經內鏡逆行胰膽管造影在兒童胰腺疾病診治中的進展

鄒曉平

1南京大學醫學院附屬泰康仙林鼓樓醫院消化科，南京 210046；2南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化科，南京 210008

兒童胰腺疾病主要表現為基因突變導致的慢性胰腺炎、創傷所致的胰管斷裂、先天性解剖異常等。隨著飲食習慣、生活方式改變，兒童胰腺疾病中急性胰腺炎的發生率呈明顯上升趨勢。相較于成人，兒童慢性胰腺炎具有基因突變率高、惡變發生率低、疼痛程度難以評估等特點。患兒反復發作腹痛、營養吸收不良等對兒童身心健康及智力發育產生嚴重影響。因此，尋求安全有效的微創治療方式對于診治兒童胰腺疾病具有重要意義。在1976年，首例經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）被成功應用于兒童消化系統疾病診治［1］。2017年歐洲胃腸道內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）及歐洲兒科胃腸肝病學和營養學會（European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）在《兒童消化道內鏡指南》中強烈建議，膽道及胰腺疾病是兒童ERCP的主要適應證［2］。隨著內鏡硬件設備的發展及內鏡技術的進步，在兒童中安全施行ERCP的成功率超過85%［3］，逐漸成為兒童胰腺疾病的一線治療方式。

1 ERCP在兒童胰腺疾病中的應用

1.1 急性胰腺炎 較成人而言，兒童急性胰腺炎的發生率低，但隨著生活方式的改善，其發病率也逐年上升，大多數行保守性治療即可恢復。但若未及時處理，可能合并系統或局部并發癥，可導致病情加重，需要進一步干預，包括內鏡治療［4］。2018年版的歐洲兒童胰腺炎診治指南指出，急性膽源性胰腺炎合并膽道梗阻屬于兒童治療性ERCP的主要適應證。當兒童存在急性膽源性胰腺炎合并重度膽管炎時，應盡快積極處理，建議在24 h內行ERCP；當合并輕度膽管炎時，治療時限可放寬至72 h［5］。

1.2 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一種主要表現為腹痛的進行性炎癥病變過程，可導致胰腺實質的不可逆性損壞，以胰腺內、外分泌功能受損及胰管狹窄為主要特征。治療性ERCP的目的在于緩解疼痛、延緩進展、減少復發及治療并發癥，如胰管狹窄及胰腺假性囊腫等。大部分慢性胰腺炎患兒通過內鏡下治療可顯著緩解癥狀［6］。兒童與成人ERCP的治療方式類似，包括內鏡下括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、胰管擴張術、胰管支架置入術、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）等。2019年Kohoutova等［7］為探究ERCP對慢性胰腺炎的治療有效性及安全性，收集了38例慢性胰腺炎患兒（共接受158例治療性ERCP），對其進行長期隨訪（平均隨訪時間7年）。隨訪結果示術后患兒腹痛明顯緩解，發作次數明顯減少，僅1例患兒后續進一步行外科手術治療。提示ERCP明顯有助于臨床緩解并減少慢性胰腺炎的復發。

對沒有胰管狹窄的慢性胰腺炎患兒可行EST治療，在此操作基礎上還可進行取胰管結石、胰管擴張、組織活檢等。合并胰管狹窄是由于胰管管周不斷發生炎癥纖維化而導致胰管狹窄，對這類患兒可行球囊或探條擴張和胰管支架置入。狹窄若位于主胰管頭部且僅有一處，適宜放置支架；而狹窄位于胰腺尾部且存在多處狹窄，內鏡治療效果較差，需考慮手術干預［8］。兒童胰管直徑隨生長發育而改變，而胰管狹窄通常不會消失，因此患兒需多次行ERCP更換支架。研究［9］表明，逐漸擴大置入支架的直徑可漸進性擴張胰管，降低狹窄再發率，明顯提高腹痛緩解率。增加胰管支架數量可延長支架置入時間，減少再入院治療次數［10］。Jeong等［11］研究顯示，全覆膜自膨式金屬支架應用于兒童難治性胰管狹窄，無支架移位，安全有效。

