超聲引導下髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的應用效果

柏發紅 湯萍 鄭文萍

近年來，隨著人口老齡化的加劇，髖部疾病的發病率隨之上升。老年患者由于年齡增加所致的骨質疏松，又常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，各臟器的功能、生理功能退化嚴重，在髖關節治療中手術及麻醉風險更大[1-2]。又因在解剖學中分析發現，因髖部神經、血管豐富，如發生相關損傷后，恢復如前較為困難，因此目前尚無保守治療方法，對于相關髖部疾病的治療上，以手術為首要選擇手段[3]。據不完全統計，在全球中，每年約超過100萬例的患者需要進行全髖關節置換術的治療。髖關節置換術在髖關節相關疾病的治療中可以改善相關運動功能，有效改善疼痛且安全，是相對較為經濟的治療方法。而近年來研究表明超聲引導下髂筋膜阻滯能夠提高阻滯準確率并減少相關并發癥[4]。老年患者進行髖關節置換術后經常會出現不同程度的術后疼痛，造成關節功能恢復不理想，這對老年患者的生活造成非常嚴重的不良影響[5-6]。手術麻醉的方式及藥物，疼痛刺激等是影響患者術后認知功能的重要因素之一。為減輕老年患者的應激反應，同時保證麻醉及手術安全性，如何選擇科學、安全、完善的麻醉方式及藥物在老年患者的髖關節手術中尤其重要[7-9]。基于此，作者旨在研究超聲引導下髂筋膜阻滯在老年髖關節置換術中的應用效果，特別抽取漳州市第三醫院2021年1-12月符合條件的60例老年患者進行調查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月本院60例接受髖關節置換術的老年患者。納入標準：符合全髖關節置換術的臨床標準[10]。排除標準：精神疾病；器官衰竭；語言障礙；凝血功能障礙；髖關節二次翻修術及3個月內連續接受2次髖關節置換等不同術式。隨機將其分為常規組及研究組，各30例。常規組：男17例，女13例；年齡60～79歲，平均（68.42±5.12）歲。研究組：男14例，女16例；年齡62～80歲，平均（68.32±4.12）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究內容通過本院醫學倫理委員會審批批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

常規組：給予氣管插管全身麻醉。進行氣管插管，麻醉誘導采用0.02～0.05 mg/kg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格：5 ml∶5 mg）、0.3 μg/kg 舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203650，規 格：1 ml∶50 μg）、1～2 mg/kg 丙 泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 ml∶200 mg）、0.15 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準字 H20203700，規格：10 mg∶5 ml）靜脈注射。維持方案：選取2%～2.5%七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H20080681，規格：100 ml/瓶）持續吸入，選取 0.1～0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規格：1 mg），通過輸液泵進行勻速泵注。

研究組：給予超聲引導下髂筋膜阻滯聯合氣管插管全身麻醉。氣管插管全身麻醉誘導和維持方案與常規組方案一致。氣管插管后超聲定位髂筋膜，注入0.16%～0.2%注射用鹽酸羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊證號 H20140763）40 ml，完成髂筋膜阻滯。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）心率及平均動脈壓：記錄兩組術前及術后心率及平均動脈壓。（2）圍手術期指標：記錄兩組手術完成后至氣管插管拔除的時間（拔管時間）、手術結束至患者出麻醉監測治療室時間（觀察監測時間）、下床活動時間、術后48 h鎮痛滿意度評分（患者對過去48 h疼痛管理及鎮痛效果的滿意度進行評分，0分為完全不滿意，10分為非常滿意）情況。（3）疼痛程度：記錄兩組術后24 h及3、6、15 d疼痛程度，依據VAS疼痛評分量表進行評估，分值為0～10分，分值越高，疼痛程度越劇烈，分數越低，說明術后疼痛程度越輕。（4）運動阻滯情況：記錄兩組術后12、24、48 h的運動阻滯Bromage評分情況，依據改良Bromage運動神經阻滯評分法，分值范圍為0～3分，分值越高，阻滯情況越重。（5）不良反應：記錄兩組麻醉后不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、煩躁頭痛、寒戰、嗆咳。

1.4 統計學處理

本研究數據通過Epidate進行錄入，采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心率及平均動脈壓比較

術前，兩組心率及平均動脈壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后，研究組心率及平均動脈壓均高于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心率及平均動脈壓比較（±s）

表1 兩組心率及平均動脈壓比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）術前 術后 術前 術后研究組（n=30） 82.24±5.52 75.67±6.05 102.31±10.35 88.15±8.52常規組（n=30） 83.11±4.57 66.57±7.18 102.01±10.21 72.82±7.11 t值 0.665 5.309 0.113 7.567 P值 0.509 ＜0.050 0.910 ＜0.050

2.2 兩組圍手術期指標比較

研究組拔管時間、觀察監測時間、下床活動時間均優于常規組，術后48 h鎮痛滿意度評分高于常規組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 拔管時間（min） 觀察監測時間（min） 下床活動時間（h） 術后48 h鎮痛滿意度評分（分）研究組（n=30） 14.96±1.96 18.75±2.60 68.76±7.68 8.00±0.74常規組（n=30） 19.61±4.16 24.52±2.03 89.53±13.63 6.71±0.31 t值 5.551 9.583 7.272 8.812 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.3 兩組疼痛程度比較

術后 24 h及 3、6、15 d，研究組 VAS評分低于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術后24 h 術后3 d 術后6 d 術后15 d研究組（n=30） 6.88±1.06 3.19±0.82 2.75±0.88 0.72±0.21常規組（n=30） 7.63±1.10 4.21±1.01 3.62±0.77 1.05±0.32 t值 2.704 4.294 4.075 4.722 P 值 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050 ＜0.050

