牛鼻子引流治療下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者的臨床護理

張云云，劉瑩瑩，張興凱，熊正彪，王 蕓，胡雪梅，趙志欣，李 朋

(濱州醫學院附屬醫院 山東濱州256603)

Morel-Lavallée損傷是一種閉合性外傷性軟組織的脫套損傷，于1863年首次提出，其受傷特點是暴力外傷導致皮膚及皮下的組織從深筋膜分離的脫套損傷。創傷患者并發Morel-Lavallée損傷的發病率非常高，其病理基礎是深筋膜與其表層的皮膚及皮下組織在剪切暴力作用下形成閉合的腔隙，其內包含血腫和壞死液化的脂肪組織，不僅會誘發深部感染和皮膚壞死，同時還會釋放大量炎性介質，誘發全身炎癥反應綜合征，加重局部炎性滲出，嚴重者會延誤骨折手術時機，延長術前等待時間，增加患者身心痛苦和經濟負擔。目前治療Morel-Lavallée損傷主要包括保守治療(如抽液、彈力繃帶加壓包扎、硬化療法)和清創開放引流。牛鼻子引流是目前治療Morel-Lavallée損傷的一種引流方式。牛鼻子引流概念由黃殿棟教授于20世紀70年代末提出，因為引流管捆扎后形狀跟牛鼻子相似而得名，有效改進了引流不通暢的缺點[1]。該技術是一種貫穿高位和低位的對口引流術，可明顯縮短創面愈合時間，操作簡單，引流效果理想，應用于急慢性骨與軟組織感染治療，取得良好效果[2]。2019年1月1日～2021年12月31日，我院對8例下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者，采用牛鼻子引流治療和精心護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日我院創傷骨科病區收治的8例下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者，男6例、女2例，年齡(48.38±13.04)歲；骨折部位骨盆骨折2例，骶尾骨骨折2例，左股骨干骨折1例，左足跖骨骨折1例，左跟骨骨折1例，左髕骨骨折1例。患者經X線和B超等影像學檢查確診骨折并發Morel-Lavallée損傷，實施麻醉后放置不同數量的牛鼻子引流管，經精心治療和護理，順利完成骨折手術，未發生護理相關并發癥，順利出院。

1.2 治療方法 患者均采用牛鼻子引流術進行治療，根據術前B超檢查的結果確定Morel-Lavallée損傷的范圍以及位置，確定骨折的手術入路及切口，根據Morel-Lavallée損傷的位置將牛鼻子放置在腔隙最低部位，留1.0～1.5 cm，在皮膚外用無菌敷料加壓包扎。

1.3 護理方法

1.3.1 牛鼻子引流管護理 Morel-Lavallée損傷部位的皮下積液量通常較多，范圍也相當廣泛，需在無菌環境下將牛鼻子引流管放置在腔隙最低部位，留置1.0～1.5 cm，在皮膚外無菌加壓包扎，保持創面清潔干燥，觀察引流管是否通暢以及創口滲液量、顏色、形狀，確保牛鼻子引流管未出現扭曲、受壓情況，定期檢查牛鼻子引流管有無脫落，如有異常情況及時與主管醫生溝通并記錄。牛鼻子引流管選用輸液管作為引流管的材料，根據創面愈合效果及時調整引流管數量。創面的滲液量減少或創面愈合良好，可以考慮逐漸減少引流管數量。如果創面愈合不佳，可以繼續維持目前引流管數量或考慮增加引流管數量。術后第1、2天，每天換藥1次，加壓包扎，之后每3～5 d換藥1次。牛鼻子引流管周圍滲出液較多時需要增加換藥次數，滲出液滲透時隨時換藥，嚴格無菌操作。滲出液少時只需要規律換藥。

1.3.2 病情觀察 Morel-Lavallée損傷早期隱蔽性強，容易漏診，如果不能及時處理，易導致感染，嚴重影響治療效果[3]。護士是治療與護理的參與者，在Morel-Lavallée損傷早期診斷中有重要作用，患者入院后，1 h觀察1次各部位皮下瘀斑進展情況，同時觀察記錄患者生命體征、神志、尿量等，重點觀察肢端末梢血運情況，包括足背動脈搏動、肢端甲床的顏色、足部皮膚溫度和感覺等，密切觀察患肢腫脹情況，為Morel-Lavallée損傷早期診斷提供可靠臨床資料。

1.3.3 營養支持 大部分骨盆及下肢骨折患者可能出現消化系統機能下降，易導致營養不良。營養支持治療有助于改善患者營養不良，降低肌肉衰減，改善免疫功能，從而促進臟器和組織恢復[4]。為下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者提供高熱量、高蛋白、高維生素、高膳食纖維的食物，必要時給予靜脈營養支持，以滿足患者機體營養和代謝的需要，少吃甜食，禁油膩與辛辣刺激性食物。

