沈金鰲《傷寒論綱目》學術思想淺析

★ 李澤明 鄭冉（江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330004）

沈金鰲，江蘇無錫人，生活于清康熙至乾隆年間（1717—1776年）。早年習儒，博文強記，詩詞歌賦、經史子集、醫卜星算，涉獵廣博，頗具文才，至中年科舉屢試屢敗，遂棄舉從醫，矢志醫學，鉆研不倦。著《傷寒論綱目》十六卷，卷一至卷七析太陽經各款癥，卷八至卷十析陽明經各款癥，卷十一，卷十二析少陽經各款癥，卷十三析太陰經各款癥，卷十四析少陰經各款癥，卷十五析厥陰經各款癥，卷十六析雜病各款癥，編排以仲景原文為綱，選擇歷代50余醫家論述為目，且后附沈氏之見解，析六經所發之款癥，各經各款，循六經之次，析各款之繁，揭傷寒之癥，以仲景論為綱，集諸家方論，庶攬群書，可循流溯源，曉仲景之旨。

1 以癥類經辨傷寒

沈氏認為，《內經》揭示傷寒之癥，未詳實傷寒之變。自仲景先師創論以來，分陰陽、析六經、立法治，人們開始知道傷寒病之大與傷寒病之治，而實未知其所以大、所以治。傷寒之病，有傳經、有直中、有始終不傳、有風寒交中，千態萬狀，仲景創397法、法法皆通，立113方、方方皆活，古往研習其著作醫家眾多，人各一說，繁冗駁雜，很難掌握其辨證要旨，故著《傷寒論綱目》一書合十六卷，循三陽三陰之六經，析六經所發之款癥，引仲景之論為綱，采輯前人諸家方論，俱系專集，擇其至精至當者前后相附，提綱挈目，以論為綱，以癥為目，辨析傷寒。卷首總論傷寒脈證、六經主癥、陰陽、表里（表癥、里癥、半表半里癥、表里俱見癥、無表里癥）、傳變、愈解，又輯諸寒熱證、陰陽易、勞復食復、百合病、狐惑病、陰陽毒、陰陽交、瘥后諸病、婦人傷寒十篇，次于六經之后。卷一至于卷七論述太陽病篇，按如下癥狀分類解讀此經條文：風傷衛寒傷營、發熱、惡寒、惡風、振戰栗、身熱惡寒身寒惡熱、熱多寒少、下之熱不退、頭痛項強、頭眩郁冒、搖頭直視（目中不了了）、身搖（身癢、身疼）、百節痛、筋惕肉瞤、脅痛、結胸（臟結）、痞、胸脅腹脹滿痛、腹中雷鳴、動氣、少腹硬滿、奔豚、煩躁、咳嗽、喘、嘔吐、可吐不可吐、渴、驚悸、痙、瘛疭（不仁）、發黃、如瘧、鼻衄（鼻鼾鼻鳴）、吐血、蓄血、下血便膿血、嗜臥不臥、無汗（自汗、盜汗）、可汗（不可汗）、自利、協熱利、小便自利小便數、小便不利小便難、遺溺，約合46癥統領傷寒太陽經。

卷八至卷十論述陽明病篇，按如下癥狀解讀此經條文：潮熱譫狂、潮熱、熱入血室、譫語鄭聲、頭痛頭眩、直視、嘔、吐、噦、干嘔、欲吐、喘、渴、嗽水不欲咽、鼻燥口舌燥咽燥、心下逆滿硬痛、懊惱、煩躁、虛煩、短氣、不得臥、身癢、身重、循衣摸床、自汗、盜汗、盜汗、頭汗（額汗、手足汗）、蓄血、發狂、發黃、便膿血、大便先硬后溏、不大便、可下不可下、小便自利、小便不利，約合37癥統領傷寒陽明經。

卷十一至卷十二論述少陽病篇，按如下癥狀解讀此經條文：頭痛、寒熱交錯、面色、耳聾目眩、咽中干口苦、結胸、痞滿、脅滿腹痛、嘔、發斑，約合9癥統領傷寒少陽經。

卷十三論述太陰病篇，按如下癥狀解讀此經條文：寒實結胸、腹滿腹痛、吐利、汗后寒熱不解、發黃，約合5癥統領傷寒太陰經。

卷十四論述少陰病篇，按如下癥狀解讀此經條文：表熱里寒表寒里熱、面色、頭痛眩冒、鼻衄、咳悸、渴、漱水不咽、咽痛咽干口燥、煩躁、腹痛、身痛、蜷臥、但欲寐、不得臥、手足厥逆、手足溫、急溫癥、嘔吐下利、便膿血、下利清谷、小便利、小便不利，約合22癥統領傷寒少陰經。

卷十五論述厥陰病篇，按如下癥狀解讀此經條文：吐蛔、除中、氣上撞心、胸脅滿痛腹痛、腹痛滿、少腹滿急、囊縮、手足逆冷、熱利下重、便膿血，約合10癥統領傷寒厥陰經［1］。

