血管內介入栓塞治療后交通動脈瘤伴動眼神經麻痹患者的效果及對其預后的影響

鄢建利 陳西亞

后交通動脈瘤（posterior communicating artery aneurysm，PcomAA）的發生位置與動眼神經毗鄰，因此患者常伴有動眼神經麻痹（oculomotor nerve palsy，OMNP），可分為完全麻痹（上瞼下垂、瞳孔散大、復視）和部分麻痹（存在上述1個或2個癥狀），造成患者的視力損害，嚴重者可引起生命危險，有效的治療措施是改善預后的關鍵[1]。顯微夾閉手術是目前臨床廣泛用于治療該病的方法，但部分學者認為該術具有對機體損傷大、術后并發癥多的不足，影響患者預后[2-3]。因此，尋找損傷更小、并發癥更少的治療方式勢在必行。近年來，血管介入治療在該病中逐漸得到應用，其中血管內介入栓塞治療具有無須開顱、患者的痛苦小的優勢，該術用于治療PcomAA伴OMNP，或能在減少并發癥的同時有效緩解改善OMNP。基于此，本研究將在80例PcomAA伴OMNP患者中針對動眼神經恢復、并發癥等指標進行觀察，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月-2021年9月武漢市新洲區人民醫院收治的80例PcomAA伴OMNP患者，納入標準：（1）符合文獻[4]中PcomAA的診斷標準，且伴有OMNP癥狀，擬行手術治療；（2）單側或雙側病變；（3）既往無顱內手術史；（4）機體耐受全身麻醉。排除標準：（1）顱內多發動脈瘤；（2）合并惡性腫瘤；（3）神志不清；（4）無手術指征，擬行保守治療。根據手術方式不同分為對照組和觀察組，各40例。其中對照組男22例，女18例；年齡50～67歲，平均（59.30±6.21）歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級10例，Ⅳ級14例[3]；動眼神經麻痹程度：完全麻痹25例，部分麻痹15例；雙側患病28例，單側患病12例。觀察組男27例，女13例；年齡51～69歲，平均（59.52±6.43）歲；Hunt-Hess分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級9例；動眼神經麻痹程度：完全麻痹20例，部分麻痹20例；雙側患病25例，單側患病15例。兩組上述一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者及家屬簽署手術知情同意書。

1.2 方法

術前行MRI或CT檢查明確病灶位置，完成其他術前必須檢查，并在靜脈復合麻醉下接受手術。

對照組行顯微夾閉術治療。取平臥位，采用標準或擴大冀點入路，依次分離動脈后，再對動脈瘤及載瘤動脈進行緩慢分離，確保瘤體完整分離。依據動脈瘤的大小、瘤頸大小選擇動脈瘤夾，夾閉交通動脈瘤瘤體，需通過調整動脈瘤夾確保完全夾閉，并避免對周圍組織造成壓迫。最后進行止血處理，待無滲血后使用罌粟堿棉片濕敷動脈。

觀察組行血管內介入栓塞術治療。取仰臥位，經股動脈進行穿刺，并用微導絲引導，在交通動脈瘤瘤體腔內置入電解可脫性彈簧圈，直至填塞致密。視瘤體形態、大小選擇恰當的彈簧圈進行栓塞處理。如瘤體為寬頸動脈瘤，可應用球囊或血管支架輔助手術。并行動脈造影檢查瘤體栓塞治療效果，如瘤體無顯影或有細微耳狀顯影為宜。

兩組均在術后給予預防血管痙攣藥物治療，觀察至術后3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后氣管拔管時間。（2）動眼神經恢復情況：術后3個月評價。完全恢復：無動眼神經麻痹表現；部分恢復：僅有1～2個癥狀表現；未恢復：癥狀較治療前未改善或加重[5]。恢復率=完全恢復率+部分恢復率。（3）血清指標：于治療前、術后3個月評價，采集患者的靜脈血，采用生化分析儀（邁瑞BS-280）檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平。（4）并發癥：記錄兩組在觀察期間的腦血管痙攣、腦水腫、腦梗死發生情況。（5）預后情況：術后3個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）評價，5分為恢復良好，4分為輕殘，3分為重殘，2分為植物生存，1分為死亡[6]。

1.4 統計學處理

研究數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標對比

觀察組的手術時間、術后氣管導管拔管時間短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

表1 兩組圍手術期指標對比（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后氣管導管拔管時間（h）對照組（n=40） 316.58±40.21 763.21±65.42 20.46±4.28觀察組（n=40） 267.90±35.44 8.36±2.06 12.34±3.59 t值 5.744 72.940 9.193 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組動眼神經恢復情況對比

兩組的動眼神經恢復率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組動眼神經恢復情況對比[例（%）]

2.3 兩組血清指標對比

治療前，觀察組、對照組的血清NSE水平分別為（31.12±4.05）、（30.26±3.45）μg/L，差異無統計學意義（t=1.022，P=0.310）；術后3個月，觀察組的血清NSE水平為（17.60±3.59）μg/L，低于對照組的（21.22±4.11）μg/L（t=4.195，P＜0.001）。

