心臟電子植入裝置診療技術教學方法在中國邊疆地區的應用

郭雨龍，郭金銳，劉 可，喬 宇，李 慶，郭 濤

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 心律失常中心，云南 昆明 650102)

心臟電子植入裝置(Cardiac Implantable Electronic Device，CIED)，是指經由手術方法，植入到具備相應適應征的患者體內的電子裝置，并能通過體外的程控儀器對植入的電子裝置進行參數調整及設置，從而達到診斷及治療目的。中國2017年起搏器植入量76717臺、除顫器4092臺，與發達國家仍有較大差距[1]。云南省CIED植入量落后于國內發達地區，根據2006年的報道，云南省的起搏主要用于病竇綜合征患者[2]，限制其推廣的一個重大原因是基層心血管專業醫生難以掌握此項技術。CIED診療技術主要包括基礎理論知識、植入手術及程控隨訪三個方面，植入手術包括切開、縫合、固定、結扎等手術基本操作，以及深靜脈穿刺置管、電極操作及固定等心導管技術，程控隨訪包括起搏心電圖的判讀、程控儀參數檢測及調整、CIED相關并發癥的處理等[3]。為幫助更多醫務專業人員學習掌握，推廣CIED技術在中國邊疆地區的應用，最終使更多患者獲益，本中心探索并應用一系列教學培訓方法，迄今已取得了一定成果，本文對此進行總結。

1 基礎理論知識教學培訓

通過三種方式進行基礎理論知識的授課：一是在本院定期舉辦CIED相關的理論學習班，邀請基層醫護人員來現場聽課；二是構建心血管教學網絡系統，通過線上、遠程的方式，進行理論授課；三是定期外派本院專家至基層醫院進行教學授課。授課專家均為具備CIED診療技術資質及豐富經驗的醫師，分別從基礎知識、植入相關的操作、程控隨訪的參數設置、起搏心電圖的判讀等方面講授，具體授課內容見表1。為了提高學員課上的集中力及參與感，授課均與臨床實際病例結合，授課老師與學員根據實際病例進行探討分析，增加互動。每次授課結束后，都會對所講內容進行卷面考核，并要求學員反饋意見，根據考核結果分析學員掌握程度，在下次授課時會針對性地進行調整。為了鞏固授課成果，還將講課內容、教學幻燈錄制后發放給學員，并推薦參考書籍及教材，供其自學使用。2017-2021年間，本院共舉辦18次CIED學習班，20次線上遠程培訓授課，外派專家至云南省30個地州及縣級醫院進行教學講座，接受培訓的學員共計上千人次。

表1 CIED技術理論授課內容

2 實踐操作教學培訓

所有臨床技術的學習都需要實踐操作與理論知識相結合，CIED技術的學習掌握尤其要求大量的實踐操作，一般基層醫院由于體量小，不具備充足的臨床實踐機會，大的區域中心必須承擔起相應的教學培訓任務。本院主要通過三種方式進行實踐操作教學培訓，下面分項敘述。相關教學情況可見圖1，1A為無導線起搏器植入操作模擬器訓練，1B為強化培訓班中的豬心解剖教學，1C為對來本院參與培訓的進修學員進行CIED植入實踐教學，1D為本院外派專家至基層醫院進行手術帶教，目前邊疆地區仍有很多基層醫院并無心血管DSA設備，而是使用小C臂或胃腸透視機進行CIED植入手術。

(1)定期舉辦CIED診療技術短期強化培訓班，主要針對已經具備一定CIED技術基礎的基層醫師。每期邀請10名學員來本院進行臨床實踐學習5 d。1 d時間用于理論授課、豬心解剖及模擬器操作，鞏固學員對CIED植入手術的理解及動手能力。豬的心臟與人體心臟解剖結構類似，在教學中可以起到很好的作用。剩余4天中，學員跟隨本院指定導師進行CIED患者的圍術期臨床管理及植入手術實踐操作，要求每位學員至少完成一例CIED植入手術，并掌握術前、術中及術后的臨床管理(包括檢驗檢查、用藥、癥狀/生命體征/心電監測以及CIED參數的檢測及設置等)。至今本院已舉辦8期強化培訓班，培訓80名學員。

圖1 CIED診療技術實踐操作教學培訓

(2)CIED診療技術長期培訓。招收心律失常專業的進修學員，根據情況分為3個月或6個月的長期培訓，每位進修學員指定一名專家導師，在導師指導下，學員參與本中心的一切臨床工作，包括病房、門診及手術，最終需要完成考核，具體內容見表2。至今本院已完成4期進修學員的教學培訓，10名結業學員返回各自醫院后，均能獨立開展CIED診療技術。

表2 CIED技術長期培訓

(3)在基層醫院進行帶教手術及教學查房。為了方便基層醫院及醫師開展CIED技術，也為了方便患者，本院外派專家至地州及縣級醫院，指導對方進行CIED植入手術及程控隨訪管理。這種情況下，由于是在自己所在醫院進行，手術操作及圍術期管理基本都由當地醫護人員自己完成，能最大程度鞏固其所學理論知識，學員本人的責任心和學習積極性也會更高，教學培訓的效果更優。

3 教學成果

對參與過本院教學培訓的醫院進行CIED診療技術開展情況的調查，評估分析了在2017-2019年間的108例具備起搏適應征患者，來自云南省紅河州、楚雄州、大理州、西雙版納州、文山州、曲靖、保山等共計13家基層醫院，均成功植入永久起搏器，其中單腔起搏器44例、雙腔起搏器59例、CRT-P/D 5例，正規心導管室內大C臂引導下手術101例(93.5%)，非正規心導管室內手術7例(6.5%)，其中小C臂引導下手術5例(4.6%)、胃腸透視機引導下手術2例(1.9%)，發生起搏器囊袋感染3例(2.8%)，無手術相關死亡、心包填塞、敗血癥及感染性心內膜炎發生，見表3。目前在云南省基層醫院開展CIED診療技術安全可行，達到93.5%的患者可在正規心導管室內接受手術，真正實現“起搏不出縣”，極大程度降低了醫療花費(包括個人及醫保支出)，減輕公共衛生及患方家庭負擔，改善患者的預后情況。

表3 培訓后基層起搏手術開展情況[n(%)]

4 討論

CIED技術主要包括手術植入與術后管理兩大塊內容，為了讓植入CIED的患者得到最大程度的獲益，兩者缺一不可。對于心臟起搏治療來說，起搏器的定期程控隨訪及參數優化設置極為重要，若參數設置不當，即使植入手術做得再好，也無法帶來好的臨床結局[4，5]，可采用多普勒超聲心動圖、核醫學技術、體表心電圖、癥狀導向、有創/無創血流動力學等多種監測方法來優化起搏參數[6-10]。在進行技術教學培訓的內容編制時，本院秉承“三分植入、七分隨訪”的理念。在植入手術方面，內容涵蓋消毒鋪巾、血管穿刺、心腔內電極植入、囊袋制作、切開縫合操作、圍術期傷口管理及并發癥處理；在程控隨訪方面，除了教會學員利用程控儀進行CIED檢測及參數設置外，還重點放在利用各種技術進行CIED參數優化，以幫助學員掌握技術后能夠給更多患者帶來最優的臨床結局。

簡單來說，本院的CIED診療技術教學方式，以基礎理論知識及臨床實踐操作相結合，見圖2，能夠讓基層的醫護人員高效率地掌握此項技術，今后希望能繼續推廣，讓地處邊疆的云南省心血管醫療水平全面提升，真正為患者造福。

圖2 CIED診療技術教學示意圖