快速康復外科協會《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》解讀

曾 子

河南護理職業學院，河南 455000

腰椎融合術是將相鄰2 個或2 個以上節段腰椎先切除椎板或間盤，再融合固定為一個整體的治療方式，是臨床常用治療腰椎退行性病變的手術方式[1]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以證據為指導的病人圍術期管理模式，其目的在于促進病人預后，減少并發癥，提升病人體驗，以減少住院時長，實現快速康復[2]。針對腰椎融合術病人，ERAS協會于2021 年發布了《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》[3]。該共識由骨科和神經外科醫師、麻醉師、ERAS 護士、流行病學家和物理治療師共同組成的專家團隊，通過對不同數據庫進行相關證據檢索，嚴格篩選，結合臨床分析并根據GRADE 系統評級對證據質量和推薦等級進行評價后形成，其包含腰椎融合術術前、術中及術后的具體管理建議，對相關研究方向和臨床實踐有較好的借鑒意義。

1 腰椎融合術快速康復護理主要內容

1.1 術前建議

1.1.1 術前教育和咨詢 相關研究表明，術前教育和咨詢能讓病人對病情有更多了解，有更高滿意度[4]。推薦病人進行術前教育和咨詢（證據質量：低；推薦強度：強）。

1.1.2 預適應 在外科學概念中，預適應是一種結合運動、營養治療和心理準備的綜合干預模式，其能增強術前功能，并促進術后早期功能恢復[5]，但證據尚不充足，暫無質量評級及推薦強度。

1.1.3 術前營養補充 已有研究表明，綜合的營養管理包括蛋白質、營養、碳水化合物的手術前后供給，能有效縮短病人住院時長，降低電解質紊亂發生率，提高術后3 d 的血清清蛋白水平[6]。術前營養不良可通過實驗室檢查、體格檢查、標準營養評分系統和簡易營養評估量表（Mini Nutritional Assessment,MNA）判斷[7]。當存在營養不良時，一線治療應包含飲食建議，膳食中添加蛋白質，豐富食物口味[8]。推薦腰椎融合術病人術前進行營養評估，如存在營養不良，進行營養干預（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.1.4 術前戒煙 已有研究表明，術前至少4 周開始戒煙能有效減少術后呼吸系統和傷口愈合相關并發癥[9]。尼古丁替代治療結合強化咨詢是最有效的戒煙方法之一[10]。推薦術前4 周開始聯合戒煙治療（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.1.5 術前戒酒 已有研究顯示，術前4～8 周開始戒酒能有效減少術后并發癥發生，但不會降低死亡率[11]。推薦術前4～8 周戒酒以減少術后并發癥發生（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.1.6 術前禁食和碳水化合物治療 術前禁食禁飲時間較長是否恰當存在爭議。歐洲麻醉學會和美國麻醉學會建議，在全身麻醉術前2 h 禁飲、術前6 h 禁食即可[12-13]。有研究認為，術前口服碳水化合物無明顯益處[14]，暫不作推薦。推薦全身麻醉誘導前6 h 禁食和2 h 禁飲（證據質量：高；推薦等級：強）。

1.1.7 麻醉前用藥 抗焦慮藥物的使用，如苯二氮?類，即使單次給藥也容易引起神經認知障礙和過度鎮靜[15]。不推薦術前常規使用鎮靜劑緩解焦慮（證據質量：低；推薦等級：強）。術前使用鎮痛藥，推薦將對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、加巴噴丁作為多模式鎮痛策略的一部分，有利于減少阿片類藥物的使用[16-17]（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.1.8 貧血管理 術前貧血有可能會增加輸血風險，延長住院時間，提高感染率、致病率和再入院率[18]。有效的干預措施包括術前使用鐵劑、促紅細胞生成素以及回收式自體輸血[19]。推薦術前對病人貧血進行評估和糾正（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.2 術中建議

1.2.1 抗菌藥預防和皮膚準備 術前篩查和根除甲氧西林敏感和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌可減少手術部位感染率[20]。在皮膚切開前30 min 使用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，如頭孢唑林鈉，在手術時間較長時4 h 重復給藥1 次已成為脊柱手術常規操作[21]。推薦使用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，手術時間較長時可重復用藥（證據質量：高；推薦等級：強）。在骨科手術中，推薦術前一晚運用抗菌敷料，以減少術后感染[22]（證據等級：低；推薦強度：中）。推薦術前將乙醇碘制劑或氯己定制劑用于皮膚準備[23-24]（證據質量：高；推薦等級：強）。

