不同劑量硫酸鎂復合羅哌卡因用于超聲引導下TAPB 對直腸手術后鎮痛效果的評價

譚慧 安振平 徐攀

直腸癌是比較常見的消化道腫瘤,嚴重威脅著人們的身體健康,根據世界衛生組織國際癌癥研究機構發布的全球腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN 2020)估計,2020 年全球結直腸癌新發193.16 萬,死亡93.52 萬,分別是所有惡性腫瘤的第3 位和第2 位［1］。早期直腸癌患者常選擇手術方式進行治療,術后疼痛往往會影響患者的恢復,使患者的住院時間延長和住院費用增加。以往常常采用靜脈鎮痛和硬膜外鎮痛,但有惡心嘔吐和椎管內感染的風險。TAPB 是將局麻藥注射到腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜的區域阻滯技術［2］。隨著超聲技術的不斷發展,目前已經在各類手術中實施超聲引導下的TAPB。包括腹腔鏡下結直腸癌手術［3］、剖宮產［4］、機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術［5］、減肥手術［6］等。但是單次阻滯持續時間較短,連續TAPB 較難管理且會增加感染的風險,所以考慮在局麻藥中加入佐劑來延長作用時間。研究較多的是在局麻藥中加入地塞米松、右美托咪定等。鎂離子是人體內第4 豐富的陽離子,作為一種輔因子參與 300 多種涉及能量代謝和核酸合成的酶促反應,同時也是生理性的鈣離子通道阻滯劑,具有N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid,NMDA)受體拮抗作用,在動物和人類的疼痛模型中顯示了其具有抗疼痛傷害作用［7］。近年來在局麻藥中加入硫酸鎂也漸有報道。佘銳璇等［8］、陳春龍等［9］在TAPB 中加入硫酸鎂得出硫酸鎂能增強羅哌卡因的鎮痛作用,可延長鎮痛時間。但對于硫酸鎂用于TAPB 的劑量尚無統一標準,為了討論不同劑量硫酸鎂用于超聲引導下TAPB 的鎮痛效果,設計了此實驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月在孝感市中心醫院行直腸手術的90 例直腸癌患者為研究對象。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無手術相關禁忌證；未出現麻醉藥物過敏反應；患者及家屬均知情,并自愿參與本項研究。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎功能不全；有精神病史、心理疾病等；有凝血功能紊亂和對局麻藥物過敏史；腹部穿刺部位處有皮膚破損、感染者。采用隨機數字表法將患者分為A 組、B 組、C 組,各30 例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 三組一般資料比較(n,±s)

表1 三組一般資料比較(n,±s)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 方法 所有患者術前禁食8 h,禁飲4 h,入手術室后常規進行心電圖、血壓、氧飽和度、心率、腦電雙頻譜指數(BIS)監測,吸氧并開放外周靜脈通道。所有患者均進行橈動脈穿刺來監測其有創動脈血壓,三組患者均進行常規全身麻醉誘導后行雙側TAPB,在超聲的引導下,以平面內法進針,將針尖刺入預期位置且回抽無血后,推入2 ml 生理鹽水,使腹橫肌平面能撐開,確認針尖處于正確位置。A 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml,B 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml+100 mg 硫酸鎂,C 組患者給予0.25%的羅哌卡因20 ml+200 mg 硫酸鎂,對側給予相同操作。術中用丙泊酚+瑞芬混合液及七氟烷共同維持麻醉深度,使BIS 維持在40～60,手術結束后拔管送入恢復室,待患者清醒后行靜脈自控鎮痛(PCIA),各組患者配藥方案一致,若患者術后VAS評分＞4分,則用帕瑞昔布鈉進行補救鎮痛。

1.3 觀察指標及判定標準 比較三組術后不同時間(4、8、12、18、24 h)VAS 評分(分值范圍為0～10 分,分值越低疼痛越輕)、術后帕瑞昔布鈉使用情況、不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,正態計量資料采用t 檢驗,非正態計量資料采用F 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組術后不同時間VAS 評分比較 術后24 h,C 組VAS 評分低于A 組和B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組術后24 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后18 h,A 組VAS 評分高于B 組和C 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組和C 組術后18 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。三組術后4、8、12 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組術后不同時間VAS 評分比較(±s,分)

表2 三組術后不同時間VAS 評分比較(±s,分)

注：與A 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.2 三組術后帕瑞昔布鈉使用情況比較 C 組術后帕瑞昔布鈉使用率為6.67%,低于A 組的40.00%和B 組的33.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。A 組和B 組帕瑞昔布鈉使用率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 三組術后帕瑞昔布鈉使用情況比較［n(%)］

