熊大經中醫耳鼻喉科學術思想探討

代玉杰，林俞利，譚汝婷，劉 露，熊大經，宋紅梅

（1.成都中醫藥大學2020級碩士研究生，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學2019級碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072）

熊大經教授是當代著名的中醫耳鼻咽喉科大家，從事臨床工作及教研50余年，積累了豐富的教學和臨床經驗，在中醫耳鼻喉領域造詣頗高，博聞強識，在繼承祖國醫學的基礎上提出了“膽肺假說”、“膽主竇竅”學說、“鼻腔五度辨證”等學術思想，得到了廣大中醫同仁的認可。吾有幸跟師于熊老，現簡單論述熊大經教授部分學術思想。

1 “膽肺假說”

熊大經教授之父熊雨田先生（1912-1963）提出了治療鼻淵的經驗方——吉雷通竅湯，全方歸肝膽經者有黃芩、柴胡、薄荷、川芎、龍膽草等，歸肺經者有黃芩、薄荷、白芷等，體現熊老先生“膽肺同治”的思想［1］。在此基礎上，熊大經教授對鼻淵發病的特點進行分析，最終提出“膽肺假說”。熊大經教授在《素問·氣厥論》所記載的“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也”啟發下，通過觀察498例鼻竇炎患者的證型分布，最終證實其中72.89%的患者恰屬膽腑郁熱型，進一步明確了鼻淵與膽的關系［2］。熊老閱讀諸多古代文獻，發現早已有肺與鼻的關系的記載。肺主氣司呼吸，亦主宣發肅降，通調水道，開竅于鼻。《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也。”《諸病源候論·鼻生瘡候》亦云：“鼻是肺之候，肺氣通于鼻。” 鼻屬肺系，且為肺系之首，其前孔與外界相通，后孔經頏顙、咽喉與肺相通，為呼吸之氣出入的通道。《靈樞·脈度》曰：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。”而《靈樞·本神》則言：“肺氣虛則鼻塞不利”。熊大經教授認為肺之經氣調暢則氣道宣通，鼻竅通利，嗅覺靈敏。肺位最高，對膽腑有制約調節作用，而肝膽為升降之樞，對肺的宣肅有調控作用，若膽氣郁滯，疏通泄降不及，勢必影響及肺［3］。由此，熊大經教授提出“膽肺同主鼻”的觀點，并形成一個假說——膽肺假說：膽肺功能失調是引起鼻淵的主要原因，膽腑郁熱是鼻淵的重要證型［4］。

2 “膽主竇竅”學說

熊大經教授在繼承古人醫學理論和父輩學術思想衣缽基礎上經過40年的臨床實踐，還提出“膽主竇竅”學說。首先，鼻部及其附屬結構具有“孔小、洞深、竇道狹窄，不易直接窺視”的特點，屬于“竇竅”范疇［5］。其次，鼻竅為孔竅器官，以通為用，喜通惡窒，而膽亦以通為用。另外，現代研究指出竇口鼻道復合體的引流和通氣障礙是引起鼻竇炎的重要機制，竇口狹小或阻塞是導致竇腔引流不暢、通氣困難的原因之一。熊大經教授認為，《辨證錄》所言“腦之竅通于鼻”，即腦居顱內，頭面諸竅通于腦，膽上通于腦；腦為精髓之海，下通于頞，頞之下為鼻。宋代《圣濟總錄·卷一六》如是闡述：“夫腦為髓海，藏于至陰，故藏而不瀉，今膽移邪熱上入于腦，則陰氣不固，而藏者瀉矣，固腦液下滲于鼻，其證濁涕出不已，若水之有淵源也”。膽的功能失調可循經反映于竇竅。熊大經教授認為竇竅形態中空類似于膽，同時，竇竅位于頭面部，屬陽竅，與膽相應；另外，竇竅內濕潤而潔凈，系于鼻而溢津于鼻，與膽腑藏守精華汁液功能相類。最終凝練出“膽主竇竅”學說的核心思想：竇竅屬膽，膽和則竇竅通利而司其職，膽腑失調則竅病叢生［6］。

