“提壺揭蓋”治法新探

沈翊康 姜婧 張鈺欣 張雨菲 劉鐘陽 張保春

“提壺揭蓋”法最早見于朱丹溪的醫(yī)案，系治療積痰于肺而導(dǎo)致小便不利的病候所用[1]。此后，經(jīng)民國時期汪蓮石的深入討論[2]，學(xué)界將用藥物開提宣散上焦氣機進而通利小便的治法稱為提壺揭蓋法。

近年來，隨著對“提壺揭蓋”研究的日益深入，不少學(xué)者對此法的認(rèn)識不斷豐富。如谷凌云等[3]認(rèn)為“揭蓋”內(nèi)涵可進一步拓寬為宣肺、清肺、升提補益中氣，疏肝理氣以開啟上竅氣機，通暢三焦。李俊哲[4]提出提壺揭蓋法常見的病因包括外感邪氣閉塞、內(nèi)生病理產(chǎn)物壅塞、上氣不足，氣無力上達。宮慶秀[5]認(rèn)為本法可廣泛應(yīng)用于下焦疾病如癃閉、水腫、臌脹、便秘、痢疾、霍亂、閉經(jīng)、強中、遺精、遺尿等的治療。這些研究極大地拓展了“提壺揭蓋”法的臨床應(yīng)用范圍，將其演變?yōu)殚_宣人體上部以通利人體下部的疾病治療方法，這也從一個側(cè)面表面了對“提壺揭蓋”法的經(jīng)典認(rèn)知存在一定不足。故本文擬運用中醫(yī)文獻梳理與現(xiàn)代科學(xué)證據(jù)，深入探討“提壺揭蓋”法的理論內(nèi)涵與科學(xué)本質(zhì)。

1 “提壺揭蓋”法內(nèi)涵的中醫(yī)古籍文獻研究

雖然“提壺揭蓋”法最早由朱丹溪在醫(yī)案中論述，但與之相關(guān)的理論論述早已有之，略述如下。

1.1 “提壺揭蓋”的法理論溯源

從生理、病理角度上看，《素問·五常政大論篇》云：“上取下取，內(nèi)取外取，以求其過……病在上取之下，病在下取之上”，這說明了若病變在下焦，病因在上焦，可以從上焦論治。《諸病源候論·氣病諸候》中提到：“恐則精卻，精卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行”，論述了人體上下焦氣機相通，若上焦氣機閉塞則下焦氣機不行[2]。

從臨床治驗上看，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“里水，越婢加術(shù)湯主之；麻黃甘草湯亦主之”，這是通過宣肺法治療在里的水氣，開后世“提壺揭蓋”法之先河。《備急千金要方·消渴淋閉方》中明確指出可采用浮萍、杏仁、紫菀等開宣上焦的藥物來治療小便不利病證[2]。

綜上，即使是在朱丹溪之前，中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍中已有關(guān)于“提壺揭蓋”法系統(tǒng)的理論與臨床論述，朱丹溪只是將此理以形象化的方式表述出來，使之更容易被后人理解。

1.2 “提壺揭蓋”法的內(nèi)涵延伸

“提壺揭蓋”法是指開宣人體上部以通利人體下部的疾病治療方法。筆者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)中尚存在通利人體下部以開宣人體上部的疾病治療方法，因其形式恰好與“提壺揭蓋”法相反，故將其稱為“逆提壺揭蓋法”。試從《傷寒論》中舉兩例。

五苓散，“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”。方后注：“右五味為末，以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈。”本條所述為膀胱蓄水兼表證，雖然脈浮明確提示了表證存在，但張仲景不用解表之法，反以五苓散利小便，調(diào)整三焦氣化，以散表邪，故方后注曰“多飲暖水，汗出愈”。這是用利尿以解表的治療方法。

大承氣湯，“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。本條是陽明腑實證，燥屎在里而有邪熱在表。雖有潮熱而手足汗出之表證，但張仲景亦不用解表法，反以大承氣湯下燥屎，燥屎去則在表之邪熱亦解。這是用通便以解表熱的治療方法。