2.4 兩組運動阻滯情況比較

兩組術后12、24、48 h的Bromage評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組Bromage評分比較[分，（±s）]

表4 兩組Bromage評分比較[分，（±s）]

組別 術后12 h 術后24 h 術后48 h研究組（n=30） 2.00±0.54 1.58±0.39 0.63±0.21常規組（n=30） 2.10±0.65 1.66±0.36 0.66±0.20 t值 0.607 0.778 0.567 P值 0.546 0.440 0.573

2.5 兩組不良反應比較

研究組麻醉后不良反應發生率低于常規組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

受到年齡因素的影響，老年人各器官、骨骼功能下降是必然的趨勢，活動性關節出現自然老化。隨著年齡的增加，患者出現骨質疏松的程度越嚴重，老年人經常會出現不同癥狀的骨關節問題，或出現股骨頭壞死和股骨頸骨折等疾病[11]。因此對于老年患者而言，更易發生關節相關的疾病，導致患者出現疼痛、站立不穩，甚至不能行走的情況。針對髖關節功能出現異常的老年患者，最快使其恢復髖關節功能的方法即是實施髖關節置換手術，以達到改善患者生活質量的目的。髖關節置換術屬關鍵性治療模式，此類手術在臨床上技術已經成熟，安全性已經得到保障。但是由于該類治療模式屬于創傷類型的模式，患者接受手術時出血量較大，導致患者的身體機能傷害相對較大，術后難免會產生疼痛，患者不能較早下地行走，影響髖關節的康復。疼痛是人體的一種反應癥狀，除此以外，也被稱為第5個生命體征，無論實施何種的手術方案進行治療，預防性疼痛治療及減少術后并發癥為關鍵點。為了能有效提升手術后患者髖關節功能恢復效果，有學者認為，術后的早期康復中，疼痛的有效管理措施是核心干預的方法之一。良好的鎮痛方案可以減輕患者術后的疼痛，增加舒適性，促進術后康復。近年的研究報道，在超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯能夠有效地阻滯間隙內的股外側皮神經、股神經等，可提升阻滯髖部、膝部等深部組織的麻醉效果，同時對同側腰叢神經的其他分支也有一定功效[12-14]。同時，由于不同的麻醉方式及用藥方式對術后疼痛刺激、可能出現的并發癥均有影響[15-17]。本研究因此設計超聲引導下髂筋膜阻滯對老年患者進行治療。

在近年來的相關研究結果中，周圍神經阻滯發展迅速，因其具有區域鎮痛、全身影響小、不妨礙抗凝藥的使用，術后快速啟動康復鍛煉等優點，使其廣泛用于術中和術后鎮痛[18]。髂筋膜間隙是一種潛在的腔隙，在其前方是髂筋膜，后方則是髂腰肌。起始于股神經、股外側皮神經及閉孔神經中，貼髂筋膜后方走行，采用此方式應用于老年患者髖關節置換術中可以實現單點穿刺，減少穿刺損傷，又可取得大范圍的阻滯效果[19]。髂筋膜阻滯不直接作用于股神經，從而減少了針刺損傷股神經的風險，而且比起血管周圍股神經阻滯有更高的安全性[20]。同時，可以相對地提升阻滯股神經和股外側皮神經的相關成功率，為下肢手術麻醉及術后多模式鎮痛拓展了新的研究領域。此法基于超聲引導操作簡單，相較靜脈鎮痛而言，可以有效避免和減少呼吸系統及全身性并發癥，同時也能避免局部麻醉藥中毒、神經損傷等并發癥，提高組織麻醉效果，在使用中更為安全[21-22]。而且其起效快速，效果確切，可以為老年髖關節手術患者提供良好的圍手術期鎮痛效果。鎮痛效果比較持久，患者可以更早地下床活動，加快了康復速度。并且通過超聲引導，能夠使穿刺更加準確，以降低血管損傷[23-24]。有學者研究認為，采用本研究中所開展的麻醉方式，可以幫助強化術中麻醉效果，在維持術中適宜鎮靜、鎮痛、肌松作用的同時，減少患者術中靜脈麻醉藥物、吸入麻醉藥物及鎮痛、肌松等輔助藥物的使用。對呼吸功能的損害比較低，肺部感染等并發癥風險降低[25]。此次研究結合兩組研究結果分析，術后，研究組心率及平均動脈壓均高于常規組（P＜0.05）。考慮為麻醉對循環的抑制所致患者的心率及平均動脈壓均較前降低，而兩組患者術后心率和平均動脈壓雖均有降低，但超聲引導下髂筋膜阻滯麻醉手術前后的心率、平均動脈壓波動更小，此結果與既往研究相一致[26]。通過髂筋膜阻滯手術療法，研究組拔管時間、觀察監測時間、下床活動時間均優于常規組，術后48 h鎮痛滿意度評分高于常規組（P＜0.05），與國外研究報道相一致[27]。術后 24 h 及 3、6、15 d，研究組VAS評分低于常規組（P＜0.05）。兩組術后12、24、48 h的Bromage評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），表明超聲引導下髂筋膜阻滯對患者術后的運動功能無明顯的影響。研究組麻醉后不良反應發生率低于常規組（P＜0.05）。有研究顯示，在老年患者的康復進展中結合綜合護理干預，也有助于患者盡早得恢復健康，以提高生存質量[28]。

綜上所述，在老年髖關節置換術麻醉中，開展超聲引導下髂筋膜阻滯，能夠有效降低不良反應發生率，鎮痛效果較好，穩定心率及平均動脈壓，使患者盡早下床活動。對老年患者來說，安全性較高，更符合當下舒適化醫療理念和術后快速康復理念。