簡易手工旋切法在單人操作腹腔鏡子宮肌瘤剝除術中的應用

呂玉瓊 黃雙英 李魯宏 周麗梅

子宮肌瘤是女性患者常見的生殖系統良性腫瘤，往往無典型癥狀，部分患者可出現膀胱刺激癥狀或里急后重感，還有一部分人可出現腹部脹痛、月經改變，如月經量過多、經期縮短等，并可能進一步導致貧血。子宮肌瘤的發病原因考慮可能與性激素之間的相互作用有關，部分考慮與局部炎癥因子相關。一部分子宮肌瘤患者出現相應的臨床癥狀期望保留子宮或者仍然希望保留生育功能，那么首選的手術方式就是子宮肌瘤剝除術。腹腔鏡手術相比傳統開腹手術具有創傷小、手術切口小、術后功能恢復快速等優勢[1-3]。對于有手術指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡手術，為了將體積較大的肌瘤從腹腔鏡下取出，需要使用電動旋切器將子宮肌瘤粉碎，使其變成細長條形，便于順利通過腹腔鏡穿刺孔[4]。電動旋切器是帶有管狀刀片的手術器械，通過旋切器分次將子宮瘤體等組織標本切割成細長條狀，依次經過腹腔鏡穿刺小切口順利取出，從而達到微創的目的，但這會產生一些直徑1 cm左右的瘤體碎片，導致瘤體碎片在腹腔內廣泛播散并殘留在腹腔內[5]。如果術后病理提示子宮肌瘤惡變，可造成嚴重后果，此外如操作不當或者其他因素，可造成腸管損傷，其安全性令人擔憂[6-9]。因此，目前國內有些醫院已經逐漸放棄使用電動旋切器，開始采用其他的方式取出腹腔鏡下剝除的子宮肌瘤標本，目的就是盡量確保無瘤原則。在本文中將對單人操作多孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除術中分別利用手術尖刀手工旋切和傳統電動旋切器旋切子宮肌瘤組織的方法進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫科大學附屬第二醫院2019年3月-2021年6月實施單人操作腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者258例，納入標準：（1）符合子宮肌瘤診斷標準；（2）符合子宮肌瘤的手術指征；（3）有保留子宮和/或生育功能的意愿；（4）對手術知情同意。排除標準：（1）診斷性刮宮術顯示為子宮內膜惡性病變；（2）心、肝、腎等器官功能障礙；（3）精神意識障礙；（4）凝血障礙；（5）妊娠期；（6）存在嚴重的基礎疾病。入院后按不同手術方法將患者分為簡易手工旋切組（n=131）和電動旋切組（n=127），兩組年齡、子宮肌瘤直徑大小、盆腔手術病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

兩組均在非月經期接受腹腔鏡下子宮肌瘤剝除手術治療，均采取氣靜吸復合全麻的麻醉方式和平臥體位。術前常規消毒鋪巾，留置導尿管，鋪巾后99%酒精臍周消毒3遍進一步加強肚臍周圍的消毒，避免切口感染的發生。尖刀片于臍輪上緣做一縱切口，長約1 cm，在距離臍孔旁2 cm左右兩側使用兩把布巾鉗夾住皮膚并往上提起，將套管針垂直穿刺進入腹腔，建立CO2人工氣腹，除去套管內芯，置入腹腔鏡。體位改為婦科體位，在腹腔鏡指引下于左右下腹部做2個穿刺孔，簡易手工旋切組左右側穿刺孔大小均為5 mm，電動旋切組左側穿刺孔10 mm，右側5 mm。充分探查盆腹腔子宮肌瘤情況，明確子宮肌瘤的數目、所處位置、大小，并進行單人操作多孔腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，術后使用1-0可吸收線縫合子宮漿肌層。

1.2.1 簡易手工旋切組 根據瘤體的大小自制大小適合的簡易標本袋，10號絲線荷包縫合標本袋封口，絲線兩端不打結，通過臍孔穿刺套管將標本袋置入腹腔內，兩端絲線仍然放在套管外，腹腔鏡直視下將標本完整放入簡易標本袋中，利用10號絲線牽拉標本袋（此時標本袋自動封口）拖出至臍部切口水平。這時再拔除穿刺器，將標本袋的封口謹慎拖拉至腹腔外。退出臍部套管，謹慎將標本袋封口牽拉至腹腔外，適當向上和/或向下逐層擴大切口，將切口擴大12～15 mm，充分切開筋膜及腹膜，使用組織鉗將肌瘤組織向外牽拉，然后使用手術尖刀做“C”型旋切肌瘤，將肌瘤組織變成細長條形組織，不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力，將肌瘤組織從臍部的小切口取出，待肌瘤組織全部取出，再次置入臍部套管，并在套管上部或者下部皮膚用組織鉗鉗夾防止漏氣。再次置入腹腔鏡，探查盆腹腔，確認無活動性出血后，排空腹腔氣體，退出腹腔鏡及所有管套，術畢使用可吸收線縫合切口，術中加強患者出血情況、尿量、血壓水平的監測。