通過以上對兩條《傷寒論》條文的簡要分析可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)人體出現(xiàn)上下同病、表里同病等較為復(fù)雜的病候時，不僅可以采用“提壺揭蓋”法，亦存在使用“逆提壺揭蓋法”的情況。那么，在面臨具體病癥時，后學(xué)者應(yīng)當(dāng)如何根據(jù)病癥選擇治療方法呢？如朱丹溪之例，既然“上焦閉則下焦塞”，那能否采用利尿之法以解決積痰在肺呢？這僅靠朱丹溪自己的論述顯然不足以分析。因此，這反映了“提壺揭蓋”法在面對人體復(fù)雜證候時的局限性，需要對這一傳統(tǒng)認(rèn)識進行更為深入的剖析。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度再次認(rèn)識“提壺揭蓋”法

“提壺揭蓋”法與人體水液代謝循環(huán)密切相關(guān)，而這一循環(huán)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血液循環(huán)過程有較大的重疊。從吸收過程看，水液經(jīng)由胃、小腸、大腸吸收并通過毛細(xì)血管進入血液循環(huán)；從排泄過程看，尿液是由血液流經(jīng)腎臟通過一系列生理過程形成的，故可以通過考察有關(guān)生理過程來對“提壺揭蓋”法的理論內(nèi)涵作初步探究。

袁曉輝等[6]認(rèn)為，脾主運化的生理過程從解剖學(xué)角度看，主要體現(xiàn)在營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)由消化道黏膜上皮細(xì)胞進入毛細(xì)血管或毛細(xì)淋巴管中，在該過程中，先由消化道黏膜上皮細(xì)胞頂端膜提供轉(zhuǎn)運體，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)進入細(xì)胞內(nèi)，再由消化道黏膜上皮細(xì)胞基底膜側(cè)離開細(xì)胞，進入血液循環(huán)。這一結(jié)論不僅指出了水液循環(huán)吸收的主要解剖部位位于消化道黏膜上皮，還表明該生理過程主要由消化道黏膜上皮細(xì)胞負(fù)責(zé)執(zhí)行。

張連才等[7]認(rèn)為，中醫(yī)的小便不利證候主要見于膀胱頸到尿道外口存在的梗阻性病變、支配膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)病變或膀胱本身的功能障礙。故從解剖部位而言，水液循環(huán)排泄的位置可能在膀胱頸到尿道外口、膀胱或支配膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)等處。

通道蛋白(aquaporin，AQP)是一組廣泛存在于人體各種組織細(xì)胞中、能使水通過生物膜的膜蛋白，其主要生理功能是介導(dǎo)自由水被跨生物膜轉(zhuǎn)運。成西等[8]通過與中醫(yī)的對比研究發(fā)現(xiàn)，人體主水液的功能與AQP的正常表達息息相關(guān)，AQP是水液代謝的微觀樞紐。故從分子生物學(xué)角度而言，水液循環(huán)過程可能與AQP的表達相關(guān)。

3 討論

3.1 “提壺揭蓋”法應(yīng)用的理論基礎(chǔ)——水液代謝

“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”二法并存如何選用這一問題的實質(zhì)是，人體的上部、下部是一個互相關(guān)聯(lián)的整體，如何認(rèn)識整體間的關(guān)系并在疾病狀態(tài)下選擇合適治療方法。

觀察二法可以得到一個簡單的結(jié)論，即無論是用汗法、吐法開宣上部，還是用利尿、瀉下法通利下部，都是離不開水液代謝循環(huán)這一基本內(nèi)容。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”該段經(jīng)文講述了水谷進入人體后先由脾運化，再上傳于肺，最后由膀胱收集并排出體外這一動態(tài)連續(xù)的生理過程。基于此論回顧二法可以發(fā)現(xiàn)，“提壺揭蓋法”(以朱丹溪醫(yī)案為例)中對于小便不利而言，肺部水液氣化功能失調(diào)，不能通調(diào)水道使水液注于膀胱，是小便之來路不暢，來路不暢則自然去路不通，因此小便不利；而“逆提壺揭蓋法”(以五苓散為例)中對于脈浮所表示的表證而言，膀胱水液氣化不利，不能排出小便，是肺部通調(diào)水道的去路不暢，去路不暢則來路不通，肺部氣機壅滯，因此有脈浮之表證。由上述討論可見，“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”二法都與人體的整體水液代謝循環(huán)有密切關(guān)系，水液代謝循環(huán)為二法提供了重要的生理基礎(chǔ)，也是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)。