1.2.2 標準麻醉方案 已有研究顯示，在脊柱手術中，非全身麻醉和全身麻醉病人的再入院率、并發癥發生率、住院時長差異不明顯[25]。一項隨機對照試驗顯示，非全身麻醉病人在血流動力學、失血和疼痛控制方面有顯著優勢[26]。硬膜外麻醉和全身麻醉相結合能減少失血量[27]。在脊柱手術中，使用神經肌肉阻滯劑可降低氣道阻力，減少與收縮時間延長相關的肌肉損傷[28]。吸入麻醉能縮短病人恢復時間，降低術后24 h疼痛評分[29]。推薦使用現代全身麻醉技術，包括神經肌肉阻滯和神經軸技術作為多模式麻醉策略的一部分（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.2.3 預防術中低體溫 預防低體溫的策略包括輸入加溫液體、預先保暖、使用保暖毯及相關設備[30-32]。推薦圍術期和術后通過預先保暖和術中保暖措施維持正常體溫（證據質量：高；推薦等級：強）。

1.2.4 外科技術 已有研究顯示，一種特殊的脊柱手術技術可以通過優化手術方式、減少出血量、控制疼痛，從而減少住院時長[33]。但沒有絕對的最優手術方式。具體手術方法需根據具體情況確定，包括外科醫生的手術目標、接受的訓練和經驗以及當地機構設備可用性（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.2.5 局部和區域麻醉技術 使用多模式局部和區域麻醉技術，如脊髓或硬膜外鎮痛、區域阻滯或傷口浸潤，可減少阿片類藥物的使用，提高麻醉效果。建議使用鞘內嗎啡、硬膜外鎮痛、局部阻滯或傷口浸潤聯合長效局部麻醉藥物進行術后疼痛管理。已有研究顯示，鞘內注射嗎啡能降低疼痛評分，但有一定副作用，如瘙癢等[34-35]，加入納洛酮可改善[36]。推薦鞘內鎮痛（證據質量：高；推薦等級：強）。硬膜外鎮痛能有效緩解術后疼痛[37]。推薦硬膜外鎮痛（證據質量：高；推薦等級：強）。胸腰椎平面阻滯能顯著減少麻醉藥24 h 和48 h吸收率，減少疼痛和住院時長[38]。推薦局部區域阻滯（證據質量：高；推薦等級：強）。傷口浸潤能有效減少腰椎融合術后疼痛[39]。推薦傷口浸潤（證據質量：高；推薦等級：強）。

1.2.6 圍術期液體管理 ERAS 的病人術前禁食時間縮短，一般都處于體液平衡狀態。以目標為導向的液體管理能在術后早期促進腸功能恢復[40]。推薦靜脈補液時盡量維持體液平衡狀態（證據質量：中；推薦等級：強）。1 節段和2 節段腰椎融合術不需要以目標為導向的液體管理，但如果病人存在明顯的共患病，則要考慮液體管理（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.2.7 術后早期經口營養 骨科手術提倡術后早期經口進食進飲，但具體飲食種類未做研究[41]。推薦和促進術后早期恢復正常飲食（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.2.8 尿液引流 在脊柱手術中，尿液引流時間過長可能引起并發癥，如尿路感染、手術部位感染、術后尿潴留[42-43]。對于短期擇期脊柱手術病人，盡量不使用導尿管，若必須使用也應在術后數小時內拔除，同時對病人進行評估[42]。對于伴有或不伴有減壓的短節段擇期腰椎融合術，不推薦使用導尿管，若使用，也應密切觀察并在術后數小時內移除（證據質量：中；推薦等級：弱）。

