超聲引導下豎脊肌平面阻滯復合全憑靜脈麻醉在結直腸癌手術患者中的麻醉效果分析

張鳳杰 曾暢

近年來，隨著生活質量的改善及飲食結構的變化，結直腸癌發病率也逐漸升高。目前，臨床認為，結直腸癌是由多種因素，如環境、飲食因素、遺傳等綜合作用的結果，具有發病隱匿、病死率高等特點。手術是臨床治療結直腸癌的主要手段，可達到根治或抑制腫瘤進展的效果。但結直腸癌患者因病情消耗免疫功能普遍低下，因此其對術中麻醉要求也更為嚴苛[1]。全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是結直腸癌手術患者常用的麻醉類型，是僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉，雖能起到一定麻醉效果，但可控性一般，且易造成麻醉藥物蓄積情況，影響麻醉質量[2]。超聲引導下豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯是在胸 5～8 節段脊神經根注入麻醉藥物，使其通過豎脊肌平面擴散，從而支配該區域，達到麻醉阻滯的效果[3]。但目前，臨床上關于超聲引導下ESP阻滯復合TIVA麻醉效果尚未明確。鑒于此，本研究旨在分析超聲引導下ESP阻滯復合TIVA在結直腸癌手術患者中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月在暨南大學附屬第五醫院行手術治療的40～70歲結直腸癌患者100例作為研究對象，納入標準：（1）符合文獻[4]《內科學》中結直腸癌診斷標準，且經術后病理組織學確診；（2）凝血功能正常，有自主意識，可配合研究開展；（3）精神正常，內分泌及代謝正常。排除標準：（1）穿刺部位破潰、感染，既往有酒精及藥物濫用史；（2）傳染性疾病，以及心、肝等嚴重系統疾??；（3）術中失血量 ＞500 ml；（4）發生遠處轉移或預計生存期＜6個月；（5）術后出現嚴重并發癥或器官衰竭。按隨機數字表法分為對照組及觀察組，各50例。對照組：男25例，女25例；年齡40～70歲，平均（55.28±6.39）歲；病理類型：直腸癌11例，結腸癌39例；體重44～85 kg，平均（64.82±7.82）kg。觀察組：男27例，女23例；年齡40～69歲，平均（54.96±6.52）歲；病理類型：直腸癌14例，結腸癌36例；體重44～87 kg，平均（65.93±7.74）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經該院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后，建立靜脈通道，監測生命體征。

1.2.1 對照組 實施TIVA麻醉。給予乳酸鈉林格氏液（山東威高藥業股份有限公司，國藥準字H20044239，規格：500 ml）6～8 ml/（kg·h），行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規格：2 ml∶10 mg）0.04 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規 格：5 ml∶250 μg）0.1 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字 H20030115，規格：20 ml∶0.2 g）1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字 H20183355，規格：20 mg）0.3 mg/kg，術中采用微量泵靶控持續輸注丙泊酚，靶控濃度3～4 mg/L，間斷推注舒芬太尼（持續監測患者麻醉平面，當患者鎮痛效應減弱時推注）、苯磺酸順阿曲庫銨（強直刺激后計數≥3時推注）。