1.2.2 電動旋切組 將左下腹部10 mm的切口擴大至15 mm，并將腹腔鏡穿刺套管拔除，再置入電動旋切器，抓鉗抓取瘤體，懸空，使用電動旋切器將肌瘤組織切成長條狀組織，分次取出。操作過程中需要謹慎，避免損傷盆腔內臟器造成嚴重后果。完整取出瘤體后，退出電動穿刺器套管，重新在左側置入腹腔鏡穿刺套管。并在套管周圍皮膚用組織鉗鉗夾防止漏氣。再次置入腹腔鏡，探查盆腹腔，確認無活動性出血后，排空腹腔氣體，退出腹腔鏡及所有管套，術畢使用可吸收線縫合切口，術中加強患者出血情況、尿量、血壓水平的監測。

1.3 觀察指標

比較兩組手術效果，主要統計兩組平均取瘤時間及術中出血量；觀察兩組術后恢復情況，主要包括術后排氣時間、血紅蛋白（HGB）變化、住院天數、住院費用、術后白細胞（WBC）及有無切口感染。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS 21.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較

兩組的排氣時間、術前術后HGB變化、術后WBC、切口感染情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；簡易手工旋切組的住院天數為（7.16±2.27）d，明顯短于電動旋切組（7.86±2.22）d，差異有統計學意義（P＜0.05）；簡易手工旋切組的住院費用為（15 806.52±2 467.75）元，明顯少于電動旋切組的（17 616.68±2 778.82）元，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.2 兩組手術效果比較

簡易手工旋切組取瘤時間為（9.71±3.83）min，明顯短于電動旋切組的（12.61±3.45）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術效果比較（±s）

表3 兩組手術效果比較（±s）

組別 取瘤時間（min） 術中出血量（ml）電動旋切組（n=127） 12.61±3.45 138.80±30.60簡易手工旋切組（n=131） 9.71±3.83 140.70±28.45 t值 6.358 0.359 P值 ＜0.001 0.542

3 討論

育齡期女性子宮肌瘤患病率可達25%，其患病原因尚未清楚，與遺傳、青春期雌激素暴露等多因素有關[10-12]。目前，子宮肌瘤尚無特效治療藥物能夠預防子宮肌瘤的復發及縮小子宮平滑肌瘤的體積，外科手術仍是治療子宮肌瘤的主要方式，約占所有子宮肌瘤治療方法的75%[13]。傳統的開腹子宮肌瘤剝除術因手術切口大、創傷大、術中失血量多、術后康復速度慢，而較少被患者、醫師所接受[14]。目前，對于有手術指征的子宮肌瘤患者多采用腹腔鏡手術，為了將體積較大的肌瘤從腹腔鏡下取出，需要使用電動旋切器將子宮肌瘤粉碎。Steiner等[15]在1993年推出了第一臺用于腹腔鏡切除腹腔組織的電動切割裝置，使子宮肌瘤剝除術可以利用微創技術完成。電動旋切是帶有管狀刀片的手術器械，術中利用抓鉗夾住子宮肌瘤并將其送入旋切鞘，通過旋切器分次將子宮瘤體等組織標本切割成小塊或長條狀，依次經過腹腔鏡穿刺小切口順利取出，但這會產生一些直徑1 cm左右的瘤體碎片，這些組織碎片泄漏散落于腹腔中，導致瘤體碎片在腹腔內廣泛播散并殘留在腹腔內，無法實現無瘤原則，可能造成原發病灶組織的腹膜等部位轉移，影響臨床預后[9，16]。另外，電動旋切器對腸管等造成的醫源性損傷也是不容忽視的，MedSun和FDA網絡數據庫（MAUDE）統計1993-2013年使用電動旋切器造成利器損傷患者共有55例，且可能存在漏報的情況，真正病例數量可能要大于這個數值[16]。1997年Ostrzenski[17]報道了第1例使用腹腔鏡下子宮肌瘤旋切分碎術后出現寄生性肌瘤（PM）的病例。之后陸續有一些關于粉碎后寄生性肌瘤的病例的報道，并且病例數一直在增長，其發生率為0.20%～1.25%[18-19]。Park等[5]研究顯示，腹腔鏡下子宮肉瘤切除術中應用電動旋切粉碎肌瘤可導致腫瘤細胞腹腔播散風險增加，導致患者預后變差，總生存期和無瘤生存期明顯縮短。Ehdaivand等[20]研究顯示，腹腔鏡下子宮肉瘤切除術中應用電動旋切粉碎肌瘤，術后病理提示子宮間葉細胞來源的腫瘤占8.6%，表明電動旋切能夠增加腫瘤播散的風險。由于早期子宮肉瘤與子宮肌瘤很難鑒別，如對子宮肉瘤患者采用電動旋切粉碎可能造成醫源性的惡性腫瘤轉移，造成嚴重的后果，引起惡性腫瘤在腹腔內廣泛播散轉移或寄生性子宮肌瘤發生。

