乳腺外科專業型碩士研究生的培養經驗和思考

明 佳，史艷玲，林子晶

（重慶醫科大學第二臨床學院乳腺甲狀腺外科，重慶 400000）

2013年，中國國家衛計委、中央編辦、國家發改委、教育部、財政部、人社部和國家中醫藥管理局聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》（國衛科教發[2013]56），文中提出：高等院校醫學類專業本科及以上學生，即臨床醫學類、口腔醫學類、中醫學類和中西醫結合類學生，在5年醫學院校畢業后，以住院醫師身份接受系統化、規范化的培訓，并制定了相關的配套政策保障此項工作的順利進行。重慶醫科大學附屬第二臨床學院作為重慶市的一所大型醫教研醫院，為重慶市第一批國家級住院醫師規范化培訓單位，我院不僅接收社會或者單位的住院醫生規范化培訓，同時接收本校的專業型碩士研究生的住院醫生規范化培訓，筆者多年從事乳腺外科的臨床帶教和研究生培養工作，在培訓帶教過程中密切聯系臨床和科研的實際情況，積累了一定的經驗，現就專業型碩士研究生在乳腺外科的規培帶教和科研培養兩方面的經驗和思考報道如下。

1 規培帶教工作

乳腺外科的規培帶教工作主要有臨床工作中的教學和主題課程教學兩個方面，如何把二者有機地結合起來，并在繁重的工作中兼顧臨床和教學需要從以下四個方面著手。

1.1 教師和學生需要從思想上重視住培工作

在繁忙的臨床工作中，我們常?？匆娮∨鄬W員長期從事書寫病歷病程、辦理出院、換藥拆線、上臺拉鉤的簡單勞動，教師不愛說不愛講，學生不愛問，對臨床的診療方案知其然，卻不知其所以然。我們認為，帶教教師和學生必須從思想上認識到：住院醫師規范化培訓的目標是為各級醫療機構培養合格的臨床醫師的過程，培養的學生應該具有良好的職業道德、職業精神和人文情懷，扎實的醫學理論知識、縝密的臨床思維和過硬的臨床診治能力，能獨立、規范地承擔相關專業常見病、多發病的診療工作。教師需要教育學生在貌似簡單的病程記錄等流水線樣的工作中提出問題并引導其學會思考和尋找答案，在這個過程中教師要起到很好的引領作用，例如，兩個同時確診的乳腺癌患者為何一個使用環磷酰胺+蒽環類+紫衫類的聯合化療方案，另一名患者卻使用的是紫衫類+鉑類+靶向藥物的聯合方案，如果學生能夠發現這個問題最好，如果沒有學生提出，教師就可以在早晨交班或者查房的時候提出問題，引導學生學習化療藥物聯合使用的原則和不同基因型乳腺癌患者的藥物選擇等問題，所謂“授人魚，不如授人漁”，只有讓學生在臨床工作中學會思考，掌握發現問題、提出問題并解決問題的能力，才擁有了進一步提高的本領。

1.2 理論教學要兼顧碎片時間和專題課程進行教學

目前的三甲醫院臨床工作都非常繁重，帶教的教師大多也是臨床醫生，特別是乳腺外科，為了保證手術的開臺時間，早晨查房的時間常常不到1個小時，這個時間不適合進行知識的系統教學，但是很多患者的病情變化和治療方案的調整多在此時間段進行，所以，我們可以在短暫的查房時給學生提出問題，但是不要求其馬上作答，待手術接臺間隙、下午手術結束后的查房或隔日空余時間讓學生分析、回答，教師進行補充、糾正，這樣不僅給學生留出了思考的時間，也可以鍛煉學生查閱文獻、自主解決問題的能力。

目前我院對住培學員的專題教學實踐有教學查房、疑難病例討論和小講座三種模式，每一個模式均為兩周一次，每次1個小時左右的教學時間，適合傳授不同的教學內容，比如教學查房，適合對臨床常見的、典型的乳腺癌病例進行教學，可以從乳腺癌的癥狀、體征入手，結合輔助檢查、病理分型，最后綜合全部臨床資料給患者制定個性化的治療方案，通過教學讓學生掌握乳腺癌的規范化診治，有利于培養學生的臨床思維能力；疑難病例討論更側重于對臨床少見的疑難病例進行教學，比如，以皮膚紅腫為首發癥狀的炎性乳腺癌，懷疑有肝、肺、骨、腦等遠處轉移的晚期乳腺癌，遷延不愈的漿細胞性或者肉芽腫性乳腺炎的診斷和治療，此類病例都不同于常規的乳腺癌或者乳腺炎的治療，在常規治療的基礎上提出這些患者的不同癥狀、體征、輔助檢查、分子分型和治療、預后等方面的特殊性，并進行治療上的區別對待；小講座應該更側重于乳腺外科前沿知識和最新指南的解讀和學習，比如，每一年均有更新的NCCN指南、CSCO指南，提出每一年的不同點及其原因和相關的文獻支持，三陰型乳腺的最新分類及其治療、新的靶向藥物TDM-1或者DS-8201在常規靶向藥物治療失敗后的最新實驗數據解讀。利用好了專題課程的教學有助于學員在鞏固基本知識的基礎上進一步提高對疑難病例的辨識和治療能力，并運用新的前沿知識提高治療水平。