1.3.4 體位護理 大部分骨盆及下肢骨折患者需長時間臥床治療,體位護理不當易導致皮下脂肪含量較少的部位(如骶尾部、大轉子、外踝等)長期受壓而影響局部皮膚血液循環。骨折并發Morel-Lavallée損傷患者受傷后需要平臥或側臥，如果長時間處于同一體位，Morel-Lavallée損傷部位的皮膚因為持續受壓易壞死，導致皮膚的天然細菌屏障作用喪失，皮下積液滋生大量細菌而出現局部或全身感染[5]。白天協助患者1 h翻身2次，晚上協助患者1 h翻身1次，保持舒適及功能體位，保持床單位清潔干燥，按摩受壓的局部皮膚，促進局部血液循環，如果受壓部位出現紅腫等情況則禁止局部按摩[6]。密切觀察受壓部位皮膚顏色及完整性，皮膚干燥時可適量使用潤膚油，班班交接患者皮膚情況。

1.3.5 疼痛護理 準確評估患者的疼痛部位、時間、性質以及伴隨癥狀等，選擇合適時間進行疼痛評估[7]。疼痛評估的準確性和對疼痛整體策略的認識是疼痛管理的前提，包括非藥物及藥物治療[8]。采用疼痛卡尺評估下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者的疼痛程度，疼痛評估的主要作用是輔助患者設定個體化的疼痛控制目標，為臨床醫生制訂個體化治療方案和藥物選擇提供指導[9]。本組患者分別于入院后30 min、牛鼻子引流術后1 h、術后1 d進行疼痛評估。評估內容包括疼痛部位、疼痛性質、是否使用鎮痛藥物、疼痛時間、疼痛分數。患者疼痛較輕時可以采取聽音樂和陪患者聊天等方式分散注意力；若疼痛嚴重不能忍受，遵醫囑使用鎮痛藥物。

1.3.6 功能鍛煉 早期及時有效的功能鍛煉不僅是骨折治療的重要原則之一，也是護理工作的重要內容[10]。功能鍛煉可以促進血液循環，長期堅持運動能有效減少術后并發癥，促進骨折愈合和治愈Morel-Lavallée損傷，促進術后肢體功能恢復。根據下肢骨折和Morel-Lavallée損傷的程度進行功能鍛煉，在病房循環播放專科護士錄制的功能訓練視頻和音頻，責任護士通過健康手冊積極指導患者進行術后運動康復訓練指導，1個月內避免負重。功能鍛煉對下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷的患者恢復效果顯著。

1.3.7 個性化心理護理 創傷性骨折是一種應激性的生活事件，會產生強大的負面效應，導致患者發生軀體功能障礙，出現不同程度的心理問題，甚至引發嚴重心理創傷[11]。臨床實踐中對患者心理護理的重視程度非常高,當前心理護理已經發展為現代護理必不可少的重要組成部分。心理護理是護理質量不可或缺的一部分，有利于患者康復，減少并發癥發生，同時促進建立良好護患關系。個性化心理護理是針對疾病制訂的心理護理方案，下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷治療周期長、易復發，開放性換藥感染概率大，實施個性化心理護理可有效緩解患者的緊張情緒。

2 結果

本組8例患者經精心治療和護理，Morel-Lavallée損傷均治愈，愈合時間(16.50±3.46)d，順利完成骨折的手術治療，未發生護理相關并發癥，8例患者均順利出院。

3 討論

Morel-Lavallée損傷是一種高暴力損傷，下肢骨折是一種急診常見的骨折類型之一，具有較高的消耗性。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷如果處理不及時將會加重感染，嚴重影響治療效果和患者康復。如果誤診或延誤治療，纖維假性包膜就會形成。導致后期治療比較復雜而且復發率增加。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷的護理至關重要，引流管引流護理中，創面滲液增多會導致患者換藥及更換被服的次數增加，換藥間隔時間縮短[12],保證引流通暢，盡量保持創面清潔干燥；同時注意觀察患肢的腫脹情況和肢體遠端動脈搏動情況。有文獻報道，肢體的持續腫脹會導致遠端血液循環及營養供給較正常肢體下降，易發生深靜脈血栓形成、皮膚及皮下軟組織壞死、骨折延遲愈合，部分損傷嚴重患者可出現骨筋膜室綜合征，一旦處理不及時將有截肢的風險。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者組織修復需要充足的能量供應，而創傷及手術患者基礎代謝是正常的1.4～1.6倍，因此需要充足的營養支持。臨床實踐證實，若沒有營養物質的有效支持，會造成骨質愈合慢，術后感染風險增加，若恢復不良，極易導致殘疾，因此須充分滿足患者的營養需求。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者不能長時間處于同一個體位，每小時變換1～3次體位已達成共識。輔助患者變換體位時，護理人員須將患者抬離床面而不是拖拽患者。下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者疼痛評估也特別重要，創傷骨科的患者最常見的主訴之一就是疼痛，骨折、特殊治療、手術創傷、康復功能鍛煉等均可引發疼痛，疼痛評估應貫穿始終。本研究中下肢骨折合并Morel-Lavallée損傷患者通過功能鍛煉，促進了骨折愈合和肢體功能康復。隨著人們對臨床護理質量要求不斷提高，各種專業有效的護理模式逐步替代傳統護理模式，使臨床護理更具個體化和創新性[13]。本研究患者均接受個性化心理護理，效果顯著。

綜上所述，牛鼻子引流治療下肢骨折并發Morel-Lavallée損傷患者效果較好，護理人員應嚴密觀察患者病情變化，做好引流管護理，提供營養支持、疼痛護理、體位護理、功能鍛煉、個性化心理護理，促進患者康復。