研究［12］顯示，12%～69.7%的慢性胰腺炎患者合并胰腺結石。兒童因十二指腸乳頭括約肌功能良好，胰管結石結構松散、形成時間短，故多數可直接用球囊或網籃完成取石，必要時可應用氣囊擴張（直徑＜1.0 cm）、胰管擴張及支架置入，提高取石率［13］。筆者所在中心在2017年就曾報道7例慢性胰腺炎患兒，共行15次ERCP，其中4例合并胰管結石，行內鏡逆行胰管造影（endoscopic retrograde pancreatography，ERP）、胰管取石、胰管擴張及塑料支架置入術。患兒術后均可維持無癥狀狀態生活［6］。ESGE提出，對于胰腺頭體部直徑＜5 mm的陽性結石可直接行ERCP治療，而對于直徑≥5 mm的陽性胰管結石，建議嘗試ESWL后再行ERCP下取石［14］。Wang等［15］收集并分析了72例存在胰管結石（直徑≥5 mm），行ESWL及ERCP治療的患兒，術后統計結果示胰管結石完全清除率達86.1%（62/72），ERCP術后并發癥總體發生率為5.6%，以ERCP術后胰腺炎（post－ERCP pancreatitis，PEP）為主（9.7%，7/72）。兒童胰管取石一般不建議行EST，因該操作可能會破壞乳頭括約肌功能，導致膽汁反流，腸道細菌逆行并發感染，并且增加出血、穿孔等發生風險［16］。若因結石較大等原因必須實行EST，應盡量行乳頭小切開以取凈結石［17］。

胰腺假性囊腫是慢性胰腺炎的常見并發癥，由于胰管破裂，胰液向胰腺周圍聚集形成。胰腺假性囊腫表現為有臨床癥狀、直徑＞6 cm、有進行性增大趨勢、破裂導致胰瘺、病程遷延不愈超過6周，可行內鏡下處理［18］。治療方式主要包括跨壁引流或經十二指腸乳頭引流。跨胃壁或十二指腸壁引流，適用于囊腫與主胰管不通且胃腸壁可見明顯囊腫壓跡，內鏡超聲引導下胃壁與囊腫壁穿刺后放置支架引流，當囊腫明顯縮小后移除支架；經十二指腸乳頭引流，主要適用于與主胰管相通的胰腺假性囊腫，必要時行胰管支架置入和取石緩解胰管梗阻。兩者的技術成功率及并發癥發生率接近，但經乳頭引流方式的嚴重并發癥發生率較低（0.57%vs 5.30%，P＝0.007）。有研究［14］建議對于直徑≤5 cm的胰腺假性囊腫，更適合選擇經乳頭引流。Patel等［19］對6例慢性胰腺炎并發胰腺假性囊腫患兒成功施行了ERCP下胰管支架置入及囊腫引流術，術后均無并發癥；其中5例術后復查示囊腫完全吸收。Rosenfeld等［20］收集了42例胰腺假性囊腫合并胰周液體積聚的患者的手術及隨訪資料，其中27%（4/15）的患者施行ERCP經乳頭胰管支架置入及囊腫引流，癥狀改善明顯，67%（10/15）的患者施行經皮引流，對臨床癥狀緩解作用不顯著。胰腺假性囊腫穿刺后通常留置雙蘑菇頭塑料支架保持引流通暢，但其易阻塞移位，需要定期更換。相較于塑料支架，金屬支架具有通暢時間長、不易移位、不易阻塞等優點。研究［21］顯示自膨式全覆膜金屬支架應用于兒童胰腺假性囊腫引流，技術和臨床成功率分別為100%和95%，且無并發癥。