1.3 實施分階段的教學模式

1.3.1 分步驟進行外科操作能力的培訓

乳腺外科作為手術科室，針對專碩規培生的基本操作能力，建議分步驟、分難度階段進行培訓[1]：（1）運用教學模型進行外科切開、止血、縫合、打結等基本技能的操作。重慶醫科大學第二臨床學院擁有3500平方米專門的住培培訓基地，基地配有專門的培訓老師定期或者不定期組織學生在上崗前或工作期間進行外科基本技術的培訓，有專門的皮塊或者操作模型供學生進行正確規范的操作培訓。為了加強腔鏡技術的培訓，我院住培基地專門配備了腹腔鏡技術訓練儀，并定期召開腔鏡技術培訓班訓練學員的腔鏡技術。各項操作培訓要求人人過關，不合格者不能上崗，以促使學生快速熟練并掌握外科基本操作的基本技能。（2）利用手術錄像讓學生短期內全面掌握和了解手術的全過程及關鍵解剖。我院長期從事醫學本科生、研究生、規培生和進修生的教學，每個科室都錄制了大量的相關操作和手術視頻，從手術的消毒鋪巾到切皮后的逐層解剖都有詳細解說，乳腺癌改良根治術中關鍵部位，例如，腋靜脈、胸長神經、胸背神經及其血管等重要結構，學生常常因為助手的位置不能在術中清晰看見解剖的全過程，我們可以利用視頻進行詳細解說，并把游離皮瓣、前哨淋巴結活檢、神經顯露等操作技巧告訴學生，和學生一起回憶、梳理每一個步驟及下一步的操作，使其在大腦中模擬乳腺癌改良根治術的全過程。（3）參與手術。有了上述兩步的訓練后就可以在手術中讓學生從簡單的外科洗手到穿手術衣、戴手套，再到消毒鋪巾等操作，此過程教師一定要做到放手不放眼，隨時糾正學生的不當操作，剛參與手術時學生只能擔任二助，根據學生術中配合的熟悉度過渡到一助，甚至主刀，教師可以充當一助輔導學生完成手術。這樣的教學模式，不僅給了學生動手的機會，培養學生的學習興趣和學習動力，更能夠讓學生學習到很多書本上無法學到的實際操作技巧，增加學生的對手術流暢和解剖更加直觀的認識。

1.3.2 確定不同階段的培養目標

針對不同年級的學生我們實施分段培養目標的教學，例如，一年級的專碩住培學員主要進行外科手消毒、手術體位、手術區域的消毒鋪巾等基本操作的培訓，主要在于掌握外科的臨床基本操作和知識要點，在此階段要完成住培基地的操作培訓和腔鏡技術培訓，并作為二助參與乳腺癌改良根治術；二年級的專碩住培學員已經掌握了外科的基本操作，就可以進行相應的解剖、手術流程、皮膚縫合、乳腺良性包塊常規切除術和微創旋切術、乳腺癌活檢術和皮瓣分離等風險低、易操作的培養，對于乳腺癌改良根治術中可以作為一助參與手術，以便學習手術的配合；三年級的專碩住培學員可以進一步放手作為主刀進行一些難度較低的乳腺癌改良根治術相關的操作，比如，前哨淋巴結活檢、腋窩淋巴結清掃等專業性強的操作培訓，教師作為一助進行實際教學，分階段循序漸進的培養模式有助于提高學生的學習興趣，在有限的三年學習中盡快成長為一名合格的乳腺外科住院醫生。