理論上，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術中使用電動旋切器具備旋切子宮瘤體速度快的優勢。但在實際操作中有時會出現機械故障，隨著使用次數的增加，旋切器的刀頭變形、變鈍等，且該方法器械連接及操作較為復雜，連接失誤將無法正常運行，無形中導致取瘤的時間變長。因此，本研究結果顯示，簡易手工旋切組取瘤時間明顯短于電動旋切組（P＜0.05）。另外，簡易手工旋切組最大的切口位于臍部，該切口縫合后肚臍自然內陷，可以隱藏手術瘢痕。而電動旋切器組最大的切口位于左下腹，切口大小為1.5～2 cm，縫合后美觀性較差。

鑒于電動旋切肌瘤的方式有較多的風險及不利后果。因此，婦科醫生一直在努力尋求一種安全、實用的方案，該方案可在腹腔鏡手術過程中從腹腔取出剝除后的子宮肌瘤瘤體標本。為了實現旋切粉碎子宮肌瘤，同時又能避免瘤體碎片污染盆腹腔，本研究擬將子宮肌瘤置入密封標本袋內，并在標本袋內進行肌瘤旋切操作，最后將標本袋拉出腹腔外。為實現上述手術目的，本院目前在腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中已經逐漸放棄傳統的電動旋切肌瘤的辦法。目前已經廣泛開展利用手術尖刀手工旋切肌瘤。旋切瘤體的原理和機制與采用電動子宮肌瘤旋切器相同。通過使用手術刀手動將肌瘤持續旋切，將肌瘤組織變成細長條形組織，最后將肌瘤組織從臍部的小切口取出。術前術者根據瘤體的數目及大小選擇匹配的標本袋，10號絲線荷包縫合標本袋封口，絲線兩端不打結，通過擴大的臍孔穿刺套管將標本袋置入腹腔內，兩端絲線仍然放在套管外，腹腔鏡直視下將剝除后的瘤體完整置入標本袋中，通過牽拉兩條絲線，封閉腹腔內的標本袋，這時再拔除穿刺器，利用兩條絲線將標本袋的封口謹慎拉至腹腔外。將剝除后的子宮肌瘤完整放入取物袋內，可保證在取瘤過程中其與腹腔完全隔離，達到無瘤原則。提拉標本袋適當向上和/或向下逐層擴大切口，切口大小擴大至12～15 mm，充分切開筋膜層是最為重要的。助手幫忙撐開標本袋，用力適度。然后術者用組織鉗不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力。同時使用手術尖刀做“C”型旋切肌瘤，將肌瘤組織變成細長條形組織，不斷向外牽拉瘤體，并保持一定張力，將肌瘤組織從臍部的小切口取出。切除過程中如果術者發覺手術刀片不夠鋒利可以隨時更換新的手術刀片，加快旋切速度，縮短取瘤時間。該方法簡單易行，在標本袋內體外手工旋切子宮肌瘤與在腹腔內使用高頻能量電動刀頭高速旋轉切割相比，能避免產生微小的組織碎片及腫瘤細胞在腹腔內廣泛播散，并且避免出現直接的盆腔內相關臟器的損傷。

綜上所述，簡易手工旋切法較電動旋切法具有取瘤時間更短、住院費用更少及住院時間更短的優勢，利用手術尖刀簡易旋切肌瘤更加符合外科手術的無瘤原則，同時可以避免使用電動旋切肌瘤所帶來的腫瘤盆腹腔播散、盆腔臟器損傷等各種相關風險。在自制的標本袋內通過簡易手術尖刀旋切剝除后的子宮肌瘤這個方法簡單、容易操作。該方法經濟、方便而且安全可靠，可以廣泛運用于腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中。