至此課題組發(fā)現(xiàn)人體的整體水液代謝循環(huán)是一個完整、動態(tài)、持續(xù)的過程，但是由于該過程所涉及的臟腑、人體部位較多，人們在認(rèn)識、分析過程中，不得不“分而治之”。以朱丹溪的論述為例，“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞”，先將水液代謝循環(huán)分為肺與膀胱上下兩部分，雖然之后指出了二者相聯(lián)系的特性，但是由于缺少了對水液代謝循環(huán)的背景論述，因此顯得“上焦閉則下焦塞”這一論斷的得出較為突兀，也為“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”在面對復(fù)雜病候時的選擇造成了困難。

因此，在前文分析水液代謝循環(huán)的基礎(chǔ)上，筆者將膀胱之水液由肺而來、肺之水液向膀胱而去這一上下承接運動，進而表現(xiàn)為人體之上部、下部在整體性下相關(guān)聯(lián)的生理現(xiàn)象稱為人體上下耦合關(guān)系。人體上下耦合關(guān)系主要體現(xiàn)為水液的上下承接運動，其中“上下”不能簡單地視為運動的方向，而更代表了水液的性質(zhì)。在上部(肺)的水液由脾氣散精而來，通過肺通調(diào)水道的作用潤養(yǎng)全身，性質(zhì)為清，由于物質(zhì)的不同狀態(tài)可命名為“相”，故可以稱為“清相”；在下部(膀胱)的水液是全身的代謝糟粕，將排出體外，性質(zhì)為濁，故可以稱為“濁相”。而水液的代謝循環(huán)是一連續(xù)的運動過程，故在此過程中必存在一個“相變”點，使得水液在“相變”點前為“清相”，在“相變”點后為“濁相”。因此，“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”的選擇問題實質(zhì)是尋找相變點，視病變位置在相變點的前后給予不同治療。在朱丹溪醫(yī)案中病人雖然小便不利，但其根本原因在于相變點前的清相中發(fā)生了病變，產(chǎn)生了積痰，故予開宣上焦法。至于病變位置的判斷問題，需要就具體情況結(jié)合相關(guān)中醫(yī)生理病理認(rèn)識及診斷方法綜合分析。如1.2節(jié)中，五苓散證的病機為相變點后的濁相發(fā)生病變，小便不利，故雖有表證，仍采用通利小便法。同樣，大承氣湯證也是因為相變點后的濁相存在燥屎，劫爍津液，故先不考慮在表之邪熱，用通腑之法恢復(fù)人體正常水液代謝循環(huán)為要。

“提壺揭蓋”法的理論內(nèi)涵與水液代謝循環(huán)為基礎(chǔ)的人體上下耦合關(guān)系相關(guān)，但事實上這種耦合關(guān)系并不止“上下”這一種。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”，表明了這種關(guān)系還有“左右”“表里”，并可以用陰陽來概括之，且“從陰引陽，從陽引陰”也有從整體入手，對二者進行關(guān)聯(lián)調(diào)控的意味。這些關(guān)系皆是從人體整體入手考察得出的，如果以上下耦合關(guān)系的基礎(chǔ)——水液代謝循環(huán)為例進行類比發(fā)掘，尋找局部關(guān)系，可以發(fā)現(xiàn)人體還有食物代謝循環(huán)、汗液代謝循環(huán)、淚液代謝循環(huán)等，這些循環(huán)也可以類似地采用“清相”“濁相”即生成、排泄的相變方法來討論。如果把目光投向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，更可以發(fā)現(xiàn)三羧酸循環(huán)、糖原的分解與合成等亦可以被納入這一模式。由此可見以上下耦合關(guān)系為代表的“關(guān)系對”在人體內(nèi)大量存在，不妨可稱之為人體兩極耦合關(guān)系。但是“清相”“濁相”、相變點的認(rèn)識模式是否同樣能遷移到諸多人體兩極耦合關(guān)系上去，尚需進一步研究。

