王誠喜從肺脾腎三臟論治咳血經驗

龍 旺，王誠喜

（1.湖南中醫藥大學2020級中醫內科學碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院呼吸內科，湖南 衡陽 421001）

咳血表現為血液由肺絡經氣管，到口腔而咳出；多為純血鮮紅，間夾泡沫，或痰中帶血，或痰血相兼的癥狀，亦稱為咯血［1］。西醫學認為多種疾病都會引起咳血癥狀出現，尤以呼吸系統疾病臨床多見，比如支氣管炎、肺結核、支氣管擴張或肺癌等。

王誠喜教授為湖南省名中醫，從醫30余年，在中西醫方面對呼吸系統疾病有其獨特的見解及臨床經驗，尤其在中醫治療咳血上有其獨特的臨床思維。氣為血之帥，腎主先天之精而掌先天之氣，脾胃運化水谷精氣與肺吸入自然清氣而成后天之氣。肺脾腎三臟相生相克，協調氣機，若三臟失衡，則易使氣機上逆，引發咳嗽、咯血之癥。王誠喜教授認為肺脾腎不足是長期咳嗽伴咯血，久病纏綿不愈的重要病機，因此常從肺脾腎三臟入手治療咳血，用藥也別具一格。

1 病因病機

肺為嬌臟，處臟腑之上源，故為華蓋之腑；肺葉嬌嫩，通過口鼻與外界直接相通，肺喜潤惡燥、喜清惡濁、不耐寒熱，易受外邪侵擾。邪氣侵肺，肺失清肅之功，肺氣上逆，咳嗽作，傷其肺絡，血溢于外，故而咳血。然咳血除外邪傷肺外，也有內傷干肺的病因。咳血并不只關乎肺，與人體其他臟腑之間聯系也十分密切。

1.1 四時邪氣，外侵于肺

《黃帝內經·靈樞·四時氣第十九》中謂“……夫四時之氣，各不同形，百病之起，皆有所生……”六淫邪氣中風為六淫之首，百病之長，常兼合它邪傷人。《素問·太陰陽明論》記載“……傷于風者，上先受之……”若風兼寒邪則為風寒之邪，風兼熱邪則為風熱之邪，風兼燥邪則為風燥之邪，風兼濕邪則為風濕之邪，如果風遇火則為風火，風邪襲人，終歲常在，肺為嬌臟，易受其擾。而外邪所致的咳血中，尤以風寒、風熱、風燥、風火之邪多見。又因四時邪氣，皆可化火，上灼于肺，肺氣上逆，肅降失司，肺絡受損，血溢脈外，或見痰中帶血，或見口吐鮮紅血液。

1.2 內傷于肺，陰液虧損

唐容川《血證論·咳嗽》道：“血者，火化之陰汁；津者，氣化之水液……水不濟火，則血傷；血不養氣，則水竭。水竭則津不澤肺……致咳嗽。”唐容川也明確提到：“肺主氣……故咳血屬之于肺。”人一身之氣與呼吸之氣皆為肺之所主，肺體喜潤，故肺葉豐腴，肺體常有津液，如若肺內津液不足，傷其陰分，血屬陰，陰血內耗，陰虛則火盛，火邪內生，火性炎上，熱迫血妄行，伴咳而出則咳血［2］。肺為嬌臟，若肺肅降失司，則金不制木，肝火上炎，出現木火刑金，灼傷肺葉，亦作咳血狀。又肺雖主氣，但氣根于腎，若腎偏虛，化氣無源，納氣無根，則易氣短而喘，金水相生，此時必肺腎兩虛，若一臟津液虧或陰虛火旺，則易熱燔肺絡而咳血。從經絡走向而言，肺起于中焦，但中焦為脾胃所在，葉天士曾云“脾升則健，胃降則和。”脾胃乃氣機升降樞紐，若升降失司，則上關乎肺，上逆作咳。若脾氣虧虛，氣不統血，血不歸經，亦可成血證［3］。而隨著生活條件的改善，人們燈紅酒綠、夜夜笙歌、暴飲暴食的生活已在不知不覺中成為一種主流，在無形中一點點侵蝕著我們正常的身體機能，故筆者隨王誠喜教授侍診過程中，多見于因脾胃內傷，升降失司，腎氣不固，肺失清肅，氣機上逆而發的咳血之癥。

