腦電圖和TCD對慢性硬膜下血腫鉆孔引流患者預后的評估價值＊

鐘兵 張龍 黃斌 張能 朱飚 劉保國

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見的疾病之一，多發于老年人群，患者主要表現出意識改變、肢體乏力、精神異常等癥狀。近年來，隨著我國老齡化的加劇，CSDH的臨床發病率不斷升高，給患者自身生活質量和家庭帶來了極大的不良影響[1-2]。在臨床治療方面，微創鉆孔外引流術、開顱血腫清除術及內鏡手術是治療CSDH的主要手段，其中以微創鉆孔外引流術最為常用。需要指出的是，部分CSDH患者經微創鉆孔外引流術治療后，可能出現癲癇、出血等并發癥而導致預后不良[3]。腦電圖是一種無創的現代化輔助診斷方式，可以通過捕捉電位變化來反映大腦某區域神經細胞群的電活動，評估患者病情變化[4]。經顱多普勒超聲（TCD）是一種新型的超聲檢查技術，對評估CSDH患者血腫體積、位置具有重要的作用[5]。目前，國內外對腦電圖和TCD評估CSDH患者預后的研究相對較少，本研究以2020年1月-2021年10月粵北人民醫院收治的28例CSDH患者為研究對象，分析腦電圖和TCD對CSDH患者預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月粵北人民醫院收治的28例CSDH患者為研究對象，其中男18例，女10例；年齡42～82歲，平均（65.9±6.81）歲；病程1～7個月，平均（3.61±1.15）個月；病灶位置：雙側硬膜下血腫6例，單側硬膜下血腫22例；臨床癥狀表現：四肢乏力6例，頭痛頭暈8例，語言障礙8例，意識障礙11例。（1）納入標準：①臨床資料齊全；②均符合文獻[6]《慢性硬膜下血腫的診治》中對CSDH的診斷標準，且經影像學檢查確診為CSDH；③患者或家屬對治療方式、檢查項目及相關注意事項均知情同意；④依從性良好。（2）排除標準：①惡性腫瘤；②發病前患有意識障礙癥；③存在微創鉆孔引流術禁忌證；④合并全身性急、慢性感染；⑤治療期間因轉院或情緒抵抗導致病例脫落；⑥入院后24 h內死亡；⑦參與其他臨床試驗。研究已獲得本院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者均在本院進行微創鉆孔外引流術治療。協助患者取仰臥位，并進行氣管插管，實施全麻。將患者頭部偏向健側，以最高點作為切口，以發際線內血腫最厚處行做直切口，切口長度在2～3 cm。隨后對顱骨進行鉆孔，電凝后將硬腦膜及血腫外層包膜切開，再將引流管置于硬膜下，使引流管穿出皮下隧道，閉合切口。

1.2.2 檢查方法 腦電圖檢查：采用日本光電EEG-1200C腦電圖儀進行檢查，頭皮放置電極方法參考國際腦電圖學會推薦的10～20系統安放法，包括19個記錄電極、2個參考電極。采用常規雙極或單極導聯法描記，進行誘發試驗，記錄時間＞20 min。參考文獻[7]《臨床腦電圖和腦電地形圖學》中的診斷標準對腦電圖檢查結果進行判定，根據腦電圖異常程度分為正常、輕度異常、中度異常、重度異常，依次計為1、2、3、4分。

TCD檢查：協助患者取仰臥位，頭部偏向健側，采用德力凱EMS-9PB型TCD儀進行檢查，多普勒探頭設置為2 MHz，檢測橫切面和長軸切面，并記錄大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）、椎動脈（VA）血流的平均流速。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較患者治療前后的腦電圖檢查結果和TCD檢查結果。（2）采用Markwalder神經功能評分評估患者預后，分析腦電圖和TCD檢查結果與神經功能評分的相關性。Markwalder神經功能評價方法，0級：患者神經系統功能正常；Ⅰ級：患者存在輕微頭痛等臨床癥狀，神經系統功能存在輕微缺損；Ⅱ級：患者意識水平下降，出現嗜睡、偏癱或伴有其他神經系統功能缺損癥狀；Ⅲ級：患者處于昏迷狀態，受到外界刺激時可做反應，神經系統功能缺損嚴重；Ⅳ級：患者處于昏迷狀態，受到外界刺激時無反應，去腦強直或者去皮層強直[8]。根據神經功能評估結果，0、Ⅰ級為預后良好，Ⅱ～Ⅳ級為預后不良，繪制受試者工作特性（ROC）曲線分析腦電圖和TCD對CSDH患者預后的評估價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料均符合正態分布，以（±s）表示，采用t檢驗；等級資料以率（%）表示，比較采用秩和檢驗；采用Spearman相關性檢驗分析腦電圖、TCD檢查結果與神經功能評分的相關性；繪制ROC曲線圖，獲取曲線下面積（AUC）分析腦電圖和TCD對CSDH患者預后的評估價值，AUC＞0.7表示存在顯著的評估價值；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 28例患者治療前后腦電圖檢查結果比較

治療后，患者腦電圖檢查結果明顯改善，和治療前相比，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 28例患者治療前后腦電圖檢查結果比較[例（%）]