3.2 “提壺揭蓋”法探討中的中醫(yī)思維體現(xiàn)

象思維是指“以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據(jù)，以物象或意象為工具，運用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式”[9]。就本文而言，象思維的作用過程即以開宣人體上部以通利人體下部的治法為依據(jù)，以“揭壺蓋”生活現(xiàn)象為物象工具，運用比喻把握這一治法的方劑治療原理本質(zhì)。

近年來，隨著中醫(yī)思維模式研究領(lǐng)域的日益深入，不少學(xué)者對象思維作了大量研究。其中，在對“提壺揭蓋”法中象思維所扮演的角色上，幾乎所有學(xué)者都給予了較高的正面評價。如許云姣等[10]認(rèn)為：“象思維……成為了中醫(yī)學(xué)在醫(yī)療實踐活動中積累經(jīng)驗、收獲知識并進而形成成熟理論體系的重要方法。”史業(yè)騫等[11]認(rèn)為：“方劑學(xué)治法的產(chǎn)生離不開象思維的貫穿”“方劑學(xué)治法的發(fā)展和豐富都需要運用象思維”“象思維的過程中沒有邏輯思維條條框框的約束，可以拓展象的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的深度和廣度”；楊志軍等[12]認(rèn)為：“象思維不僅是……中藥用藥法則理論的思想基礎(chǔ)，還為其實踐運用提供了方法學(xué)指導(dǎo)。”

但筆者并不認(rèn)同這種觀點。不妨先考察“提壺揭蓋”法中所用之象的本義，即由于負(fù)壓作用，水壺中的水難以倒出，只要把壺蓋揭開一條縫，使空氣進入壺內(nèi)，解除原先負(fù)壓狀態(tài)，壺中的水即可外流[2]。可見這一現(xiàn)象中的關(guān)鍵在于負(fù)壓現(xiàn)象，而該現(xiàn)象在治法中毫無體現(xiàn)。取象所成立的原因僅在于壺蓋與壺中水的相對上下位置關(guān)系與人體相似，以及揭蓋水即流出與開宣上焦即可通利下焦有一定相似。至于其中的醫(yī)理，“提壺揭蓋”現(xiàn)象不能提供任何有效解釋。

而該治法的醫(yī)理其實源自經(jīng)典醫(yī)籍中的論述，以及歷代醫(yī)家思考、實踐，筆者在前文總結(jié)為人體兩極耦合關(guān)系與相變治療方法。“提壺揭蓋”現(xiàn)象具有單向性，即通過對上部對象的處理解決下部問題，故“提壺揭蓋”之名一經(jīng)提出，其使用者便自然地將人體兩極耦合關(guān)系變?yōu)閱蜗蜿P(guān)系，且忽視了“逆提壺揭蓋法”的存在，將《內(nèi)經(jīng)》“病在上取之下，病在下取之上”的思想丟掉了一半。因此，“提壺揭蓋”的取象對后世起了不小的誤導(dǎo)作用。

最后客觀評價一下象思維在“提壺揭蓋”法中的作用。從積極方面看，“提壺揭蓋”過程中的象思維將前人的醫(yī)學(xué)思想化為具體的現(xiàn)象，在一定程度上有助于人們的理解和醫(yī)學(xué)的傳播；從消極方面看，象思維將人體兩極耦合關(guān)系片面化為單向關(guān)系，不利于人們對中醫(yī)思想系統(tǒng)深刻的理解。綜合而言，象思維雖有其功，但片面化中醫(yī)思想的代價似乎太高了些，故筆者認(rèn)為在本文的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎評價象思維對中醫(yī)的作用。