1.3 外傷導致的胰管斷裂綜合征（disconnected pancreatic duct syndrome，DPDS） 兒童腹部外傷導致的DPDS較少見，同時由于胰腺損壞后癥狀及體征表現不明顯，且常合并有其他臟器損傷可能掩蓋胰腺的損傷，因此容易漏診。筆者所在中心在2017年報道收治的8例因外傷后腹痛就診的患兒，其中僅2例CT提示有胰管斷裂可能，而ERCP提示8例均有胰管斷裂，因此ERCP是診斷胰管損傷的可靠方法［6］。ERCP對兒童DPDS的治療作用尚缺乏大樣本的研究報道。目前認為胰管支架置入在成人DPDS患者中是一種安全有效的治療方式，通過將胰管兩側斷端連接促進其愈合，術后患者臨床轉歸較好。但若胰管完全斷裂，則導絲難以超選進入斷端，支架難以通過斷裂處。單純ERCP相關術成功橋接斷端胰管的成功率極低［22－23］，因而普遍認為ERCP對于DPDS的治療價值有限［24］。筆者所在中心的8例患兒ERCP提示胰管完全斷裂，僅1例患兒通過支架將斷裂兩端橋接后恢復較好，隨訪2年無不適主訴。另有研究發現即使不能橋接斷端胰管，ERCP途徑經乳頭的引流對于DPDS同樣具有很高的價值。長海醫院一項納入31例DPDS患者接受ERCP相關術的回顧性研究［23］中，18例行ERCP相關術治療的患者均未成功橋接斷端胰管，但其中14例均實現癥狀的緩解及液體積聚的縮小，獲得臨床成功。

1.4 胰腺分裂癥（pancreas divisum，PD） PD是一種先天性發育異常疾病，由于背側和腹側胰管在胚胎發育過程中融合失敗所致。根據胰管兩側是否完全分裂可分為完全分裂和不完全分裂。在兒童及青少年胰腺疾病中，PD的內鏡下檢出率并不低（4.2%～27.0%）［25］。絕大數PD無癥狀，一般不需治療；但當副胰管梗阻或副乳頭胰液排出不暢引發胰腺炎時需行內鏡下治療。ERCP是診斷PD的金標準，也可在此基礎上進一步行ERCP下副乳頭插管、擴約肌切開及胰管支架置入等治療。內鏡下治療PD需行副乳頭切開后插入導絲，隨后循導絲置入5～7 F的支架預防短期內再狹窄，建議3～6個月更換一次支架［26］，且長期療效好。若合并胰管結石或局限性胰管狹窄，可行球囊清理或擴張，促進胰液引流。有研究［27］顯示兒童和成人PD患者ERCP治療效果無顯著差異，成功率（86.5%vs 92.3%）、并發癥發生率（10.8%vs 15.4%）和隨訪腹痛緩解率（100%vs 72.22%）相似。合并胰腺分裂的慢性胰腺炎患兒內鏡治療后腹痛緩解率較無PD患兒低（55%vs 62%），然而合并胰管結石的胰腺分裂患兒有效率可達83%，更易從內鏡治療中獲益［28］。ERCP診斷PD的敏感性高達90%，顯著高于MRCP診斷PD的敏感性68%；ERCP治療兒童PD的臨床緩解率高達83%。一項Meta分析［17］系統比較了ERCP治療與外科手術治療PD的有效性，結果顯示ERCP與外科手術對PD患者的總體緩解率分別為69.4%、74.9%，統計學方面無顯著差異。ERCP相較于外科手術更被推薦作為PD的首選治療方式。

