:患者睡眠改善，夜尿仍較多，血壓150/100 mm Hg，舌質嫩、色淡紅，苔薄白，脈滑。前方去生地黃、天冬、水牛角絲等養陰之品，7劑，煎服法同前。2019年8月28日三診:患者睡眠基本可，日間工作感乏力，夜尿正常，血壓120/90 mm Hg。前方去百合、澤瀉、旋覆花、肉桂，加澤漆8 g，7劑，煎服法同前。半個月后電話隨訪，患者諸癥好轉，無明顯不適，血壓略有波動，均在正常范圍。

按語:本案患者以睡眠障礙為主，平素偶有血壓升高，且處于更年期綜合征高發年齡段，考慮為天癸衰竭，腎精虧損，子病及母，肺功能亢進以代償腎精不足，引起血壓升高。腎陰不足，心火失制，亢盛于上，故偶有頭暈、頭痛;腎為氣之根，為封藏之本，腎氣失固則夜尿多。治當以育陰祛濁為主，兼復心肺氣機之失調，所用方中，百合、山藥、龜甲、水牛角絲、生地黃、天冬養陰生津。生地黃、天冬合用，養陰益精，加當歸補血，順應“心主血脈”的特點。龜甲、水牛角絲為血肉有情之品，可順應人體生理特點，緩和其他臟腑亢進的狀態。百合、山藥藥食同源，生津益肺。黨參、白術、茯苓健脾，補益氣血。香附疏肝理氣，暢通水液代謝去路。因氣機郁結，血行不利，血不利則為水，故佐澤瀉、茯苓等利水藥以清盡濁邪。旋覆花降肺氣使濁液下行，肉桂溫腎陽使清陽上騰，二者合用，順應機體水液代謝的特點。二診時通過舌脈可知患者陰津已恢復大半，但仍有濁水內停之象，故去生地黃、天冬、水牛角絲等補養陰津之品，繼續以益氣滲濕為法。三診時患者睡眠可，但日間工作感乏力，考慮為滋陰較多而益氣不足，故去百合、澤瀉、旋覆花、肉桂，加澤漆以利水消腫。

5 病案思考

5.1 補氣與利水 孫老認為，濁水內生型高血壓病由濁水內停、氣無所依所致。《難經》言:“氣者，人之根本也?！薄胺螢樗显础?，通過補益肺氣使肺肅降功能正常，同時提壺揭蓋，為利水提供先決條件。高血壓病患者有氣損之態，必當補氣，然因氣無所依，不能峻補，以防“氣有余便是火”?！皦鸦鹗硽?，氣食少火”，故在補氣時不用人參、黃芪、升麻等大補元氣之品，用黨參、白術、茯苓等補氣作用較為緩和之藥?！侗窘浄暝费?“上黨人參，雖無甘溫峻補之功，卻有甘平清肺之力?！秉h參可補肺氣，兼助肺之肅降，為常用藥。

5.2 養陰與利水 孫老認為，濁水內停，正邪交融，攻補皆難，過用利水之劑則恐“下后傷陰”，過用滋陰之藥則憂“濕戀水停”。高血壓病患者若為陰傷之體，必當養陰[4]，又濁水內停，必當利水，故以“養育陰津，以祛代攻”為要。孫老認為，百合、山藥等藥食同源之品，過食不致為患，少食則能養精;龜甲、水牛角絲等血肉有情之品，具有順應人體生理功能的特點，可補養虛損臟腑，養陰而不助濁水。此類藥物可恢復機體虛損之精津，祛除、置換內生之濁水。

5.3 溫腎與利水 孫老認為，“腎為水之下源”，氣機的升降往復需要腎陽的鼓動才能正常運行。《本草經解要》曰:“肉桂……能導火歸原……其通血脈理疏不足者，熱則陽氣流行，所以血脈通而理疏密也，宣導白藥無所畏者?！鄙儆萌夤?，可以引火歸原，制約方中補氣藥化火上逆，又可制約大量養陰藥以防陰寒內盛，同時溫腎助陽，鼓動氣機上升[5]。旋覆花可通調上下氣機，使飲食水谷、藥物等斡旋于三焦水道之中，從而利于機體吸收。

5.4 對癥用藥 根據高血壓病患者的具體病證，運用中醫理論辨證論治。如肺腎兩虛者，禁用峻猛之藥[6];肝氣郁結、情志不暢者，加柴胡、白芍、郁金、陳皮;失眠多夢、夜寐易醒者，加遠志、茯神、夏枯草;髓?？仗摗⒛X神失養者，加制何首烏、黃精、山茱萸;耳鳴眩暈、痙攣抽搐者，加天麻、鉤藤、僵蠶;淋漓汗出、下元不固者，加浮小麥、金櫻子、糯稻根。

縱觀整個診療過程，孫老審證求因，以育陰祛濁為法，養陰不留寇，利水不傷陽，補氣不助火，順應五臟生理特點，調和五臟生理功能，使津液調和，血壓自平。