2.2 28例患者治療前后TCD檢查結果比較

治療后，患者MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.001），見表 2。

表2 28例患者治療前后TCD檢查結果比較[cm/s，（±s）]

表2 28例患者治療前后TCD檢查結果比較[cm/s，（±s）]

時間 MCA ACA PCA VA治療前 139.27±12.08 115.49±14.33 56.91±9.28 62.19±11.54治療后 157.31±15.16 145.21±17.31 76.34±12.64 78.60±13.61 t值 4.925 6.998 6.557 4.886 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 腦電圖、TCD檢查結果與神經功能評分的相關性分析

神經功能評估結果顯示，0級7例，Ⅰ級13例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2例，Ⅳ級0例，其中預后良好者20例，占比為71.4%，預后不良者8例，占比為28.6%。Spearman相關性分析結果顯示，神經功能評估等級與腦電圖檢查異常程度呈正相關性（r=0.831，P＜0.001）；神經功能評估等級與MCA、ACA、PCA、VA均呈負相關性（r=-0.621、-0.615、-0.762、-0.719，P＜0.05）。

2.4 腦電圖檢查結果與TCD檢查結果對CSDH患者預后的評估價值

治療后，預后良好患者的MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于預后不良患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。ROC曲線分析結果顯示，腦電圖檢查結果、MCA、ACA、PCA、VA均對CSDH患者預后具有顯著的評估價值（AUC＞0.7，P＜0.05），見表 4、圖 1。

圖1 TCD與腦電圖檢查結果評估CSDH患者預后的ROC曲線

表3 預后良好和預后不良患者治療后TCD檢查結果比較[cm/s，（±s）]

表3 預后良好和預后不良患者治療后TCD檢查結果比較[cm/s，（±s）]

預后情況 MCA ACA PCA VA預后良好（n=20） 161.38±13.28 147.55±12.25 78.48±8.45 81.04±10.65預后不良（n=8） 146.97±12.78 135.56±11.67 71.04±6.15 70.74±7.21 t值 2.260 2.369 2.252 2.502 P值 0.015 0.026 0.033 0.019

表4 TCD與腦電圖檢查結果對CSDH患者預后的評估價值

3 討論

CSDH占位效應明確，患病后病灶部位會對周圍腦組織造成推擠及壓迫，前期主要表現為頭暈、頭痛等癥狀，隨著疾病的進展，則可能出現顱內壓增高、智力障礙、肢體乏力等問題，嚴重時甚至危及患者生命安全[9]。在臨床治療方面，雖然微創鉆孔引流術有助于改善患者臨床癥狀，但實際治療效果存在個體化差異。因此，如何評估患者術后神經功能對指導后續治療至關重要。腦電圖能夠利用電極對人體腦神經細胞自發生物電活動進行描述及記錄，可將患者腦電波性進行有效放大，通過腦電波形式評估患者病情變化，有助于醫師提供患者下一步治療方案[10-11]。本研究結果顯示，患者治療后腦電圖檢查結果明顯改善（P＜0.001），且與神經功能評估等級呈正相關性（r=0.831，P＜0.001）。由此可見，微創鉆孔引流術治療CSDH的效果明顯，可通過腦電圖反映患者腦細胞功能恢復情況，為疾病的判斷及治療提供依據。

近年來，TCD在神經外科的臨床應用優勢越來越明顯，也成為目前評估腦血管狹窄、血管痙攣等疾病的重要手段[12]。除此之外，TCD對蛛網膜下腔出血、顱內血腫后腦血管痙攣等疾病的檢測也具有重要作用，能夠準確定位位置，確認血腫大小，評估血管阻力[13-14]。有研究指出，CSDH會使顱內出現升高，對患者腦動脈血流動力學參數產生影響，而TCD則可根據對參數所產生的影響來判斷腦血管阻力及顱內壓，進而評估患者病情[15-16]。本研究結果顯示，治療后CSDH患者MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均顯著高于治療前（P＜0.001），提示微創鉆孔引流術有助于改善CSDH患者腦部血液循環狀態，TCD有助于檢測腦血流量來評估患者病情狀態。

另外，本研究結果顯示，神經功能評估等級與MCA（r=-0.621）、ACA（r=-0.615）、PCA（r=-0.762）、VA（-0.791）均呈負相關性（P＜0.05），提示神經功能評估等級越高，腦血流量越低，說明CSDH占位效應對腦部血液循環的影響也越大。CSDH是顱內血腫的一種常見類型，隨著時間的延長，血腫體積會逐漸增大，進而會導致腦室、腦干等腦組織受到擠壓，影響患者神經功能[17]。Markwalder神經功能評分作為一種評估神經功能缺損程度的方法，能夠有效反映患者神經功能恢復情況[18]。本研究根據Markwalder神經功能評分系統評估結果將入組的28例患者分為預后良好和預后不良，并繪制ROC曲線。結果顯示，腦電圖檢查結果、MCA、ACA、PCA、VA均對CSDH患者預后具有顯著的評估價值（AUC＞0.5，P＜0.05），證實了腦電圖和 TCD檢查對CSDH患者預后均具有顯著的評估價值。

綜上所述，腦電圖和TCD可評估CSDH患者腦功能，且對患者預后具有顯著的評估價值，今后可考慮二者聯合檢查提高病情評估的準確性。