1.5 胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM） PBM也是一種先天性發育異常疾病，由于胰管和膽管在十二指腸壁外提前合流，致使胰液和膽汁相互反流，從而引起胰腺炎并可在胰管內形成蛋白栓［29］。ERCP可用于明確胰膽管匯合部位的解剖結構，即便是胰膽管提前匯合后的共同通道較短，ERCP也可通過十二指腸乳頭Oddi括約肌無法控制胰膽管匯合異常部位而輔助診斷PBM［30］。另一方面，ERCP可直接評估PBM患兒胰膽管管腔變化及反流程度。術者可在ERCP下對膽汁及病變部位進行取樣送檢，若膽汁中淀粉酶水平升高則提示胰液經胰膽管異常匯合處反流［31］。內鏡下治療PBM包括ERCP下EST、膽胰管引流和支架置入術等。對該類患兒行ERCP下EST可縮短胰膽管共同通道，并將胰管、膽管分流，從而降低匯合管腔內的壓力，促進胰液及膽汁引流，避免胰液反流或降低反流位置使胰液直接進入十二指腸腔內。有研究［32］報道ERCP治療PBM患兒有效率達82.4%，長期隨訪發現胰腺炎復發率降低，且其療效及安全性與外科手術相當。筆者所在中心報道的收治過6例PBM患兒（5例為膽管匯入胰管，1例為胰管匯入膽管），其中1例合并膽總管結石，2例合并有膽總管囊腫。4例表現為梗阻性黃疸，3例經過內鏡支架引流后黃疸消退，另有1例操作失敗，后行外科手術；另各有1例分別表現為急性胰腺炎和復發性胰腺炎的PBM患兒，經過EST和/或支架置入治療后好轉，顯著減少了胰腺炎再發次數［6］。

1.6 環狀胰腺 環狀胰腺是一種罕見的胚胎發育缺陷性先天異常，是由于胚胎發育過程中腹胰芽轉位不完全所致，成年后特征表現為胰腺組織包繞十二指腸降段。胰腺分裂多與環狀胰腺并存［33］。ERCP是診斷環狀胰腺的重要手段。ERCP鏡下主要表現為：十二指腸降部由于被牽拉變形或較狹窄，十二指腸乳頭位置異常；胰頭部主胰管從后外側向右側包繞十二指腸，并向左側橫行；主胰管可變短稍粗。另外，還可通過ERCP引導下支架置入術或乳頭括約肌切開術治療由環狀胰腺引起的胰管梗阻。

1.7 Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD） SOD是由于Oddi括約肌功能或解剖學異常引起膽汁或胰液流出減少，從而引起胰酶或膽汁分泌物經十二指腸乳頭排出受阻的一種臨床綜合征。SOD的診斷金標準是膽總管及胰管內測壓，但該操作難度較高，風險較大。臨床上可采用ERCP通過對壺腹括約肌測壓以診斷SOD，還能同時行內鏡下治療［34］。Guelrud等［35］報道了9例因SOD有腹痛及胰腺炎發作的患兒，于ERCP下行括約肌測壓和括約肌切開術。術后隨訪8例患兒臨床癥狀完全緩解，僅1例患兒有偶發性腹痛。

2 兒童胰腺疾病行ERCP治療術后并發癥

作為一種侵襲性治療手段，ERCP術后并發癥不可忽視。兒童由于其特殊的解剖及生理特點，ERCP操作失敗率較成人高。且患兒各臟器發育尚不完全，抵御術后并發癥能力弱，故應提高警惕并及早處理。新生兒和嬰兒ERCP