1.3 術后建議

1.3.1 術后鎮痛 目前，臨床對乙酰氨基酚應用廣泛，可作為其他鎮痛藥，如非甾體抗炎藥、阿片類藥物的補充[44-45]。已有研究顯示，非甾體抗炎藥，如選擇性COX-2 抑制劑，能有效減輕疼痛，減少阿片類藥物用量[45-46]。阿片類藥物對治療脊柱術后急性疼痛具有有效性，但應結合其他藥物以減少其副作用[47]。推薦使用多模式鎮痛方案以改善疼痛控制效果，減少阿片類藥物的使用（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.3.2 術后惡心、嘔吐 術后惡心、嘔吐會導致輕度脫水或營養吸收不良、靜脈補液增多、住院時間延長、花費增加。可運用相關評估工具預測其發生風險[48]。一線止吐藥物包括多巴胺拮抗劑（氟哌利多）、5-羥色胺拮抗劑（昂丹司瓊）、類固醇皮質激素（地塞米松）[48-50]；二線止吐藥物包括抗組胺劑（異丙嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）、D2 拮抗劑（甲氧氯普胺），但使用時需注意其副作用，如過度鎮靜、口干、視力模糊和運動障礙[49]。推薦行術后惡心、嘔吐風險評估，常規通過多模式預防術后惡心、嘔吐，并用不同類別止吐藥治療（證據質量：高；推薦等級：強）。

1.3.3 術后引流管理 術后引流時間長手術部位感染率高[51-52]，對于短節段和微創融合手術，使用引流管會延遲下床活動時間，并伴有更顯著的手術部位疼痛[52]。短節段腰椎融合術不推薦進行常規傷口引流（證據質量：中；推薦等級：強）。

1.3.4 預防血栓栓塞 鼓勵脊柱手術病人早期活動[53]。此外，物理預防，如將彈力襪、抗血栓壓力泵用于脊柱手術病人，有成本低、并發癥發生率低且效果好的特點[54-55]。推薦所有脊柱手術病人進行術后早期活動和物理預防（證據質量：中；推薦等級：強）。化學預防可能有利于減少術后硬膜外血腫及其他并發癥，其多用于高危病人，如高齡、神經功能缺損、有靜脈血栓栓塞史、脊柱畸形、創傷以及轉移性骨病需要手術治療的病人[56-58]。推薦將藥物預防用于特定風險人群，但沒有標準用法（證據質量：低；推薦等級：強）。

1.3.5 早期活動和住院期間物理治療 鼓勵病人術后盡早開始活動，有利于減少胰島素抵抗、肌肉萎縮、肺功能減退、組織供氧受損、血栓栓塞風險加大等情況[59]。對于腰椎融合術病人，術后當天應至少行走10 m[60]。脊柱手術后理療師介入進行早期物理治療，能幫助病人更早恢復功能活動[61]。推薦術后早期活動和早期物理治療（證據質量：低；推薦等級：強）。1.3.6 持續改進和審核 持續監測、反饋和評價結果十分重要[62]。推薦常規檢查和反饋，對于執行ERAS規范、與ERAS 規范保持高度一致、持續質量改進十分重要（證據質量：低；推薦等級：強）。

2 小結

腰椎融合術ERAS 理念的術前、術中和術后建議均圍繞如何加快康復進程、減輕病人痛苦、減少術后并發癥、讓病人盡早出院。但目前證據不夠完善，樣本量較小，試驗設計考慮不充分或證據尚未得出明確結論等，未來需要更多臨床實踐以及研究不斷更新和調整，以期更好地為病人服務。我國有關腰椎融合術圍術期護理的實踐研究總結了腰椎后路椎間植骨內固定術的ERAS 護理方案[63]，該方案在臨床上有較好適用性，但與《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》有所差別，如在術前禁食水方面，我國護理方案推薦術前禁飲6 h、禁食8 h，而《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》推薦全身麻醉誘導前2 h 禁水、術前6 h 禁食即可；在皮膚準備方面，我國護理方案指出在術前1 h 靜脈注射頭孢呋辛1.5 g，而《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》提出運用金黃色葡萄球菌的廣譜抗生素，術前一晚運用抗菌敷料，用乙醇碘制劑或氯己定制劑進行皮膚準備的綜合方案；術后功能鍛煉方面，我國護理方案要求術后第1 天下地活動，而《腰椎融合術圍術期護理的共識指南》則提到在術后當天至少行走10 m，提出了更具體的建議。此外，我國還有關于腰椎融合術圍術期護理的具體實踐研究，如腰椎融合術后靜脈血栓栓塞預防的規范化管理[64]、腰椎融合術后不放置引流管的安全性和臨床療效實踐研究[65]，為我國腰椎融合術的圍術期管理帶來啟示。同時，ERAS 模式是不斷發展和完善的，未來也需要不斷更新，以更好地為臨床和病人服務，提升管理質量。