1.4 利用不同的教學方法提升教學效果

不同的教學內容需要運用相應的教學方法，然而大多數學生受傳統授課模式的影響缺乏主動性思考，由于思想上、知識上的局限性，對問題的思維較片面和局限，缺乏邏輯性、條理性或全局性，教師需要掌握多種教學模式，比如以案例為導向的學習方法（case-based learning,CBL）、以問題為導向的學習方法（problem-based learning,PBL）、以團隊為基礎的學習方法（Team-based learning,TBL）和翻轉課堂等，并將其有機的結合運用到教學實踐中，以調動學生主動思維的能力和積極性。傳統講授式教學模式主要是老師講、學生聽的模式，教學方法常常較為單一、教師缺乏引導教學、學生被動地接受、參與度不足，教學互動缺乏，直接導致課堂氣氛呆板、教學效果不佳等缺點，亟待解決此種傳統的講授式教學模式。CBL教學法是以案例導向的教學方法，首先由教師準備一個較為典型的臨床案例，通過提問、討論等方式，引導學員進行思考、個人或分組討論，逐漸深入到案例中所包含的相關病理生理、癥狀體征、以及診斷、鑒別診斷和治療方法的學習中[2]。翻轉課堂，顧名思義就是把傳統的講授方式進行翻轉，讓學生成為課堂的主講者，教師需要在上課前1周或者更早的時間將典型的臨床病例交給住培學員，學生先完成該病例的熟悉和相關知識的學習，課堂僅僅是師生交流的場所，從課前主動學習、課堂互動、課后討論3個方面真正實現以學員為主導的教學，該種教學方式要求帶教老師要有很高的專業水平和現場秩序的把控能力，以及循循善教的耐心和愛心[3，4]。PBL的教學模式是美國神經病學教授Barrows于1969年首次創立提出的學習方法。該方法以學生在學習過程中遇到的問題為導向，采用分組的形式，各個學習小組內的成員通過自主學習查找資料，并進行討論尋找問題的答案，帶教老師主要起著引導討論、維持課堂氣氛的作用。此種教學模式中能發揮學生的主觀能動性，極大地調動學生的積極性，學生可以運用學過的醫學基礎知識去進行推理，可以提高學生利用已有知識活學活用和解決問題的能力，此項技能可以讓學生終身受益。TBL強調以團隊為基礎，將學員進行進一步分組，充分發揮學員組長的作用，總結和點評部分將學員討論小組整合為大組，在較短時間內完成較多學員的授課培訓任務，小組內教學效果主要依賴學員的自主性，不能保證效果，多與其他教學模式聯合應用[5]，有機結合翻轉課堂、TBL、CBL、PBL等教學方法，能夠有效提高學生發散思維的能力，并獲得主動思考和自主學習的能力，我們的初步實踐證明這種教學方法能取得良好教學效果。

2 科研能力的培養

專業學位碩士研究生在攻讀碩士學位期間參加住院醫師規范化培訓，按照培訓要求，畢業時應該達到國家三級甲等醫院里住院醫生獨立進行常見病、多發病的診治水平，不能僅僅依靠教科書或者別人的經驗獲得處理問題的能力，應該具備較高的科研水平，即，具備發現科學問題、設計科研實驗、解決科學問題的能力，在專業學位研究生的規培學習中做到臨床和科研并重是關鍵。

2.1 專業型碩士研究生應該在思想上提高對科研培養的正確認識

多數專碩學生剛踏入臨床時對科研較陌生，對臨床工作的熱愛超過了他們在科研方面的追求，對科研工作缺乏積極主動，導師應及時有效地糾正他們在認識上發生的偏差，臨床知識只是一個臨床醫生應該掌握的一個方面，他們必須具備科研思路和科研能力才能對臨床工作進行分析、提煉和總結，并對臨床問題進行更深層次的研究，研究結果將反哺臨床，為臨床帶來高效、優質的治療方法和效果。例如，同樣的三陰型乳腺癌患者即使疾病分期一樣、接受同樣的化療和手術，但是具有不同的無病進展時間和生存時間，究其原因在于三陰型乳腺癌是一種高度異質性的疾病，它們是由多種不同組織生物學特點的亞組組合而成，Lehmann BD等采用DNA測序方法將三陰型乳腺癌分為6種亞型：基底樣亞型1和2、免疫調節型、間葉細胞型、間葉干細胞樣型、腔內雄激素受體亞型，不同亞型的生物學特性、治療手段和預后均不一樣，在某些腫瘤病灶中常見到多種亞型混合甚至同時出現4種亞型，雖然這些理論尚在研究中，離臨床上的使用尚有一定的時間，但是正是科學研究為現代醫學的發展和進步奠定了基礎。

