甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃對伴或不伴HT的甲狀腺乳頭狀癌患者療效對比

林穎祥 黃展祿 阮井勇

甲狀腺乳頭狀瘤是一種較為常見的甲狀腺腫瘤，根據甲狀腺腺瘤的形態，可以分為濾泡狀腺瘤及乳頭狀囊性腺瘤[1]。其發生惡性病變即成為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），通過手術治療一般能夠獲得根治。在病理學上，PTC常常不容易和乳頭狀瘤進行區分。流行病學研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌的發病率呈現逐年上升的趨勢[2]。患者發病早期癥狀隱匿，容易被患者忽略。目前，手術切除依舊是甲狀腺乳頭狀癌最為徹底的治療方法[3]，執行手術的臨床醫師根據腫瘤情況差異及實際情況，多選擇甲狀腺全切或者甲狀腺腺葉及峽部切除。橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）由日本學者Hashimoto于1912年首次報道，是一種十分常見的自身免疫性甲狀腺疾病，也是引發甲狀腺功能減退的常見病因之一。本研究主要探究伴HT的PTC患者接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃手術的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析漳州市第二醫院2019年10月-2021年10月收治的伴HT的PTC患者共計78例，（1）納入標準：①符合文獻[4]《2015美國甲狀腺學會成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》中關于PTC的診斷標準；②符合橋本甲狀腺炎的診斷標準[5]；③臨床資料齊全、相關診斷明確、無異議；④患者知情且簽署治療知情同意書。（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②存在顯著的免疫功能異常；③存在性質不明的甲狀腺包塊或其他病變。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

根據腫瘤大小已經侵犯程度對決定患者的手術方案。腫瘤直徑超過4 cm，侵犯至包膜外，雙葉多發腫瘤或發生遠處轉移，則進行甲狀腺全切；若腫瘤局限于一側甲狀腺腺葉，對側腺葉未發現結節、腫瘤最大直徑≤4 cm，無局部淋巴結轉移、微小浸潤癌的，可行甲狀腺腺葉及峽部切除。具體手術方案如下：（1）甲狀腺全切聯合中央區淋巴清掃：取仰臥位，首先行氣管插管，對全體患者行全身麻醉。選取胸骨上切跡上端一橫指部位，沿皮紋切開6～9 cm，對甲狀旁腺進行保護，并將甲狀腺完全切除。隨后，進行中央區淋巴結清掃。充分暴露患側喉返神經，分離頸總動脈鞘，清掃雙側頸總動脈內緣、存在惡性病變受累區域的淋巴脂肪組織，對食管周圍、咽部周圍均進行清掃，清掃過程結束后，對創口進行縫合處理。（2）甲狀腺腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃。取仰臥體位，在患者胸骨上方2 cm的位置沿頸白線行一長度約為5 cm的縱向切口，對甲狀腺和包膜進行分離并暴露病變組織，結扎上級對應血管，隨后將甲狀腺中央靜脈和下動靜脈進行結扎。使用鉗夾法將該側甲狀腺剝離，峽部暴露后，將該側腺葉及峽部切除。淋巴結清掃的范圍由侵犯部位、數量、是否存在包膜侵犯等多角度展開評估決定。清掃步驟與（1）類似。術后，將切除的病理組織統一使用10%的福爾馬林固定，進行相關處理后，做透射電鏡檢查，從而癌變組織的病理學情況。

1.3 觀察指標

（1）手術時間、術中出血量、平均淋巴清掃數、總住院時間。（2）分別于術前及術后3 d采集患者的全血樣本，待血清析出后，采用無錫市瑞江分析儀器有限公司生產的低速臺式離心機RJ-TDL-40F進行離心，轉速 3 500 r/min，離心半徑 10 cm，離心處理10 min，使用BECKMAN AU5800全自動生化免疫一體機檢測術前、術后3 d的血鈣（Ca2+）、甲狀旁腺素（PTH）、C反應蛋白（CRP）水平。（3）術后并發癥。包括低血鈣、聲音嘶啞、繼發性出血、甲狀腺功能低下等。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況比較

伴HT組手術時間顯著長于非HT組，術中出血量顯著多于非HT組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組平均淋巴清掃數量及總住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術基本情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 平均淋巴清掃數量（個） 總住院時間（d）伴 HT 組（n=78） 139.26±15.47 34.12±6.87 12.02±2.58 7.55±1.12非 HT 組（n=55） 122.13±12.34 23.58±5.16 11.94±2.33 7.46±1.24 t值 6.821 9.620 0.183 0.437 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.855 0.663

