1例小兒回腸造口還納術后護理

丁 瑤 蔡如意

(南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院)/兒外兒內科 江蘇 南京 210000)

小兒腸造口術是搶救絞窄性腸梗阻、腸壞死合并休克、嚴重脫水導致酸中毒以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術方式[1]。方法為將回腸放在腹壁，做成暫時性人工肛門，其目的是解除腸梗阻、挽救生命，盡早恢復腸道暢通和血液供應，或使糞便暫時不進入遠端，使病變手術處腸管無污染，減少感染機會[2]。該類患兒手術后病情穩定時即可回家休養3-6個月后返回醫院行造口閉合術。而因為在造瘺術中切除部分腸道組織，關瘺術后如何保證患兒營養，促進腸道功能良好恢復成為了新的難題，我院收治1 例回腸造口還納術的患兒，術后采用家庭參與式護理聯合小兒推拿手法，促進回腸還納術后腸道功能恢復，效果顯著，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，孕25+3周，出生體重940g，雙胎妊娠，生理產娩出，生后5d因“胎糞性腹膜炎、胎糞性腸梗阻、小腸壞死性穿孔、腸發育不良”于我院行“小腸造口術+腹腔沖洗引流術”，手術順利，好轉出院，2022年6月因造口腸管脫出來院就診，于我院行“回腸造口復位術+闌尾切除術”，術中切除壞死腸管并重新造口，手術順利，好轉出院。現患兒要求為求造瘺口回納來院就診，2022年09月06日門診擬以“回腸造口狀態，胎糞性腸梗阻術后”收治我院。入院查體：T：36.9℃，HR:101次/分，RR：32次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，體重5Kg，面色紅潤，神志清醒，精神可，腹平軟，無胃腸型，腹壁右側造瘺袋在位，造瘺口色紅潤，造瘺口可見黃色大便排出，造瘺口周圍皮膚約3cm*3cm破損，未見明顯滲血滲液，腹壁無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常，次日予行消化道造影顯示結腸未見明顯狹窄征象。患兒于2022年09月09日于全麻下行“腸粘連松解術+小腸切除術+回腸造口還納術”，術中見腹腔內少許淡血漿樣滲液，腹腔造瘺口周圍腸袢間有纖維性粘連，近端腸管直徑約2cm，T造瘺遠端腸管直徑約1.2cm，局部粘連明顯，血運良好，手術順利，安返病房，回室查體：T：36.6℃，HR:170次/分，RR：40次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，術后予吸氧、禁食、抗炎、補液胃腸減壓、心電監護、人血白蛋白等支持治療，準確記錄24小時出入量。患兒腹軟，手術傷口處紗布覆蓋，腹帶加壓包裹腹部，未見明顯滲血滲液，術中留置胃管1根在位通暢，內置長度25cm，外接負壓引流盤，引流出黃綠色液體，右側頸部置入深靜脈置管，穿刺點干燥，無紅腫滲血，置入導管長度約5cm，外露導管長度約10cm，外延2根靜脈通路，在位通暢，患兒壓瘡評分：23分，輕度危險。跌倒評分：19分，高度危險。疼痛評分：3分，輕度不適。麻醉蘇醒評分：5分。患兒術后第5天拔除胃管后，開始進行小兒推拿手法治療，患兒每日奶量可完成，未見腹脹，嘔吐等異常情況，術后第12日順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患兒入院后采用家庭式護理模式，責任護士在患兒入院時即與患兒家屬溝通,采集患兒病史及家庭背景資料,對患兒及其照顧者的知識層次、價值觀、信仰、文化背景、能力等進行全面評估,指導家屬填寫《家屬參與護理手冊》，和責任護士一起，參與和制訂護理對策，指導家屬對患兒病情變化的觀察，在手術前后、特殊檢查治療用藥前后、患兒出入院時給予健康教育咨詢和指導，通過PPT、模型及觀看視頻等方式向家屬講解手術相關知識，增加家屬手術信心，減輕家屬緊張焦慮情緒[2-3]。

2.1.2 該患兒曾發生造口脫垂，造口脫垂是一種嚴重的造口并發癥，輕度脫垂腸管 外翻1～2 cm，嚴重時整個結腸腸管外翻脫出，如果脫出嚴重或處理不當，腸壁水腫會影響血供，導致急性腸梗阻，嚴重時將導致造口潰爛或壞死。責任護士應加強指導家屬，在患兒哭鬧時及時給與安撫，避免因哭鬧引起腹壓增高導致再次發生造口脫垂[4]。

