“升元益陰”法辨治小兒甲狀腺功能亢進合并重癥肌無力一例

鄭宇然 石霞 朱曉云 劉喜明

1 病例摘要

2018年5月9日二診：服藥后雙瞼腫脹及下垂減輕，四肢肌力較前好轉，體重增加2 kg。仍懶動，夜寐欠佳，急躁易怒。舌瘦暗紅，苔黃，脈弦細。復查甲功：FT3：5.85 pmol/L，FT4：17.44 pmol/L，TSH：1.92 mIU/L。上方加制鱉甲5 g、青蒿6 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年6月4日三診：已停甲潑尼龍，全身肌無力癥狀基本恢復，活動量較前增加，體重增加1 kg。夜間身熱及興奮較前好轉，仍喜將雙足伸出褥外。舌脈同前。復查甲功：FT3：4.90 pmol/L，FT4：15.14 pmol/L，TSH：1.59 mIU/L，TPO-Ab：127.93 IU/mL(正常參考值0～5.61 IU/ml)，TRAb：0.556 IU/L(正常參考值0～1.5 IU/L)。前方炒白芍易生白芍，加石斛5 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年9月5日四診：全身肌力基本恢復正常，體重增加2 kg。近日急躁易怒，目生癤腫，咽喉腫痛。查體可見扁桃體II度腫大。甲功各項均正常。納眠可，小便可，大便干。舌紅嫩，苔黃膩，脈弦滑。辨證：陰液不足兼有痰火。治以養陰清熱化痰。方藥組成：生黃芪15 g、忍冬藤15 g、生甘草3 g、浙貝母3 g、皂角刺3 g、當歸5 g、花粉5 g，28劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

后以升舉元氣滋陰為法，隨癥加減，繼續治療半年，諸癥消失，各項檢查均正常。于2019年1月16日復診時，全身情況良好，已停甲巰咪唑半年，舌嫩苔薄白，脈沉細。以補益元氣法調理預后，予生黃芪20 g、當歸6 g、炒白術5 g、生白術5 g、炒白芍6 g、生麥芽6 g、糯稻芽3 g，28劑，水煎服。隨訪至今，未再服藥，病情未再發作。

2 討論

甲狀腺功能亢進癥患者中，重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)患病率約在2%～17%左右，而在普通人群中約為0.01%[1-3]，其中兒童期發病者約占20%[4]。臨床普遍認為，MG的發生與甲亢(以Graves病為主)發生規律一般為二者同時或先后發生，活動期大致同步，其具體伴發機制尚未明確，但均與患者自身免疫缺陷相關[3-4]。臨床試驗表明，極少數甲亢合并MG的患者在行抗甲狀腺藥物治療、次全切除術或放射性碘131治療后肌無力癥狀反會加重，甚至可能誘發MG危象，故常用糖皮質激素同時治療兩種疾病[6-10]。但其運用到兒童疾病，除激素使用過程中的原本不良反應以外，導致患兒生長發育障礙的副作用亦不可忽視[11]。本案患兒甲亢兩年有余，病情反復，始終未能停藥，為難治性甲亢；伴發MG更是加大了治療難度。中醫學中認為，甲亢屬“癭病”，而MG屬“痿證”范疇，是為病位、病性、病機各不相同的疾病。臨床遇此復雜合并癥，宜分病、分證析其病機根本，明確其相互作用機制，權衡輕重緩急，用藥兼顧多癥。

2.1 “氣陷陰中”為病機核心

本案為合并癥，辨證立足點當先從兩病分而析之。癭病為陰液虧虛。《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》指出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度……氣凝血滯，為癭。”小兒本有“陰常不足”，此患兒癭病日久，氣郁化火，煉液灼津，更傷陰液。陰虛之勢彰矣。痿證為元虧氣陷。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，加之患兒出生時吸入性肺炎及新生兒腦病病史，此先天不足，又被病損，臟腑元氣虛衰，《壽世保元·勞瘵》言“元氣虛損，脾胃虧弱”，今元虧下陷，脾氣不升，其所主之全身肌肉皆失充養，故成痿證。

二證合見，定會相互影響，其中共同作用機制方為辨治切入點。元虛可損及陰液，《脾胃論》曰：“脾胃氣虛，下流于腎，陰火得以乘其土位。”脾胃元氣不足，精微轉化無力，精血生化乏源，陰液因此失于濡養；陰液虧損，虛火內生，此時元氣不足，精微不榮上焦，上沖之陰火故而失于制約，火愈旺而陰愈虧，此“火與元氣不兩立”也。陰損又可傷及元氣：《蘭室秘藏·勞倦所傷》言：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發之氣。”虛火灼傷脾元，氣不得生，其陷下愈甚；火熱虛邪迫津外泄，氣隨津脫，亦加重了元氣耗傷。此二證合見，曰“氣陷陰中”，是為氣陷與陰虧之證相互影響、相互推進的病態循環系統，共同制約了病情向愈之機，亦是本案的核心機制。