2.2 血清Ca2+、PTH及CRP水平

術前，兩組Ca2+、PTH及CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組Ca2+、PTH均降低（P＜0.05），伴 HT組的 Ca2+低于非HT組（P＜0.05），而組間 PTH 差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后CRP水平均升高（P＜0.05），但組間CRP比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組Ca2+、PTH及C反應蛋白比較（±s）

表3 兩組Ca2+、PTH及C反應蛋白比較（±s）

*與本組術前相比，P＜0.05。

組別 Ca2+（mmol/L）PTH（pg/ml）CRP（mg/L）術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d伴 HT 組（n=78） 2.36±0.64 1.82±0.31* 44.86±12.74 22.46±8.17* 5.44±1.39 18.26±6.33*非 HT 組（n=55） 2.49±0.69 1.95±0.36* 45.12±12.91 23.27±8.66* 5.63±1.47 17.85±6.29*t值 1.117 2.227 0.115 0.549 0.758 0.369 P值 0.266 0.028 0.908 0.584 0.450 0.713

2.3 術后并發癥發生率

伴HT組術后并發癥發生率為26.92%，非HT組并發癥發生率為23.64%，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

HT又稱為慢性淋巴性甲狀腺炎癥，發病后甲狀腺組織出現淋巴細胞浸潤、纖維化、間質萎縮及腺泡細胞嗜酸性變[6]。HT是一種器官特異性自身免疫性疾病，其發病機制是遺傳易感性的基礎上出現先天性免疫監控缺陷，造成免疫功能紊亂，從而產生針對甲狀腺的體液免疫、細胞免疫，甲狀腺濾泡上皮遭到破壞，從而引發疾病[7]。有研究顯示，HT的發病同PTC的風險增加存在相關性，然而各方專家對此問題研究尚未達成一致[8]。甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃是目前治療PTC的常用手術方案，目前該手術方案應用于伴HT的PTC患者的研究較少，本文主要就聯合手術方案應用于伴或不伴HT的PTC的臨床應用效果展開探究。

PTC患者合并HT在組織惡性病變之余，同機體免疫功能紊亂及自身免疫機制存在密切的關聯[9]。有研究結果指出，合并HT的PCT患者具有較為特定的臨床特征，但淋巴結轉移率和TNM分期相對更低，多發灶的發生率更高[10]。金鐵峰等[11]研究指出，合并HT對于防止癌變擴散具有保護作用，可能會限制腫瘤僅在原發部位生長。與此同時，還有研究結果顯示，合并HT的PTC患者頸側區域的淋巴結轉移情況相對輕微，然而HT對中央區淋巴結轉移的影響尚不完全明確[12]。本研究對兩組患者一般手術信息的比較結果顯示，合并HT的PTC患者手術時間長于非HT組，且術中出血量更多。究其原因，合并HT的情況下，患者的腺體內部可能存在更為廣泛的漿細胞浸潤、甲狀腺濾泡上皮嗜酸性病變等病理學變化[13]。因此，合并HT的PTC患者可能出現更為顯著的甲狀腺體積增大；在手術過程中，腺體受到損傷容易引發出血，因此該組患者術中出血量相比非HT組患者較多，由于手術過程中需要進行額外的止血、清理炎癥病理組織分泌物，部分患者還可能出現腺體組織致密、周圍粘連等[14]，因此手術時間相對更長。與此同時，兩組的平均淋巴清掃數量及住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明合并HT對于PTC患者的術后淋巴結清掃及術后康復進程無顯著影響，該結論同萬福強等[15]的研究結果一致。

研究發現，兩組術前血鈣、PTH及CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d伴HT組血鈣水平顯著低于非HT組（P＜0.05），然而組間PTH及CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。究其原因，甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃會對甲狀旁腺造成一定損傷，因此PTH水平降低；甲狀旁腺對血Ca2+水平具有一定的調節作用，因此術后血Ca2+水平均出現降低。手術對其血鈣水平影響尚不完全明確，可能是伴HT的PTH患者由于自身免疫性因素，甲狀腺體存在更顯著的免疫學病變。然而具體的作用機制還有待進一步研究證明。另外，由于手術過程對機體正常生理性組織造成了損傷，因此CRP水平顯著上升，然而兩組術后3 d的CRP水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究結果顯示，伴HT組與非HT組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明合并HT的PTC患者在接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃手術后的并發癥發生率同非HT組患者相當。本研究受限于回顧性分析的局限性，資料收集較為有限，更確切結論還有待大樣本數據及前瞻性研究的證實。

綜上所述，伴HT的PTC患者進行甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯合中央區淋巴清掃術患者的治療效果及術后并發癥情況不存在顯著差異，然而伴HT組患者的手術時間較長、術中出血量較多，值得手術醫師的重視。