2.1.2 腸造口患兒糞便由造口排出，改變了正常的排便方式，糞水一旦滲漏到造口周圍皮膚，可能引起糞水性皮炎，該患兒造瘺口周圍皮膚約3cm*3cm破損，指導家屬正確進行造口護理，取下造口袋后，用生理鹽水沖洗，裁剪造口袋，在造口袋中央孔周圍使用防漏膏，粘貼造口袋后用手掌將造口袋底盤捂熱，使造口底盤粘貼更穩固，減少糞水刺激[5-6]，避免因皮膚破損導致感染，邀請患兒家屬與護士一起參與造口護理，在此過程中也可與家屬一起探討造口相關知識，答疑咨詢，患兒手術當日造口周圍皮膚破損已好轉。

2.1.3 術前3天遵醫囑予0.9%氯化鈉40ml清潔灌腸、甲硝唑氯化鈉注射液0.05g保留灌腸，清潔腸道，減少腸道內致病菌，以減少手術感染。可讓家長在護士的監督及幫助下嘗試灌腸，增加家屬參與度。

2.1.4 手術前6小時禁食禁飲，通過靜脈補液防止低血糖，阿托品肌肉注射抑制呼吸道黏膜腺體分泌，由責任護士送患兒至手術室，并與手術室護士做好交接。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察

患兒術后安返病房，與麻醉師做好交接班，查看患兒術中情況，遵醫囑給予吸氧、心電監護、禁食、抗炎、補液等營養支持治療，密切監測生命體征，每班床邊交接，做好記錄，保持病床清潔干燥，給予患兒家屬術后健康及安全宣教。患兒哭鬧時予以安撫，可給予患兒非營養性吸吮，避免患兒哭鬧增加腹部及傷口鋒線張力，影響傷口愈合。責任護士教會家屬觀察傷口敷料及腹部體征變化，指導家屬正確安置體位，增加護患交流，了解家屬需求，及時解答家屬詢問的相關問題。

2.2.2 胃腸減壓

回腸造口術后可通過胃腸減壓將患兒胃內容物進行引流,有效緩解胃腸道壓力，減輕腹脹及傷口縫線張力，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環，促進消化功能的恢復，教會家屬如何觀察患兒胃腸減壓引流液的性狀，并指導家屬觀察排氣、排便及腹部情況。每班定時查看患兒胃管膠布有無松動、沾濕或脫落，胃管外露長度是否一致，定時檢查胃管有無折疊或堵塞,保證管路通暢，每班監測患兒血壓，在引流期間可以根據胃液的性狀判斷患兒癥狀,有異常及時告知醫生進行對癥處理[7]。

2.2.3 深靜脈置管護理

患兒右側頸部深靜脈置管，向患兒家屬解釋深靜脈置管的好處、目的以及可能會出現的并發癥等。在護理操作時嚴格執行無菌操作，每次使用前需抽回血，評估導管是否在位、通暢，如無回血應檢查是否無法繼續使用并及時報告醫生，檢查敷料有無潮濕、污染、松動、卷曲，如有應及時更換。更換貼膜前用紫外線循環風消毒操作見至少30min，更換貼膜時做好消毒，如穿刺點及管壁外有血跡、血痂先徹底清除干凈，密切觀察患兒生命體征，注意有無寒戰高熱等全身感染征象，穿刺處周圍皮膚有無紅腫、疼痛、硬結、分泌物、皮溫升高、滲血滲液等異常情況，如有應及時對癥處理，做好記錄與交班。每班對深靜脈進行沖管，每日用導管容積加延長管2倍的肝素鹽水正壓封管防止深靜脈堵管。妥善固定導管，導管連接處使用無菌紗布包裹，防止脫落。