相關并發癥的報道較為少見，例如麻醉相關的低氧血癥、腹痛腹脹、黏膜出血穿孔等。兒童ERCP術后并發癥發生率與成人類似，為5%～10%，早期并發癥（＜30 d）包括PEP（4.7%）、感染（0.8%）、出血（0.6%）等［36］；遠期并發癥有膽管炎和乳頭狹窄（6%）［16］。Rosen等［37］對215例兒童ERCP隊列的研究表明，男童較女童的術后出血風險高。PEP是兒童ERCP術后最常見并發癥，與胰管內注射造影劑、胰括約肌切開術及支架置入等因素有關［7，38］。筆者所在中心曾收治41例患兒，共行68次ERCP，其中包括診斷性ERCP 6次，治療性ERCP 62次。結果顯示，總體并發癥發生率為11.8%（8/68），均見于治療性ERCP患者。7例表現為PEP，均為輕癥。1例有術后發熱，經過保守治療后短期內均恢復。未發生出血、穿孔、死亡等嚴重并發癥。無麻醉相關并發癥發生［6］。Mercier等［39］進行的一項歐洲多中心兒童ERCP研究表明，胰管支架拔除為PEP的保護因素；而慢性腹痛、括約肌切開、胰管支架置入等為PEP的危險因素。然而Choudhary等［40］的研究結果表明，預防性胰管支架置入可有效降低輕、重度PEP的發生率，對重度PEP無顯著療效。2018年歐洲消化內鏡學會及歐洲兒童胃腸肝病學和營養學會制定的“兒童消化內鏡檢查指南”［2］建議，對年齡已滿14歲的青少年患者，可在ERCP術前經肛門予非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛），用以預防PEP。目前尚缺乏對于14歲以下兒童術前用藥預防PEP的有效性評估研究。若患者出現PEP應積極處理，短時間內使用生長抑素可控制癥狀，同時由于其半衰期短的特點，停藥后短期內再次應用生長抑素不會影響患兒生長發育［41］。截至目前，尚無研究證實兒童ERCP術前預防性應用抗菌藥物的有效性及安全性。對于一些存在胰膽管梗阻征象、術后無法充分引流，或存在免疫缺陷、長期服用免疫抑制劑的患兒，建議術前預防性使用抗菌藥物預防感染［42］。

3 兒童ERCP局限性與展望

目前大量研究證實，ERCP治療兒童胰腺疾病安全有效，其并發癥發生率與成人ERCP相比無顯著差異，但在麻醉方式、內鏡種類選擇、術后并發癥預防及相關特殊保護措施方面存在些許不同之處，在臨床診治過程中需引起重視。

兒童氣道相對狹窄且氣管壁薄，再加上內鏡自身重力的施壓導致氣道受壓，因而患兒難以耐受誤吸造成的低通氣狀態，或氣道壓力增大導致的通氣障礙；另外兒童的自制力較弱，因此在麻醉良好的情況下對兒童施行治療性ERCP很關鍵［43］。有研究［44］建議應對9歲以下兒童采用全身麻醉，對11歲以上兒童采用藥物鎮靜。在內鏡種類的選擇方面，隨著內鏡硬件設備的更新，目前已設計并生產出專門適用于嬰幼兒的十二指腸鏡。有研究［45］建議可根據患兒體質量選擇內鏡，10 kg以下患兒首選兒童十二指腸鏡，10 kg以上患兒可選用成人十二指腸鏡。另外，由于兒童自身特殊的解剖特點，且各臟器發育尚不完善，抵御術后并發癥能力弱，在術后并發癥預防上也有一定的特殊性，需引起重視。最后，有經驗的兒科ERCP操作醫師也是兒童胰腺疾病診治進步的重要制約因素。兒科ERCP操作醫師需熟知兒童特征性的消化道（尤其是胰膽相關）解剖知識，在此基礎上熟練掌握ERCP操作技術。歐洲消化內鏡學會指出，兒童ERCP操作醫師需要每年收治至少50例胰腺疾病患兒來維持其熟練操作ERCP的能力［2］。由于兒童胰腺疾病患者數量遠不及成人，因此培訓一位專業的兒童ERCP操作醫師耗時耗力且代價極高。

筆者所在的南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內鏡中心自2012年11月至2022年9月，已累計診治71例因胰腺疾病行ERCP的患兒，共行123次ERCP。其中，35例男童，36例女童，平均年齡8.2歲（1～14歲）。病種包括34例胰膽管合流異常、14例慢性胰腺炎、11例胰管斷裂、5例胰腺分裂、4例胰瘺、3例胰腺假性囊腫。其中61例繼續恢復良好，繼續行內科保守治療，10例后續行外科手術進一步治療。

總之，ERCP是兒童胰腺疾病有效且安全的診療方法。ERCP對于胰腺疾病的優勢主要體現在治療方面，可避免不必要的外科手術。隨著內鏡技術不斷發展，操作經驗日益積累，ERCP相關的SpyGlass、激光碎石及共聚焦激光顯微內鏡等新技術也將輔助ERCP逐漸應用于兒童胰膽疾病的診治，為更多患兒造福。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。