中西醫結合治療復發性痛性眼肌麻痹神經病1例

閆俊峰，唐 軍

（重慶市中醫院腦病科，重慶 400021）

復發性痛性眼肌麻痹神經病是指支配眼肌的一支或多支顱神經（通常為第Ⅲ顱神經）反復出現麻痹，伴同側疼痛。既往曾用名眼肌麻痹性偏頭痛，現在已經不再使用，因為該綜合征不是偏頭痛樣的，而是反復發作的痛性神經病。

1 臨床資料

劉某，女，69歲，因“反復頭痛伴右眼復視1個月余”于2021年12月16日由門診以“頭痛待查”收入我科。1個月余前因受涼后出現頭痛，頭痛部位以右側為主，疼痛性質為脹痛，疼痛程度較重，伴有右眼復視，伴有右側眼瞼下垂等，無發熱，無偏身無力及麻木，無肢體抽搐，無意識喪失，無大小便失禁等，持續不緩解。曾到當地醫院就診，診斷考慮“偏頭痛”等，給予口服“止痛藥”（具體藥物名字及劑量不詳）治療，效果欠佳。既往高血壓病病史5年余。入院查體示心肺腹無特殊。舌質淡苔薄白，脈浮緊。專科查體示右側眼瞼下垂，右側眼裂變小，右側眼球外上、內上、內收、內下、外下運動不到位，右眼復視，左側眼球各向運動自如。輔助檢查示頭顱MRI增強：①顱內多發腔梗灶；②腦白質變性，輕度腦萎縮；③雙側上頜竇、篩竇少許炎癥。頭顱MRA示右側椎動脈顱內段較對側稍纖細，雙側大腦前動脈A2段共干，左側部分胚胎型后動脈。眼眶MRI增強示左側晶狀體變薄，余雙側眼眶未見明顯異常。入院后中醫診斷為頭痛（風寒頭痛）。西醫診斷為復發性痛性眼肌麻痹神經病，高血壓病3級（極高危）。2021年12月17日至12月23日，予地塞米松注射液10mg+氯化鈉注射液100mL靜脈滴注。中醫治以疏風散寒止痛。方選川芎茶調散加減。藥用川芎30g，羌活10g，白紙10g，細辛5g，防風15g，葛根40g，蔓荊子15g，藁本15g，柴胡15g，黃芩15g，法半夏12g，竹茹20g，桃仁10g，紅花10g，石菖蒲15g，遠志15g，甘草6g，每日1劑。同時給予苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg、日1次控制血壓。用藥1周后頭痛明顯緩解，右眼復視明顯好轉。專科查體示雙側眼瞼無下垂，雙側眼裂大小基本一致，右側眼球各向運動基本到位，左側眼球各向運動自如。停用地塞米松注射液，給予口服醋酸潑尼松片30mg，日1次，服用5天后病情好轉于28日出院，中藥治療同前。囑院外繼續服用服醋酸潑尼松片20mg，日1次，連服5天；5天后減為10mg，日1次，服5天后停藥。打電話隨訪，訴頭痛及右眼復視痊愈。

2 討 論

復發性痛性眼肌麻痹神經病容易被誤診為偏頭痛，在診治的過程中需要仔細鑒別。偏頭痛屬于原發性頭痛，每次發作時間5～72h，伴有惡心、嘔吐，伴有畏光、畏聲，伴有活動受限等，一般無復視、眼瞼下垂等癥，激素治療效果差。而復發性痛性眼肌麻痹神經病屬于繼發性頭痛，疼痛發作時也可有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥，多伴有復視、眼瞼下垂等癥，激素治療有效。2018年國際頭痛協會關于復發性痛性眼肌麻痹神經病的診斷標準為：①至少2次發作符合標準；②單側頭痛，伴隨同側1支、2支或全部3支眼動神經麻痹；③通過適當的檢查排除眶部、鞍區或后顱窩的病變；④不能用ICHD-3的其他診斷更好地解釋。

眼肌麻痹伴頭痛在臨床中也可見于視神經脊髓炎譜系疾病、腦動脈瘤、中樞神經系統感染及顱腦腫瘤。視神經脊髓炎是一種免疫介導的以視神經和脊髓受累的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病［1］。冀美琦等曾對視神經脊髓炎譜系疾病的患者做了臨床特點分析，發現有單眼受累，也有雙眼受累，可出現眼球脹痛、視力下降等眼部癥狀，大多數患者會先就診于眼科，需要仔細鑒別［2］。頸內后交通動脈瘤常壓迫在此穿行的動眼神經，頸內動脈海綿竇段發生動脈瘤可壓迫外展神經，從而導致頭痛及復視等癥［3］。聶穎明等曾報導中樞神經系統感染導致眼外肌癱瘓的1例，患者出現頭痛、雙上眼瞼下垂、雙眼內視、視物重影等癥［4］。顱腦腫瘤發病的一部分患者也因為復視多就診于眼科，伴有頭痛，可出現視神經萎縮、視野改變等癥［5］。

川芎茶調散出自《太平惠民和劑局方》。方中所治之頭痛，為外感風邪所致。風為陽邪，頭為諸陽之會，清空之府。風邪外襲，循經上犯頭目，阻遏清陽之氣，故頭痛、目眩；鼻為肺竅，風邪侵襲，肺氣不利，故鼻塞；風邪犯表，則見惡風發熱、舌苔薄白、脈浮等表證；若風邪稽留不去，頭痛日久不愈，風邪入絡，其痛或偏或正，時發時止，休作無時，即為頭風。外風宜散，故當疏散風邪以止頭痛。方中川芎辛溫香竄，為血中氣藥，上行頭目，為治諸經頭痛之要藥，善于祛風活血而止頭痛，長于治少陽、厥陰經頭痛（頭頂或兩側頭痛），故為方中君藥。薄荷、荊芥辛散上行，以助君藥疏風止痛之功，并能清利頭目，共為臣藥。其中薄荷用量獨重，以其之涼，可制諸風藥之溫燥，又能兼顧風為陽邪，易于化熱化燥之特點。羌活、白芷疏風止痛，其中羌活長于治太陽經頭痛（后腦連項痛），白芷長于治陽明經頭痛（前額及眉棱骨痛），李東垣謂“頭痛須用川芎。如不愈，各加引經藥，太陽羌活，陽明白芷”（《本草綱目》卷14）；細辛祛風止痛，善治少陰經頭痛（腦痛連齒），并能宣通鼻竅；防風辛散上部風邪。上述諸藥，協助君、臣藥以增強疏風止痛之功，共為佐藥。甘草益氣和中，調和諸藥為使。服時以茶清調下，取其苦涼輕清，清上降下，既可清利頭目，又能制諸風藥之過于溫燥與升散，使升中有降，亦為佐藥之用。綜合本方，集眾多辛散疏風藥于一方，升散中寓有清降，具有疏風止痛而不溫燥的特點，共奏疏風止痛之功［6］。