2.2 引導專業型研究生的科學選題和分階段培養

在研究生接觸科研之初，可嘗試讓學生閱讀最新的文獻和導師已有的研究計劃書，也可以參加師兄師姐的課題研究，通過相關科研工作的參與和融合，部分積極好學、基礎知識掌握扎實，有科研基礎的學生可能會脫穎而出，尚有部分善于思考的研究生在臨床工作中會發現一些臨床問題，當其有了一些比較好的有價值的研究方向時應該鼓勵學生順著思路展開文獻的查閱、相關基礎知識的論證，以及在立論依據充分的基礎上提出科學假設和為了完成此假設所需要的科學實驗及其步驟，此過程鼓勵學生按照申請課題的需要寫出一份完整的標書，遇到困難時及時尋求導師、高年資醫生或者師兄師姐的幫助。

研究生在科研方向、立論依據、科學假設的提出、實驗步驟的設計，以及后期各項數據分析等環節應發揮主觀能動性，通過課題書寫和研究的逐漸深入，可以使學生的思維逐漸清晰，不僅增加其科研興趣，也有利于培養嚴謹求實的科研態度。在這個過程中，導師需隨時關注研究生的研究方向和進展，養成定期匯報、不定期交流的習慣，學生遇到困難時要及時匯報，并幫助學生尋找解決的方案，特別是導師需權衡該科學研究的先進性、創新性，以及臨床或基礎的應用價值，例如，該項研究是否有利于某種疾病的早發現或早治療，是否有利于改善某種疾病的預后，是否有利于探索某種疾病的發病機理，或者有利于開發治療某種疾病的新型治療藥物等等。只有基于學生感興趣、并有臨床或基礎價值的科研選題，才能有效調動學生的科研主動性和積極性，保證科研工作持續穩定的開展，并有效培養學生的科研興趣和能力。

建議將科研選題和實施分為三個階段[6]：第一階段，研究生剛進入乳腺外科臨床，需要快速學習、熟練掌握各項臨床工作流程和診治規范，因此，需要教師布置學生學習并掌握乳腺癌的相關指南，例如，NCCN指南、CSCO指南及中國抗癌協會乳腺癌分會診治指南等，在掌握了各項臨床診治常規后，需要進一步關注乳腺外科診斷或治療方面的相關基礎研究熱點和空白點，為后續研究選題打基礎，這個階段建議研究生在最初半年完成。第二階段是在臨床工作中尋找問題進行選題，收集部分數據做前期研究，論證該課題的可行性，對研究的價值和研究方案、技術路線等進行詳細的論證并給予指導和建議，確定科研方向后帶著問題進行臨床工作，完成臨床資料的收集和統計分析，建議該階段的工作在研究生進入三年級之前完成。第三階段是根據研究生的研究進展和收集到的數據進行統計分析，并撰寫科研論文投稿，并準備畢業的相關事宜。

2.3 定期召開研究生組會促進科研工作的順利進行

由于專業型研究生多在不同的科室輪轉培訓，我們建議研究生導師定期召集研究生組會，可以每月固定時間召開，并且不要隨意更改或者取消，一旦形成了習慣，學生就有了壓力，會自覺的定期對一個月的工作進行回顧分析，并將壓力轉化為學習工作的動力。會議應該要求學生制作幻燈片、總結近期工作、匯報課題進展以及下一步的計劃?？剖依锏乃袑熀透吣曩Y醫生需要對學生的匯報做出點評，評價研究的可行性，包括科研經費是否充足、課題方向是否新穎，課題內容是否完整，完成課題所需要的實驗場地或病例數是否滿足課題需要，研究進度是否合適，研究的深度是否達到研究生的培養目的，并提出相應的對策以幫助學生順利完成科學研究。組會應該嚴格按照正規會議或者畢業答辯的流程進行，通過匯報前后的禮儀培訓、匯報中的表達和闡述，可以提高學生的臨場發揮能力、表達能力，使其對課題的設計思路和進度更清晰，學生的綜合能力得到提升，同時加深科室人員之間的學習、交流。

3 總結

專業型碩士研究生是我國醫務人員的重要來源，在研究生階段進行住院醫生規范化培訓是使其具備三甲醫院住院醫生診療水平的重要舉措，同時進行與研究生層次相當的科研能力的培養，更是培養高層次醫務人員的需要，使專碩學員在進入臨床工作后不僅是一名合格的臨床大夫，更是一名具有良好觀察力、洞察力和創新性的科研人員，對我國醫藥衛生事業的長遠發展具有重要意義。以上是我們總結了我科最近幾年對專業型研究生的臨床規培帶教和科研培訓的心得體會，希望對未來此項工作的開展和完善有一定的幫助。