2.3 三組不良反應發生情況比較 三組患者術后均無與TAPB 相關或硫酸鎂導致的局部及全身不良反應。

3 討論

直腸癌在消化道腫瘤中比較常見,通常通過手術方式進行治療,但是術后疼痛一直是醫生亟待解決的問題。在直腸癌手術中,多模式鎮痛已經成為術后加速康復(ERAS)的重要組成部分［10,11］,常用的術后鎮痛方式包括靜脈自控鎮痛、硬膜外鎮痛、TAPB 等,單一的鎮痛方式可能存在鎮痛不完全的情況,臨床發現,聯合靜脈鎮痛和TAPB 鎮痛可以減少阿片類藥物的用量,減少患者術后惡心嘔吐的發生。TAPB 最早是由Rafi 等［12］于2001 年提出,用于緩解盆腔手術后的疼 痛。該操作主要是將局麻藥注入到腹橫肌與腹內斜肌之間來阻斷胸腹神經叢T6到L1脊髓根的神經傳入［13］,該技術已被證實在多種手術中有良好的鎮痛效果,以前的TAPB 主要在盲探下進行穿刺,所以穿刺成功率不高,太深有可能損傷腹腔臟器,太淺有可能沒有辦法獲得理想的鎮痛效果。隨著超聲技術的發展,大大的提高了穿刺的成功率,因此也加速了TAPB 的發展。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物,是布比卡因的同分異構體,血漿蛋白結合率高、脂溶性高,可以有效阻斷細胞內的鈉離子內流,從而可逆性阻滯神經沖動傳導,達到麻醉和止痛的效果［14］。邱曉濤 等［15］研究了布比卡因和羅哌卡因在腋路臂叢神經阻滯的麻醉效果,得出相對比于布比卡因,羅哌卡因具有舒適度較高、起效快、阻滯時間長等優點。因此本實驗選擇羅哌卡因作為局麻藥。盡管羅哌卡因阻滯時間相對較長,但是單純的使用羅哌卡因阻滯的時間也是有限的,雖然為了讓鎮痛時間延長可以增加羅哌卡因的劑量,但與此同時,全身的和潛在的神經毒性的風險也會增加。所以近年來有許多學者研究在局麻藥中加入佐劑來延長其作用時間。硫酸鎂是NMDA 受體的非競爭性拮抗劑和鈣通道拮抗劑,抑制鈣離子內流和降低中樞神經系統的NMDA 受體的興奮性,導致中樞神經系統對疼痛的敏感性下降,從而達到鎮痛效果。硫酸鎂也能夠作用于外周神經,使外周效應感受器敏感度下降,產生鎮痛效果。有研究發現,硫酸鎂能減少兒茶酚胺的分泌,從而使神經張力降低產生鎮痛效果［16］。Beiranvand 等［17］研究了硫酸鎂聯合利多卡因用于鎖骨下臂叢神經阻滯在上肢手術中的療效,得出硫酸鎂聯合利多卡因可提高麻醉和鎮痛效果,減少術后不良事件的發生。Akhondzade 等［18］的研究也得出了相同的結論。近年來,在神經阻滯中,也有一些其他佐劑的應用。盡管可樂定可以使鎮痛時間延長,但是也使低血壓、昏厥、過度鎮靜的風險增加。地塞米松雖然延長了阻滯時間,但是地塞米松會讓患者的血糖升高,使其在糖尿病患者的應用有一些限制。硫酸鎂產生的不良反應主要與其用藥過量產生的高鎂血癥有關,血清鎂濃度達到4 mmol/L 時,患者深腱反射消失；達到 5～7 mmol/L,患者會出現嗜睡、心動過緩、低血壓、復視、言語模糊等；達到 10～15 mmol/L 時,患者會出現神經反射減弱、肌肉麻痹、呼吸停止、心跳驟停［19,20］。若患者出現上述癥狀,緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣可有效逆轉高鎂血癥。

在本實驗中：術后24 h,C 組VAS 評分低于A 組和B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；A 組和B 組術后24 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。術后18 h,A 組VAS 評分高于B 組和C 組,差異有統計學意義(P＜0.05)；B 組和C 組術后18 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。三組術后4、8、12 h 的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。C 組術后帕瑞昔布鈉使用率低于A 組和B 組,差異有統計學意義(P＜0.05)。A 組和B 組帕瑞昔布鈉使用率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。三組患者術后均無與TAPB相關或硫酸鎂導致的局部及全身不良反應。本研究是在全身麻醉患者中實施TAPB 得出的結論,無法排除全身麻醉藥物對實驗結果的影響,在某些手術中單純的使用TAPB 是否可以得出同樣的結論有待進一步研究。

綜上所述,每側給予200 mg 硫酸鎂復合0.25%羅哌卡因20 ml 用于超聲引導下TAPB 可以延長直腸手術患者術后鎮痛時間,不增加不良反應,臨床上可以推廣使用。