2 廣集先賢精釋，附揮己見

沈氏《傷寒論綱目》一書，集宋至清百余醫家方論，選擇至精至當者錄入，再附入自己獨特見解，使讀者能從繁冗博雜的醫注中擇其慧眼要旨。如《傷寒論》條文：“病有……發于陽……發于陰?！标P于陰陽的認識，柯氏集宋代醫家朱肱認為：太陽、陽明、少陽，皆屬陽癥，桂枝湯、麻黃湯、大青龍湯，治療太陽傷風寒；大小承氣湯、大柴胡湯、調胃承氣湯，治陽明傷寒；小柴胡湯治少陽傷寒；若陽盛陰絕為陽毒，急用酸苦藥令陰氣復大汗解，若熱極發厥，陽癥似陰，另當別論。太陰、少陰、厥陰，皆陰癥，三陰中寒輕微的用理中湯；稍厥或中寒下利的用干姜甘草湯；寒厥嚴重的用四逆湯、無脈的用通脈四逆湯。若陰盛陽絕為陰毒，急服辛熱藥令陽氣復大汗解，若陰極熱燥，陰癥似陽，另當別論。集明代醫家戴元禮認為，陰、陽應當陰經、陽經解釋，陽經有三，陰經也有三，經之陰陽，以臟腑言，腑陽臟陰；病之陰陽，外邪陰氣陽氣。病在太陽，熱在皮膚；病在陽明，熱在肌肉；病在少陽，往來寒熱；病在太陰，手足漸冷；病在少陰，手足自冷；病在厥陰，手足厥冷。陽入陰者變陽救陰，陰入陽者用陽救陽，陰中有陽，陽中有陰，潛伏其間，不可不辨。集明代醫家樓全善認為：脈從病反，癥似陽者，脈從癥似陽，其病反寒；癥似陰者，脈從癥似陰，其病反熱，皆反其脈癥施治。集明代醫家張介賓認為：陰陽為傷寒綱領，有純陽癥、純陰癥、陰陽相半癥，陰勝則寒，陽盛則熱，陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈；陰盛陽虛，汗之則愈，下之則死。而沈氏則認為：三陽病，俱有不發熱者，便是發于陰；三陰病，俱有反發熱者，便是發于陽［2］。

3 臟腑學說解釋動氣

沈氏認為《傷寒論》中臍下動悸的欲作奔豚和氣從小腹上沖心的已發奔豚皆屬于誤治后動氣造成。沈氏認為臍下悸欲作奔豚屬于腎水乘火而上克，水邪欲乘虛而犯心，所以用茯苓為君，利水寧心。氣從小腹上沖心的已發奔豚屬于陽氣不舒，陰氣反勝，寒邪凝聚，赤核是奔豚未發前兆，氣從少腹沖心是奔豚已發現象，是肝木挾客氣而凌心，所以用桂枝加桂湯平木祛客邪。用臟腑學說解釋動氣之欲作奔豚、奔豚確實別開生面，獨樹一幟。成無己認為：動氣為筑然動于腹中，臟氣調發于臍周四旁，動跳筑筑然?！秲冉洝吩?，肝內癥，臍左有動氣，按之牢若痛；心內癥，臍上有動氣，按之牢若痛；肺內癥，臍右有動氣，按之牢若痛；腎內癥，臍下有動氣，按之牢若痛；動氣應屬臟氣虧虛，若感表邪，應先救里而后解表。脾居中州，為胃行津液，故脾內癥，應當是臍有動氣。魏荔彤認為：臍者存先天之氣，氣實則充而固，氣虛則搖而動，如水在瓶中，滿則搖不動，虛則動有聲。所以臍及臍四旁皆有動氣，皆由元氣虛而臟氣弱［3-4］。

4 血室新解

《傷寒論》中論述陽明病下血譫語屬熱入血室，歷代醫家關于血室見解各異，如成無己認為，血室就是榮血留止的地方即為沖脈，起于氣沖，并足少陰經，挾臍上行，會咽喉絡唇口，為經絡之海。女子運化為月經、乳汁，男子運化為精血?？马嵅畡t認為，肝主藏血，血室為藏血的地方則屬肝，熱入血室，必刺肝之募穴期門，引血歸經，熱有所泄，肝有所藏。而沈氏認為不管是成無己的沖脈說，還是柯韻伯的肝臟說，則屬本同名異。主張沖脈說是針對血室源頭而言，主張肝臟說是針對血室盡頭而言。心主血脈、肝藏營血、脾主統血、腎主藏精、精血互生，營血出于沖脈源頭，上輸于脾統領四肢百骸，歸聚于肝靜臥藏神，血必由源而出，不有源則無根；血必聚處而藏，不有聚則彌散無所收，所以二者皆為血室，名異旨同而已。脾主統血，為其所屬，非根源處，非藏聚處，不能曰室；心主營血，也非根源處，非聚藏處，也不能曰室。所以讀古人書，貴在融會貫通，忌執一家言，以為此是彼非。

5 結語

綜上所述之以癥類經辨傷寒、廣集先賢精釋附揮己見、臟腑學說解釋動氣、血室新解思想，源筆者閱《傷寒論綱目》所感所發，由心嘆先生闡論精微、見解獨到，然慮先生研習仲景學說精深，恐只能窺其傷寒學術思想一角，但求為后世研習者拋磚引玉，以期待為研究沈氏傷寒學術思想及仲景學說提供一些理論參鑒，并更好的運用于臨床以提高療效。