疏肝滌痰安神養腦法治療維持性透析頑固性失眠患者的效果＊

沈惠芬 王健生 易繼飛 顧銀穎 沈康飛

透析是目前治療終末期腎病最廣泛及有效的方法，而長期的維持性透析，不管是腹膜透析還是血液透析，雖然人體內環境得到透析治療取得穩定，但還是出現較多并發癥，相對于心血管、腎性骨病等并發癥，頑固性失眠及軀體不適癥狀等往往沒有引起足夠的重視。維持性透析患者因為長期奔赴醫院診治，病情反復，經濟負擔過重，易出現精神抑郁、焦慮，最常見的表現是睡眠質量下降及乏力肢體麻木等軀體不適癥狀[1]。透析患者的失眠常常較頑固，文獻中常常以病程、影響程度、治療效果及鎮靜安眠藥物的依賴程度來對頑固性失眠進行界定和評價分類[2]。一般頑固性失眠是指長期持久的難以入睡，頻繁或持久的覺醒，早醒，持續3周以上，且單一藥物治療效果不明顯的睡眠障礙。頑固性失眠患者輕則白晝困倦，重則可出現抑郁焦慮情緒加重等情緒障礙[3]。透析患者出現失眠后，常常長期、大量服用鎮靜催眠藥，久則療效欠佳，病情頑固，而睡眠紊亂可導致多種心身性疾病，如血壓高不易控制、冠心病、食欲不振消化系統等疾病，從而導致透析患者生活質量急劇下降，間接導致生存率的下降[4]。因此，為探求治療透析患者睡眠障礙的有效方法，選取蘇州市吳江區中醫醫院門診治療的50例維持性透析頑固性失眠患者進行觀察，采用疏肝滌痰安神養腦法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2021年3月本院治療的50例維持性透析頑固性失眠患者。西醫診斷標準：失眠診斷標準依據文獻[5]中《中國成人失眠診斷與治療指南》，同時符合頑固性失眠的病程長，病情重，單一藥物治療效果不明顯的特征[6]。中醫診斷標準：根據相關伴隨癥狀，舌苔中醫辨證為氣郁型失眠，（1）持久難以入睡，頻繁或持久的覺醒，早醒，持續3周以上；（2）失眠對社交或其他活動造成明顯影響；（3）伴隨癥狀有胸脅脹痛，頭暈頭脹，口苦惡心，多慮、情緒易抑郁，舌苔多厚膩。納入標準：符合上述中西醫診斷標準；20歲＜年齡＜70歲；患有終末期腎臟病并在本院行透析治療1年以上；無心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、肝功能不全、腦血管意外、活動性出血等病史。排除標準：合并嚴重心血管、呼吸、肝臟及血液系統疾病；原發病未得到有效控制或具有活動性疾病；嚴重的神經系統疾病及其他精神疾病；有其他影響睡眠的因素如感染、疼痛、咳嗽、手術等。隨機將其分為治療組和對照組，各25例。治療組男15例，女10例；腹膜透析5例，血液透析20例；年齡30～65歲，平均（47.5±10.5）歲；透析病程2～10年，平均（5.6±2.6）年。對照組男16例，女9例；腹膜透析4例，血液透析21例；年齡32～67歲，平均（47.6±10.2）歲；透析病程2～10年，平均（5.7±2.4）年。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究所有患者均簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會論證通過。

1.2 方法

兩組透析較充分，無異位鈣化導致的皮膚瘙癢，無毒素清除不充分出現的惡心嘔吐，無水鈉潴留導致胸悶咳嗽。對照組給予艾司唑侖治療，每晚臨睡前口服艾司唑侖（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11020891）2 mg，連續服用4周。治療組給予疏肝滌痰安神養腦法，方藥組成：基本方為小柴胡湯+桂枝甘草龍骨牡蠣湯+溫膽湯加減，組方：柴胡、半夏、竹茹各12 g，黨參、黃芩、茯苓、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各15 g，桂枝、炙甘草、陳皮、遠志及生姜各6 g，枳殼及大棗各10 g。水煎服，1劑/d，濃煎200 ml，分2次口服，連續服用4周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）中醫癥狀積分：比較兩組治療前后中醫癥狀積分，5個中醫癥狀包括胸脅脹痛，頭暈頭脹，口苦惡心，多慮、情緒抑郁，舌苔厚膩。以上中醫癥狀分數越高，癥狀越明顯，3分表示重度，2分表示中度，1分表示輕度，0分表示無癥狀。（2）睡眠情況：比較兩組治療前后的睡眠情況，采用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）進行評價，PSQI的18個自評條目共組成7個成分，本文只評價睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙，每個成分按0～3分，共4個等級計分，總分范圍為0～18分，評分越高，睡眠質量越差。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫癥狀積分比較

治療后，治療組中醫癥狀積分低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組中醫癥狀積分比較[分，（±s）]

表1 兩組中醫癥狀積分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后治療組（n=25） 10.96±1.74 5.84±1.28對照組（n=25） 11.00±1.58 9.16±1.34 t值 -0.085 -8.941 P值 0.933 0.000

2.2 兩組睡眠情況比較

治療后，治療組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分均降低，且均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

表2 兩組睡眠情況比較[分，（±s）]