2.2 治癭當滋養陰液，分段論治

本案癭病日久，氣郁化火，耗傷陰津，虛火亢旺。此火為相火，病在肝腎，為真陰不足，下不守位，宜補而不宜瀉，治法滋養陰液而斂降虛火。本案陰虧分為三個階段論治：(1)治在肝腎之臟：首診時諸臟腑陰虛之象明顯，急躁為肝中虛熱，口干為肺津不上乘，知饑不食為胃陰不足，顴紅瞼腫為心肝陰火上沖。肝腎為諸陰下元，故治在肝腎之臟，用藥取“一貫煎”滋養肝腎之意，投沙參甘苦入肝，麥冬甘寒益津，當歸陽中之陰可制“肝中血燥”。佐加白芍，一可平肝而不克脾胃，可降其虛火，以保上焦不受煎灼；二因癭病患者常見汗液大泄，取其酸收斂汗，毋復傷津。(2)治在下焦陰分：二、三診時復查甲功，患兒甲亢尚未完全恢復，且以夜寐不安、五心煩熱為主，知其為癭病未愈，虛熱未解，熱邪內伏于下焦陰分。此時當補中兼清陰分虛火為治，青蒿、鱉甲合用，引藥入陰，滋養清瀉；再佐石斛“降陰虛之火”“健足膝之力”(《本草新編》)。(3)治在肝腎之經：四診患兒目生癤腫、扁桃體炎癥，是以經中熱邪煉液為痰，循肝經上沖二目，循腎經上沖咽喉，故治虛火在肝腎二經。取忍冬藤“無經不入”善解腫毒，其性味純緩又可補虛；甘草生用可除虛火，又以其入少陰及厥陰，循經上行以止咽、目腫痛。再佐浙貝母專消熱痰，皂角刺“開關”散結，共清肝腎二經虛火而化痰結也。

2.3 治痿當大補元氣，酌佐升提

此案患兒痿證病機本在元氣大虧，氣虛下陷，中焦不足無以生養肌肉。當據此立法，大補元氣，且治法宜補中寓升。用藥取“補中益氣湯”升元舉陷之意，首當以大劑黃芪，此大補元氣在先，逆挽其下陷之勢，急填其元氣空虛。現代藥理學亦表明，黃芪可以通過抑制AchR-Ab，改善糖皮質受體水平[12]。在此將中醫遣方用藥、西醫病理機制與臨床藥理學研究有機結合、綜合考量，重用黃芪為君，可有效緩解MG發展。而后以甘溫之白術，再添精微運化之力而不助胃中虛火，充實其生發之上源，便可從中焦所化水谷精微中源源不斷獲取元氣；最后針對氣陷之候，少佐升麻助元氣上行之力。至此元氣方補，中焦方充，四肢方養，氣機方升。痿證為慢性病程，此大補元氣、升元舉陷之法宜貫穿全程，不斷充養，使全身力量漸復其能，氣之升降漸復其機。四診之后肌力基本恢復，患兒活動量增加，體重增長，方知肌肉始能充實，在原方之上隨癥加減，予生麥芽、糯稻芽健脾補中，消食和胃；并以炒白芍易生白芍，取其性緩以和脾。諸藥相合，共同加強顧護脾胃之功，以充四肢而養肌肉，補中焦而固元氣，從肌肉生養、肌力增長兩方面調理預后，痿證得愈也。此法特別注意，當見元氣虧虛，氣機下陷，多有醫家以升麻、柴胡同治之。但以此案兼有肝腎陰液不足，柴胡之品升散疏泄，有“劫肝陰”之嫌；又以《本草新編》言柴胡“提氣于血”，而升麻“提氣于陰”，今證屬氣陷陰中，故少佐升麻，予臟腑氣機以升提之力便可。

2.4 通觀全局，圓機活法，癭痿兼顧

臨床試驗表明，甲亢和MG常常共同進展、共同緩解，故常須同步治療。辨證論治亦應通觀全局，綜合考量。觀本案全程，應同時注重癭病和痿證病情的動態變化，根據氣陷、陰虧二證輕重緩急，于病程不同時期在治則方面各有側重。一診患兒以肌無力表現較為明顯，以痿證較為急迫，故用藥重在補元升舉，亦不忘滋養肝腎。二、三診時肌力有漸復趨勢，但以癭病未愈，陰虧火旺、虛火灼津之象凸顯，則在補益元氣的同時加投滋養肝腎、生津斂陰之品，強陰液而制虛熱，緩解癭病陰火諸證。四診之后，癭病進展逐步控制，各項檢查均無異常，陰虛火熱之象亦不明顯，治療重點回歸補益元氣、固護中焦，調理預后，防止病復。臨床遇此合并癥共同進展的情況，當結合疾病轉歸、主要癥狀而靈活轉換治療側重，切勿執其一端，方可避免貽誤病機。

對于用藥的把控仍需遵循“癭、痿兼顧”的原則。此案兩證互相影響，陰損及氣，氣陷陰中，虛火愈亢而元氣愈傷，元氣虧損而虛火失制，治療其中任一證候時都應注意兼顧他證。針對元氣大虧的證候，古言命門為元氣之根，此證單獨出現時，大多醫家治療常以滋腎填精、溫腎助陽為法。但以本案兩證同時發生，陰虧虛火亢旺之候未解，溫腎之品更易助其火勢；氣陷陰中之機未愈，滋腎之物則會過度潛降。故治以大補元氣兼養中焦為主。針對氣機下陷的證候，升提之品須少取，以其虛火上沖，過度升散更益其蒸騰之火勢。而針對陰液虧虛、虛火上沖，本案以養肝腎之陰為主而慎用斂降，是因元虧氣陷，鎮潛過度則更贅其下陷之樞機。臨床遇此合并病證，證候復雜，變化多端，若只著眼某一證候論治，則難免忽視、甚或加劇他證發展。宜通觀全局，綜合辨別病邪性質、趨勢，謹加考量，酌情調整用藥，以平為期，無所偏倚，以達到生理的平衡狀態。