2.4 兩組并發癥發生率對比

觀察組的并發癥發生率為12.50%，低于對照組的 32.50%（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發癥發生率對比[例（%）]

2.5 兩組預后情況對比

觀察組恢復良好率高于對照組（P＜0.05），兩組的其余生存狀態比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組預后情況對比[例（%）]

3 討論

隨著PcomAA瘤體的增長，常直接壓迫動眼神經，導致動眼神經發生水腫、移位，引起OMNP，造成視力損害；瘤體造成的持續性神經壓迫可引起神經元缺氧、缺血，嚴重可導致神經纖維化，危害患者的生命健康，故因積極采取治療。目前，針對此類患者多通過顯微鏡下夾閉術治療，利用動脈瘤夾夾閉交通動脈瘤瘤體，以減少對神經的壓迫。但在長期的實踐中發現，該手術方法易損傷腦神經組織，術后可并發腦血管痙攣、腦梗死等不良后果，影響患者預后[7]。血管內介入栓塞術為新型手術治療方法，其侵襲性較低、微創、損傷小、適用人群更廣。用于治療PcomAA伴OMNP，或能在提高安全性的基礎上解除或減輕動脈瘤對動眼神經的壓迫，利于患者動眼神經的康復，并改善預后。

本研究發現，血管內介入栓塞術或顯微夾閉術均可有效緩解PcomAA患者的視神經麻痹，但介入術的手術時間更短，術中出血量更少，術后氣管導管拔管時間短（P＜0.05）。顯微鏡下夾閉術通過夾閉動脈瘤頸消除動脈瘤搏動，有利于解除對動眼神經壓迫。介入術通過在瘤體內置入彈簧圈進行栓塞處理，可減弱動脈瘤的搏動，減輕對視神經組織的壓迫。上述兩種術式均能解除對動眼神經的壓迫，減輕動眼神經水腫，恢復神經周圍血循，減少神經纖維束的變性壞死，促使變性的神經元纖維恢復，因此均可改善視神經麻痹。故兩組的動眼神經恢復率比較無明顯差異。夾閉術需開顱進行，手術創傷大，出血多，而血管內介入栓塞術的經股動脈進行穿刺操作，全程C臂下監控進行，近似直視手術。其手術的傷害性、侵襲性相較于夾閉術低，且手術復雜程度相較于顯微鏡下夾閉術更簡單，因此手術時間較短、術中出血量少，術后恢復快。故觀察組手術時間、術后氣管導管拔管時間短于對照組，術中出血量少于對照組。但兩種術式均需一定的學習曲線及豐富的臨床操作經驗。以上圍手術期指標等結果與鄒勝等[8]的報道一致，而鄒勝的報道顯示血管內栓塞介入術改善視神經麻痹的效果優于顯微表閉術，發生這一差異的原因可能是該報道與本文章中患者部分或完全視神經麻痹的分布比例有較大差異，也可能是本研究樣本病例較少所致。

神經的持續受壓可導致神經元的缺血缺氧，表現在存在于腦細胞中的NSE大量釋放到血液中[9]。結果顯示：術后3個月，觀察組的血清NSE水平、并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），說明血管內介入栓塞術治療PcomAA伴OMNP可減輕患者神經細胞損傷，且預后更好、并發癥少。血管內介入栓塞術經股動脈穿刺，采用微導管在動脈瘤中置入彈簧圈以減弱動脈瘤對神經組織的搏動性刺激和對神經組織的壓迫，從而改善神經纖維供血不足，緩解臨床癥狀，促使動眼神經麻痹的恢復。而夾閉術在動眼神經周圍操作，無法避免破壞動眼神經周圍內環境，破壞神經周圍血供，甚至損傷動眼神經，增加神經纖維化和瘢痕化的風險[10]。因其介入術血管內操作，對機體的損傷少，避免對動脈瘤周邊腦組織造成損傷，降低動脈瘤破裂、腦血管痙攣、腦水腫等風險，減少了腦損傷、腦水腫的并發癥風險，從而改善患者的生存預后[11]。此外，因其顯微鏡下開顱動脈瘤夾閉手術，損傷大，出血多，顱內開放手術易損傷動脈瘤周圍腦神經組織，屬于高危高風險手術，死亡、植物生存、重殘及輕殘占比高于血管內介入栓塞術，但兩組死亡、植物生存、重殘、輕殘等生存狀態比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。因血管內介入栓塞手術的微創及對動眼神經無侵擾等優勢，故觀察組恢復良好率高于對照組（P＜0.05），這一發現在王培成等[12]報道中也得到證實。

綜上所述，顯微夾閉術或血管內介入栓塞術治療PcomAA伴OMNP，均可有效緩解患者的動眼神經麻痹，但介入術可減少術中出血、縮短手術耗費時間，且能減少神經元損傷，且術后并發癥更少，預后更佳。