組別 時間 睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 睡眠障礙 日間功能障礙 總分治療組（n=25） 治療前 2.44±0.58 2.52±0.51 2.68±0.48 2.56±0.51 2.64±0.49 2.60±0.50 15.32±2.04治療后 1.68±0.63 1.76±0.44 1.92±0.40 1.88±0.44 2.00±0.41 2.04±0.35 11.28±1.06 t值 4.437 5.665 6.111 5.068 5.018 4.583 8.799 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=25） 治療前 2.52±0.51 2.64±0.49 2.76±0.44 2.64±0.49 2.72±0.46 2.56±0.51 15.88±1.81治療后 2.24±0.44 2.24±0.44 2.28±0.54 2.20±0.50 2.44±0.51 2.32±0.48 13.72±1.37 t值 2.087 3.050 3.452 3.143 2.049 2.028 4.758 P值 0.042 0.004 0.001 0.003 0.044 0.048 0.000兩組治療后比較t值 -3.666 -3.893 -2.673 -2.403 -3.381 -2.366 -7.040兩組治療后比較P值 0.001 0.000 0.010 0.020 0.001 0.022 0.000

3 討論

本研究結果顯示，治療后，治療組中醫癥狀積分低于對照組（P＜0.05）。治療后，治療組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分均降低，且均低于對照組（P＜0.05）。故疏肝滌痰安神養腦法治療維持性透析頑固性失眠患者效果較為顯著。維持性透析患者因在經濟、情感及照護上對家屬產生極大的依賴，故自我感受負擔過重，這種負擔會讓患者產生焦慮、抑郁等心理反應，而其中最明顯及最直接的表現是睡眠出現頑固性障礙[7]。近年來，人們認識到睡眠紊亂不僅是抑郁癥伴隨的最明顯的軀體癥狀，也是抑郁癥發生的獨立風險因素，常規改善睡眠的藥物治療效果不明顯[8]。長期頑固性失眠及軀體不適癥狀對維持性透析患者造成的影響較大，更容易產生嚴重的并發癥。北大一院腎內科做過研究，有44.3%的腹膜透析患者有焦慮癥狀，有56.8%的腹膜透析患者有抑郁癥狀[9]。自2006年始，本院的血液透析患者急劇增長，2012年始，本院開展腹膜透析，本院行透析治療的終末期腎臟病患者近300例，隨著透析人數的增長，患者的心理疾病越來越引起重視，長期嚴重的睡眠紊亂及軀體不適癥狀會導致患者的心血管、消化系統及免疫功能下降，患者會喪失治療疾病的信心，甚至有幾例本院透析患者因長期失眠及抑郁出現了自殺狀況。同時，頑固性失眠透析患者飲食會出現兩個極端，食欲急劇下降攝入過少導致營養不良或暴飲暴食攝入過多出現水鈉潴留致心功能不全，嚴重影響了患者診治疾病的依從性，所以有效改善患者的心理狀況，尤其改善患者的睡眠意義重大[10]。臨床用于治療失眠西藥種類良多，一般為苯二氮類藥物，而若是伴隨睡眠障礙的中重度抑郁癥患者目前常用藥物為5-HT及NA再攝取抑制劑[11]。大多數藥物對于短時、輕度的失眠治療效果較好，而長期頑固性失眠，隨著此類藥物服用時間加長，劑量增加，效果也隨之下降，副作用明顯，需要全面調治才能取得效果。

頑固性失眠及焦慮抑郁等癥狀歸于祖國醫學“郁證”范疇。目前肝氣郁結型常用柴胡疏肝散、逍遙散治療；肝郁痰阻型常用半夏厚樸湯、溫膽湯治療；憂郁傷神型常用甘麥大棗湯、酸棗仁湯治療；心脾兩虛型常用歸脾湯、人參歸脾丸治療。現代人生活工作壓力大，生活無規律，易出現肝氣郁結型失眠，而透析患者心理負擔更重，氣郁型失眠更加典型。北京中醫藥大學郝萬山教授經過多年臨床實踐，挖掘經方在臨床的運用，早就提出“溫補心膽陽氣，益肝并兼疏泄，滌痰養腦安神”的法則治療少陽郁結失眠，故在此借鑒郝教授的臨床思路來治療維持性透析氣郁型頑固性失眠患者《素問》曰：“少陽為樞”，人體內，少陽膽腑具有主疏泄，藏精汁，主決斷功能，而少陽三焦為水火氣機的通道，如果膽與三焦功能正常，木氣展發輸布正常，五臟六腑功能協調，對人本身精神情緒的舒暢，睡眠的調節都有著促進控制作用[12]。維持性透析患者因長期肝氣郁結，少陽樞機失和，其失眠較頑固，常伴發胸脅脹痛，精神焦慮或抑郁，時惡心，口苦，舌苔特別是舌根部常厚膩，脈多弦細，故經過辨證為少陽郁結，痰濁內阻，心膽失寧，所以常用和少陽，化痰濁，安心神為治療大法。和解少陽最經典之方為《傷寒論》中的小柴胡湯，加上桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫補心陽安神，達到了疏肝解郁，溫補少陽，調和陰陽之效[13-15]。而維持性透析患者長期內環境紊亂，脾腎不足，三焦不暢，常導致痰濁內生，故加用溫膽湯，取化痰寧膽安神之效[16]。

綜上所述，多方合用，多靶點治療，疏肝滌痰安神養腦法可用于治療維持性透析頑固性失眠患者，改善患者的睡眠質量及多慮、抑郁情緒。