1.2.2 觀察組 實施ESP阻滯復合TIVA麻醉。借助彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫療系統（中國）有限公司，蘇械注準20192060734，型號：LOGIQ V5]設置探頭頻率 7.5～12 MHz，在背側旁正中線上下掃查，通過骶椎法、十二肋法確定穿刺椎體節段，采用22G穿刺針及長軸平面內技術進行穿刺，穿刺角度45°，抵達目標位置回抽無血后，在豎脊肌深層面注入局麻藥物，局麻藥物為25 ml的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20103553，規格：10 ml∶75 mg），對側豎脊肌平面阻滯方式及局麻藥物用量同上述操作，之后行麻醉誘導并實施TIVA，方式、方法同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標。比較兩組舒芬太尼用量、血流動力學不穩定次數、手術時間、蘇醒時間；血流動力學不穩定判定：術中平均動脈壓波動幅度＞基礎值20%，且持續時間＞1 min。（2）應激反應指標。采集兩組麻醉前、手術開始后30 min、拔管前、術后12 h時5 ml靜脈血，離心處理完成后（4 000 r/min，5 min，離心半徑 15 cm）取血清，采用離子色譜熒光法測定去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質醇、腎上腺素（adrenaline，A）水平。（3）免疫功能：采集兩組術前1 d、術后離開麻醉復蘇室前 5 min、術后 24 h、術后 48 h 時 5 ml靜脈血，離心處理完成后取血清，采用流式細胞儀[中生（蘇州）醫療科技有限公司，蘇械注準20182400723，型號：ZS-AD6]測定自然殺傷細胞（natural killer cell，NK）、輔助性T細胞1/輔助性T細胞2（Th1/Th2）水平。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0數據處理軟件分析本研究所有數據，符合Shapiro-Wilk正態性分布特征的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，采用重復測量方差分析進行組間多時點單指標分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組舒芬太尼用量、血流動力學不穩定次數均少于對照組，蘇醒時間早于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 舒芬太尼用量（μg） 血流動力學不穩定次數（次） 手術時間（min） 蘇醒時間（min）觀察組（n=50） 19.17±1.58 6.58±1.21 172.19±25.31 10.86±2.85對照組（n=50） 21.54±1.63 10.49±1.85 168.46±24.11 14.64±2.74 t值 7.412 12.438 0.754 6.778 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.452 ＜0.001

2.2 兩組應激反應指標比較

麻醉前，兩組NE、皮質醇、A水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術開始后30 min、拔管前、術后12 h，觀察組NE、皮質醇、A水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間應激反應指標比較（±s）

表2 兩組不同時間應激反應指標比較（±s）

注：NE組間、時點、組間·時點存在交互作用，F組間=526.088，P組間＜0.001，F時點=328.123，P時點＜0.001，F組間·時點=184.271，P組間·時點＜0.001；皮質醇組間、時點、組間·時點存在交互作用，F組間=277.419，P組間＜0.001，F時點=88.017，P時點＜0.001，F組間·時點=32.988，P組間·時點＜0.001；A 組間、時點、組間·時點存在交互作用，F組間=500.196，P組間＜0.001，F時點=155.385，P時點＜0.001，F組間·時點=25.015，P組間·時點＜0.001；*與觀察組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 NE（pmol/L） 皮質醇（nmol/L） A（pmol/L）觀察組（n=50） 麻醉前 2 017.56±226.33 265.96±23.17 299.47±22.45手術開始后 30 min 2 564.63±353.64 314.52±35.85 337.71±33.19拔管前 2 452.25±300.14 309.11±28.63 324.16±25.11術后 12 h 2 217.96±259.75 285.76±26.77 320.96±24.99對照組（n=50） 麻醉前 1 995.28±198.63 260.74±23.14 300.08±22.10手術開始后30 min 3 600.71±356.96* 425.64±48.29* 452.96±40.22*拔管前 3 365.63±317.25* 377.63±62.14* 396.52±35.46*術后 12 h 3 211.08±285.97* 351.58±52.74* 388.41±39.42*

2.3 兩組免疫功能指標比較

術前1 d，兩組NK、Th1/Th2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；離開麻醉復蘇室前5 min、術后 24 h、術后 48 h，觀察組 NK、Th1/Th2水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不同時點免疫功能指標比較（±s）

表3 兩組不同時點免疫功能指標比較（±s）

注：NK組間、時點、組間·時點存在交互作用，F組間=137.448，P組間＜0.001，F時點=212.966，P時點＜0.001，F組間·時點=25.800，P組間·時點＜0.001；Th1/Th2組間、時點、組間·時點存在交互作用，F組間=8.347，P組間＜0.001，F時點=70.436，P時點＜0.001，F組間·時點=6.638，P組間·時點＜0.001；*與觀察組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 NK（%） Th1/Th2觀察組（n=50） 術前 1 d 31.20±5.81 5.25±1.75術后離開麻醉復蘇室前5 min 23.84±4.92 4.32±0.71術后 24 h 22.75±4.96 3.75±0.65術后 48 h 24.58±4.31 3.91±0.74對照組（n=50） 術前 1 d 30.81±5.74 5.31±1.73術后離開麻醉復蘇室前5 min 17.75±3.95* 3.34±0.79*術后 24 h 16.42±3.66* 3.41±0.82*術后 48 h 16.80±3.75* 3.28±0.61*

