緩慢性心律失常老年患者行無導線微創起搏器植入術的護理

陳曉涵，許 莉，潘海琴，朱曉晨

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127

無導線起搏器(leadless cardiac pacing，LCP)作為變革性新技術活躍應用于臨床心臟起搏。無導線微型起搏器是將不同功能模塊匯集在如同“迷你膠囊”般的金屬殼中，通過基于導管傳遞推送系統，利用介入操作植入心臟，該方式為最新的微創技術之一[1]。利用LCP可簡化植入及取出手術操作，創傷小，不良反應發生率低，有利于提高患者生活質量[2-4]。2013年12月在奧地利成功完成第一例LCP手術[5]。2019年12月我國藥品監督管理局批準LCP進入臨床應用，但目前我國相關臨床應用試驗研究少，缺乏關于LCP護理報道及研究。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院于2020年8月至12月對6例緩慢性心律失常老年患者行LCP微創手術，取得良好療效。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡72～84歲，平均(76.33±4.50)歲。住院時間為5～12 d，平均(7.83±2.48)d。緩慢型房顫1例，病態竇房結綜合征伴房室傳導阻滯1例，病態竇房結綜合征4例。患者以頭暈為主要臨床表現住院治療4例，既往史有高血壓3例、糖尿病1例。

1.2 手術方法

手術當天遵醫囑予抗生素預防感染，患者取平臥位，在局部浸潤麻醉下，使用Seldinger法穿刺股靜脈，經導管放置導絲，將LCP由下腔靜脈送入右心室，造影探查放置位置妥善，確定錨定裝置活動狀態，明確穩固性能及錨定性能尚可后，使LCP與輸送裝置斷開，然后對閾值進行測試校驗，將LCP完全退出體外，包扎股靜脈穿刺口。6例患者手術順利，術后轉入心內科監護室行進一步觀察。在隨訪期間，無患者出現感染等嚴重并發癥，也未發生起搏器裝置電池感知不良等并發癥，患者均表示能夠適應起搏器的頻率，無不適癥狀。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1嚴密監測生命體征并及時評估

患者術前完成相關實驗室檢查，予心電監護，嚴密監測患者生命體征。為患者建立靜脈通道，患者心率<60次/min，報告知醫生，遵醫囑用藥，防止心搏驟停的發生，傾聽患者主訴，對癥處理。本組3例患者術前心率<60次/min，遵醫囑按時按量給予鹽酸異丙腎上腺素注射液靜脈維持，觀察患者意識及生命體征，監測心電圖，觀察用藥前及用藥過程中心律心率、R-R間期等變化，及時做好跌倒評估，篩選高危人群，患者入院時采用Morse跌倒評估量表[6]進行評估(Morse跌倒評分≥45分為高危人群)，做好護理干預措施，針對性進行健康宣教，提高患者依從性。本組篩選出跌倒高危患者5例，護士告知患者及家屬，患者可能存在跌倒、墜床的風險，將采取各項防范護理工作，患者及家屬知曉后簽名；鼓勵患者與家屬共同參與患者安全，將患者經常取用的物品放置在伸手可及范圍內，予雙側床欄保護，床頭懸掛防跌倒、墜床高危警示標識；納入每班重點交接班內容。5例患者住院期間未發生跌倒。

2.1.2皮膚準備

手術前一晚，用肥皂毛巾清洗擦拭雙側腹股溝、陰囊或會陰部皮膚。為降低術后切口感染率，提高手術安全性，在手術當天予雙側腹股溝及會陰部備皮，采用剪毛與刮毛相結合方法降低手術切口的感染風險，并用2%葡萄糖酸氯己定濕紙巾消毒清潔備皮部位，濕紙巾停留備皮部位時間大于30 s，擦拭后自然待干，不涂抹潤膚劑，濕紙巾可加熱，但避免溫度超過55℃。本組患者術前均使用加熱濕紙巾進行擦拭。

2.2 術后護理

患者術后返回監護室后，與醫生做好對接，確定患者起搏心率等事宜。嚴密監測患者生命體征，術后立即測量體溫，之后每4 h測量1次，共計4次。術后行12導聯心電圖檢查，觀察監護儀上起搏信號是否良好，確保起搏器功能正常，如觀察起搏標記是否出現等。根據患者生命體征情況，設置心電監護儀各項參數。術后2 h內每30 min觀察穿刺點情況，2 h后每小時觀察一次。安置患者平臥位，腹股溝穿刺處予1 kg沙袋壓迫6 h，固定妥善，并指導患者行下肢肌肉主動收縮運動，防止因下肢嚴格制動而引起深靜脈血栓形成[7]。注意穿刺點周圍皮膚溫度情況、術側肢體腫脹及足背動脈搏動情況，采用Capirini量表[8]評估患者發生血栓的易患因素，早期識別，有效預警，降低風險。若患者出現心前區不適、呼吸困難、咳嗽、上腹部疼痛等情況時，及時報告醫生完善床邊心臟彩超，及時確診；若患者出現腹膜刺激征，伴腸鳴音減弱或消失等情況，疑似腹膜后血腫時，立即報告醫生，考慮行B超或 CT 檢查。由于老年人機能減退，痛閾升高,對疼痛刺激敏感度降低，當班護士加強巡視，做好觀察，認真聆聽患者主訴情況。本組3例患者主訴術后疼痛，疼痛部位均為穿刺點。護士動態評估患者疼痛情況，觀察穿刺點情況，有無滲血，幫助患者調整舒適平臥位，根據患者實際情況給予相關藥物，緩解其疼痛感，做好疼痛相關宣教工作，指導患者深呼吸，使其身心得到放松，通過轉移注意力等措施后患者主訴疼痛較前緩解。

2.3 健康指導與隨訪

醫生完善相關評估，停止平臥醫囑后，方可指導患者下床運動，并告知活動要適量，遵循循序漸進的原則。穿刺點部位注意避免牽拉。對患有慢性病的老年人，針對性進行疾病或疾病危險因素管理，制定健康目標。LCP電池可持續工作10～12年左右，而且適用于核磁共振顯像檢查，能耐受1.5～3.0T，如在后期行核磁共振檢查前需先向醫生說明自身情況，無誤后方可進行。因LCP電池壽命的原由,且患者對起搏器的依賴程度不同,在LCP的隨訪中對電池的監控尤為重要。采用微信聯合電話隨訪方式進行隨訪，提升患者自我管理能力。建議患者術后 1、3、6、12個月于醫院門診隨訪，記錄患者起搏器程控參數是否在理想范圍及不良事件有無發生。6例患者隨訪期間無不良事件發生，程控參數均在理想范圍內。

3 小結

LCP的誕生是在心臟起搏器領域迎來的新飛躍，護理相關研究也需與時俱進。后期可以通過積累更多的臨床病例護理經驗、專家共識或循證的方法，補充和完善LCP臨床護理路徑，使之形成能與LCP這一新技術相配套的規范化的護理方案。