2 治則治法

2.1 祛邪宜肅降，不宜宣散

咳血多由風、寒、燥、火等外邪引動，肺失肅降而發。縱古搏今，眾醫家認為邪不去則血不寧，宣散為動，肅降為靜。但過用宣散之品會使出血加重，肅降之藥才可止血寧血。民國張簡齋先生在他所記載的醫案中，治療肺病除辨寒熱、虛實外，尤其注重肺之氣機，在用藥上也可看出肅降之法貫穿始終［4］。所以臨床治療咳血時，祛邪應以肅降為主，不可過用宣散之品，散其正氣，適得其反。

2.2 止血宜清潤，不宜溫燥

咳血之癥臨床上熱多寒少，因熱為陽邪，其性燔灼趨上，易傷津耗氣，灼傷脈絡，血溢于外而發為咳血。而清潤之品用之，就如炎炎酷暑那清風拂面，可使熱慢慢褪去而血寧。但也不可過用苦寒，以防傷中而加重咳血［5］。在葉天士治療咳血的醫案中，即使對于寒邪侵肺，但熱象明顯的病人，也多采用清涼解表法，使邪氣徐徐除之，方藥中多用桑葉、蘇梗清熱解表，杏仁、浙貝宣肺止咳，玉竹、北沙參潤肺生津，從其用藥中不難發現對于咳血病的治療，在辨證基礎上，不可太過用溫燥之品，因溫燥之品易灼傷肺之津液，所以，咳血患者宜清潤，不宜溫燥，以防燥邪傷陰，使咳血加劇［6］。

2.3 治痰宜運化，不宜收斂

津血同源，痰為津液病理狀態。咳血多表現為痰中帶血或痰血相兼，故痰與血的關系為津液與血液的關系。而唐容川《血證論·咳血》中也提出“夫咳血之證，未有不與痰為緣者”。有言道：生痰助咳血。若肺中有痰飲實熱，痰飲壅塞氣道，肺氣失宣，氣郁于內，郁而化熱，肺氣上逆，火熱燔灼肺絡，則出現乃至加重咳血之癥。又有言道：咳血催痰生。肺處上焦，若肺中咳血，上焦陰不制陽，血虛而火盛，火旺則煉結肺之津液，凝為痰飲之邪。同樣，肺虛而作的咳血，無法正常將津液布澤全身，輸至下焦，金水相生失調，腎氣無法蒸化水液，津液滯于體內，久郁成火，火沸為痰。所以有“失血之人，陰虛火旺，燥氣生痰”之說［7］。若痰熱膠著，清熱化痰便為治血第一要義，切勿收斂，以防邪留于內，痰壅于肺，從而加重咳血。

2.4 消瘀宜和養，不宜攻伐

《血證論·吐血》中提及“經隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行……故以去瘀為治血要法。”此外，《血證論》中還指出“瘀血……必亟為清除，以免后來諸患。”由此可見，血止后，經脈中已動之血，不能回于脈內正常運行，則成血瘀，治當以消瘀。舊血不去，新血不生，雍塞氣道，阻滯氣機，久而成瘀，而消瘀之藥宜用和營止血之法，當選當歸、生地和熟地之品，切不可過于攻伐，傷其正氣。

2.5 固本宜兼顧，不宜獨取

咳血經化痰、攻邪及消瘀后，正氣易受其害；再則，大量或反復出血后，必然易引起氣血兩虛。但是，補虛之法，不可獨取其一。《理虛元鑒·治虛有三本》中有云：“治虛有三本，肺脾腎是也。”因此，在咳血日久后，其正氣虧虛，應注重肺脾腎三臟，益腎精，健中州，潤肺金，辨證立法。根據王誠喜教授多年臨床經驗，固本多以脾為主，脾胃為后天之本，重視脾胃功能，咳血造成失血，久而氣隨血虛，氣虛后脾不統血，又會加重咳血，如此循環往復，必成大肉漸消狀。《理虛元鑒·論勞嗽吐血能治不能治大旨》提到“血癥……以大肉不消者，其病輕；大肉漸消者，其病重；若大肉脫盡者，萬無生理。”又道“既消而脾胃猶強，藥食滋補，大肉漸長起，則猶可治。”清代葉天士治療多用涼潤之法，但在他醫案中也記錄了治療肺癆咳血日久癥的扁豆散，方中多用白術、人參、白扁豆、生姜滋養脾胃之功，輔以半夏、枇杷葉宣肺化瘀，檳榔調理氣機，白茅根斂肺止血［8］。由此可見，補脾利肺在眾醫家治療法則中，都是不可或缺的一環。而王誠喜教授臨床治則，也多以治脾為本，增強脾胃運化之功，再加補腎潤肺之藥，肺脾腎三臟同治，從而達到固本祛邪之效。