2.2.4 記錄24出入量

在行回腸造口還納術后，患兒因禁食和腸道部分的液體損失非常明顯，每班密切觀察和記錄靜脈營養量、奶量、嘔吐量、胃腸道減壓引流液量以及尿量，教會家屬哪些是出量，哪些是入量，每班記錄并指導家屬記錄在《家屬參與護理手冊》中，醫生根據患兒24小時出入量，并結合血液電解質和血氣分析結果，及時觀察患兒的有無脫水情況并調整輸液量。患兒開奶后應及時給予家屬飲食指導，告知家屬嚴格按照醫生醫囑，不可隨意增加奶量。待病情平穩后，鼓勵家屬多抱起患兒或每2小時更換一次體位增加腸蠕動。

2.2.5 小兒推拿護理

小兒推拿又稱小兒按摩，是指運用特定手法作用于小兒特定部位，以調整小兒臟府、氣血、經絡功能，從而達到防病治病目的的一種外治法[8]。通過按摩一定穴位和部位能夠幫助刺激胃腸，幫助其蠕動，幫助恢復胃腸道功能。并且小兒推拿作為一種治療和護理方式，無創傷，無藥物副作用。我科通過查閱文獻資料，由小兒推拿師制定小兒推拿流程，給家屬播放小兒推拿視頻進行宣教，取得家屬配合并填寫《小兒推拿家屬知情同意書》后進行操作：①補脾經：該穴位于拇指螺紋面和拇指橈側緣，以拇指指腹置于患兒左手穴位上，采用順時針推法，操作100次，再將拇指屈曲，循拇指橈側直推至指根，操作100次。②補胃經：該穴位于第1掌骨橈側赤白肉際處，以食、中二指夾持患兒左手拇指，以同一手拇指沿赤白肉際處從患兒橈側腕橫紋推向拇指指根，操作100次。③摩腹：以掌或四指順時針摩腹，以透熱為度，操作5 min。④捏脊：以兩手沿脊柱兩旁，捏起患兒背部皮膚，從骶尾部開始，邊提捏邊向前推進，直至枕項部，此為捏脊1遍。操作時力度應輕柔，共5遍。⑤揉足三里：該穴位于外膝眼下3寸，脛骨旁1寸。以雙手手指同時按揉兩側穴位，操作200次[5]。患兒停胃腸減壓后，每日上午10：30-11：30于空腹或喂奶2h后，每日1次，每次15-20 min，連續7天，觀察患兒奶量增加情況、體重增長情況、達全腸道喂養天數[9]，由小兒推拿師對患兒家屬進行指導，使其了解小兒推拿的步驟、手法、力度，并在小兒推拿師的監督指導下進行推拿操作。

2.2.6 出院前評估

患兒出院前2日，由小兒推拿護士對患兒家屬推拿操作能力再次進行評估，責任護士判斷患兒術后腸道功能恢復情況，掌握家屬對患兒吃奶、腹脹、腹瀉及體重增長等情況的了解程度，使其出院后能更好的進行居家護理。

2.2.7 出院后延續性護理

責任護士與家屬共同制定家庭護理計劃，做好家庭環境準備。患兒出院后給與延續健康教育、隨訪，告知家屬小兒外科值班號及微信號，并將家屬拉入回腸造口還納群，指導家屬出院后維持人工喂養，緩慢加量，保持傷口清潔干燥，如有異常及時小兒外科門診復診。出院后4周內由責任護理進行電話隨訪，詢問家屬有無繼續進行小兒推拿，調查患兒出院體重增長、吃奶、腹部及排便情況，每3個月對家庭護理進行回訪，如有異常，對相應指標進行干預，定期評估。

3 小結

本例患兒在腸回納術后行家庭式護理聯合合小兒推拿治療，療效顯著開奶后每日奶量可增加10ml，術第11天已達全腸道喂養，奶量達90ml q3h，體重增長至5.3Kg。相較于其他回腸還納術后患兒，患達全腸道喂養時間提前7天，體重增長提高2%，術后腸道功能恢復速度加快。在護理過程中，提高個人專業能力，增加團隊凝聚力，提高了患者對醫護人員的信任度，促進了醫護患之間合作，增加了家屬對疾病康復的信心，減少住院時長，減輕家庭負擔，提高家屬滿意度，增加社會效應，提升醫院的整體品牌形象，體現職業價值感。小兒回腸造口還納手術與成人差別大，在國內外相關案例較少，在護理過程中缺乏大量參考文獻，患兒之間存在個體差異性，術后如何更好的促進患兒腸道功能恢復仍需思考。