3 討論

手術是治療結直腸癌最為有效的方案之一，早期患者經手術治療后可獲得根治，中晚期患者經手術縮小瘤體，再輔助化療、放療等治療，可獲得較好效果。但結直腸癌患者多存在營養不良、免疫功能低下情況，若術中麻醉不當，可能會影響手術治療，加重患者免疫功能低下情況，而圍手術期內患者機體免疫功能與微小殘余病灶轉移侵襲對抗能力的強弱，可能決定了術后腫瘤復發及患者的長期生存情況[5-6]。因此，研究超聲引導下ESP阻滯復合TIVA在結直腸癌手術患者中的應用效果更具意義。

本研究結果顯示，觀察組舒芬太尼用量、血流動力學不穩定次數均少于對照組，蘇醒時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；提示超聲引導下ESP阻滯復合TIVA可有效減少舒芬太尼用量，減輕血流動力學波動情況，促進患者麻醉復蘇。相關研究表明，ESP阻滯麻醉方式可以讓局麻藥物在筋膜平面內至少向注射節段的頭側3個節段、尾側4個節段擴散，并經椎旁結締組織擴散至椎旁間隙內，對多個脊神經根支配區域同時進行阻滯，可以起到廣泛的內臟鎮痛及軀體鎮痛效果[7-9]。ESP阻滯可對術區進行精準鎮痛，復合TIVA應用可在一定程度上減少圍手術期阿片類藥物劑量應用，減輕阿片類藥物對血流動力學造成的波動性，利于控制麻醉深度，促進患者術后早期復蘇[10-11]。NE、皮質醇、A是臨床上用于反映機體應激水平的指標之一。本研究結果顯示，手術開始后30 min、拔管前、術后12 h觀察組NE、皮質醇、A水平均低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導下ESP阻滯復合TIVA可減輕結直腸癌患者應激反應。這可能因為，超聲引導下ESP阻滯屬于超前鎮痛范疇，其可降低并預防外界傷害刺激傳入中樞神經系統引發的中樞敏化，加之復合TIVA應用，可增強術中麻醉效果，進而可抑制圍手術期內外界刺激引發的應激反應[12-13]。

細胞免疫是重要的抗腫瘤免疫反應機制之一，NK、T淋巴細胞亞群細胞免疫的兩種常見的效應細胞。NK細胞對腫瘤細胞具有殺傷性，Th1/Th2具有維護機體生理防御及對腫瘤細胞的免疫監視功能[14]。本研究結果顯示，觀察組術后離開麻醉復蘇室前 5 min、術后 24 h 及術后 48 h 的 NK、Th1/Th2水平均高于對照組（P＜0.05），提示超聲引導下ESP阻滯復合TIVA對結直腸癌手術患者的免疫功能影響較輕。全憑靜脈麻醉單一應用時，雖能起到一定的麻醉效果，但其易受麻醉藥物藥代動力學及藥效學影響，臨床難以精準掌握麻醉深度，這可能會增加阿片類麻醉藥物的應用劑量，而阿片類麻醉藥物對免疫細胞有劑量和時間依賴性的抑制作用，這或許會加重麻醉藥物對免疫功能的抑制效果[15-17]。而超聲引導下ESP可阻滯多個脊神經根支配區域，復合TIVA可起到廣泛內臟鎮痛及軀體鎮痛，減少術區疼痛傳入中樞神經，復合ESP阻滯應用，可減輕手術應激反應并減少阿片類麻醉藥物的應用劑量，這可在一定程度上減輕對NK細胞活性的抑制效果，促進外周血輔助性T細胞向Th1分化，增加Th1/Th2細胞比值，進而減輕對機體免疫功能的抑制效果[18-20]。

綜上所述，結直腸癌手術患者采取超聲引導下ESP阻滯復合TIVA麻醉效果較好，可減少舒芬太尼用量，維持血流動力學穩定，促進患者復蘇，且對患者應激反應及免疫功能影響較輕，可在臨床推廣應用。