3 從少陽論治耳鼻喉疾病

熊大經教授提出“論治五官（主要指耳鼻咽喉）疾病，當從少陽立論”。熊老認為肝主疏泄，通而不滯，散而不郁，維持全身氣機通暢，膽以通降為順，肝膽互為表里，少陽樞機轉運如常，則全身氣機出入升降協調［7］。肝膽與五官之關系密切，足厥陰肝經，上循喉嚨，入頏顙之竅，究于畜門 （ 指鼻孔） ；足少陽膽經匯于睛明，夾鼻之山根部；肝與鼻梁相應，膽與鼻梁兩側相應［8］。《靈樞·經別》記載：“少陽終者，耳聾……目系絕。”《靈樞·終始》謂：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵……傳為衄蔑瞑目。”由此可見，少陽樞機不利、開合失司可致諸多五官疾病。熊大經教授與黃元御“五臟之精氣，開竅于頭上，是謂五官”想法一致，認為六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆上注于頭面清竅，故精純之血上達五官之“清道”要暢通，五官自身血絡要宣通，清竅方能維持正常生理功能。病在五官，治在樞機，宜求之于少陽：運樞機，升清陽，降濁陰，和清竅。治療方面，熊大經教授認為耳病應“開肺通心，益脾滋腎，總以樞轉竅和為宜”，鼻病應“膽肺同調在前，調脾益胃善后，前后未離少陽”，還提出以“和法——疏利肝膽，和解少陽”治療鼻淵；咽部疾病應“和胃利膽，益氣生津，皆為竅通”［9］。故熊老臨床常以利肝膽，調氣機，運樞機，通清竅為著眼點治療耳鼻喉疾病。

4 “鼻五度辨證”理論

熊大經教授指出，中醫耳鼻喉科因其“孔小、洞深、竇道狹窄，不能直接窺視”的學科特征，常規的四診存在很多盲區，觀察鼻腔局部的細微變化，如顏色、形態、潤燥、分泌物等就顯得格外重要［5］。上世紀70年代中末期，熊大經教授受生物全息論啟發，借助鼻內鏡透徹觀察鼻腔結構，以中醫臟腑經絡五行學說和鼻正常解剖結構、生理病理特點為基礎，整體與局部相聯系，宏觀與微觀相結合，最終提出“鼻全息論”之“鼻五度辨證”理論。熊老提出的“鼻全息論”，即鼻甲與鼻甲、鼻甲與臟腑之間發送和接收各種信息，使得局部和整體的有關信息相互影響。《靈樞·脈度篇》曰：“五臟常內閱于上七竅也……”，五官為五臟駐頭面部的開合之樞。《黃帝內經》言：“鼻者，肺之官也；目者，肝之官也；口唇者，脾之官 也；舌者，心之官也；耳者，腎之官也”。熊大經教授認為，五官諸疾乃五臟失調之外彰，是臟腑失調于內，氣血失養于竅，經絡失暢于外的表現［10］。而鼻竅屬五官之一，位于顏面中央，為全身臟腑氣血匯集之所，所謂“有諸內，必形諸外”，臟腑之虛實盛衰必將反應到鼻腔局部。熊老還提到一個概念：“鼻全息元”——任何一個鼻甲，在一定程度上體現了另外鼻甲和各臟腑系統整體信息，從而在鼻甲上都能分別得到臟腑整體的信息，即鼻包含著臟腑部分或全部信息。《素問·六節藏象論》：“天之廣，不可度，地之大，不可量。”臟腑之深，不可測也，故以鼻之度，合臟之度。“鼻五度辨證”是鼻內結構的局部微觀辨證理論，熊大經教授首次將鼻內部結構與五臟六腑相對應。鼻分五度，分別為氣、樞、血、肉、髓度；分屬肺、肝膽、心、脾、腎，其中外鼻、鼻尖及鼻前庭應脾屬肉度；下鼻甲、下鼻道應肺屬氣度；中鼻甲、中鼻道應肝膽屬樞度；鼻頂應腎屬髓度；鼻中隔、利特爾氏區應心屬血度。五官為五臟之外候，五臟之外候亦可再候五臟，充分體現出局部與整體的統一性［11］。在傳統四診的基礎上，配合使用“五度辨證”，提高臨床辨證的準確性。熊大經教授認為，“度”體現的是一種動態平衡。從某個角度講，陰陽的對立統一就是度。如果用一種形態來衡量度適宜的狀態，那就是自然。熊老提出“五度辨證”的概念，乃為時時自醒中醫鼻科的局部辨證須遵從“道法自然，從陰陽而生”的基本觀點［12］。

5 小 結

熊大經教授結合多年臨床工作經驗，根據劉河間所著論述中有關“耳聾治肺”的論點，對前人的理論思想作出升華、擴展，還提出了治療耳科疾病之“咽鼓管屬肺，鼓膜屬肝，鼓室屬脾，內耳屬心腎”的臟腑辨證原則，這些論述對于耳科學說的發展作出了貢獻［13］。