3 驗案舉隅

彭某，女，68歲，2020年11月23日初診。反復咳血10年，再發5天。患者緣于10年前無明顯誘因出現咳嗽，伴痰中帶血、色淡紅，每次咳血量約2mL，1天約2～3次，自行口服克咳片及云南白藥后咳血緩解，遂未行進一步系統治療。但癥狀仍易反復，5天前因受寒后咳嗽癥狀加重，伴咳吐鮮紅色血色痰，每次咳血量約3mL，一天約10次左右，休息及口服克咳片及云南白藥后未見明顯好轉。查肺部CT提示雙肺多樣性病變（以右肺上葉為主），性質待定（肺TB？其他）；右肺下葉部分病變內小囊狀透亮影，考慮輕度支擴可能。咳血約3mL、色鮮紅，伴頭暈、面色潮紅，精神欠佳，神疲乏力，納寐差。既往無肺結核、下肢靜脈血栓、肝炎病史，無高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病病史。子女及配偶體健，無家族遺傳病史。生活作息規律，無煙酒史。查胸廓對稱無畸形，肋間隙正常，雙肺呼吸動度均等，右肺叩診成濁音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。舌質紅有齒痕、苔薄而少，脈細弱。中醫診斷為咳血。證屬脾氣虧虛，陰虛肺熱。治以健脾益氣，滋陰潤肺，寧絡止血。方用百合寧血湯加減。百合30g，北沙參15g，黨參20g，白術15g，生地黃20g，熟地黃20g，浙貝母10g，當歸15g，甘草5g，白芍15g，白及20g，白茅根20g，三七粉10g，法半夏10g，陳皮10g，黃芩10g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。二診，咳嗽較前明顯好轉，偶有咳痰，咳白稀痰，痰中帶血較前改善，每次約2mL，1天3～4次，現偶有痰中帶血，精神好轉，納食增加。效不更方，在原方上加茯苓20g健脾利濕，繼服14劑。三診，基本不咳，未訴咯血，精神可，偶有頭暈乏力之癥，納可，夜寐欠安，二便調。原方去白及、白茅根、三七粉，加黃芪30g、阿膠10g補氣養血。服藥后諸癥明顯改善，隨診1年癥狀控制良好。

按：患者以咳血為主癥，結合病史及輔助檢查，西醫診斷考慮為支氣管擴張癥，歸屬中醫“血證之咳血”范疇。王誠喜教授認為本病反復發作，病程日久，傷其氣之根本，病位在肺，土（脾）為金（肺）之母，水（腎）為金（肺）之子，肺病日久易涉及脾、腎兩臟。再則患者為老年女性，天癸已竭，脾胃虛弱，肺本受邪，土不生金，肺脾兩虛，營衛之氣不足，易受外邪所侵，從而使病情反復，且患者年老體衰，腎精損，母（肺）病及子（腎），致使腎陰無力上滋肺陰，虛火獨旺，上燔肺絡，迫血妄行，溢于脈外，而發咳血。故辨為脾氣虧虛，陰虛肺熱之證。方用自擬方百合寧血湯加減，方中生、熟地同用滋補肺腎之陰，百合、北沙參滋潤肺陰，浙貝清熱化痰止咳，當歸、白芍補血斂肺止咳，黨參、白術補脾益氣，白茅根、白及、三七粉止血，黃芩清降虛火，法夏、陳皮理氣燥濕化痰，佐以甘草調和諸藥。全方共奏健脾益氣，滋陰潤肺，寧絡止血之功。在王誠喜教授用藥中，多用北沙參，因北沙參較南沙參而言，其甘淡性涼，清養肺胃之功較強，對肺胃陰虛有熱患者較為適用，此方中生地黃與熟地黃同用，生地黃用以截斷之功，因出血后血容量不足，生地黃可以滋陰止血，迅速補足津液，維持血容量，防治疾病轉入厥陰；而熟地黃味厚性溫，為陰中之陽藥，入肝腎而功專養血滋陰，王誠喜教授用熟地治療咳血，乃采用金水相生之理，用熟地補腎益精，益腎納氣，熟地又有養血之功，可配合生地快速調整人體機能，當然，方中也加了陳皮以防治熟地礙胃，健脾理氣，入肺脾二經，引藥直達病所。而三七粉和當歸的運用合理的解釋了止血不留瘀的治療原則。故恩師王誠喜教授在用藥上步步為營，整體兼顧，取得較好療效。