鄉土文化對村衛生室管理的影響及政策研究

張曉榮

在新時代“健康中國”國家戰略下，新醫改的既定目標為“?；?，強基層，建機制”，因為基層醫療機構是提供基本醫療和基本公共衛生服務的重要載體[1]。新一輪新醫改自2009年啟動至今，成就巨大。根據官方公布的醫療衛生改革實踐，中國初步建成了全世界最大的全民基本醫保網，醫療服務供給能力顯著增強，衛生籌資水平和公平性顯著提升[2]。在此基礎上可將中國的醫療衛生改革分為兩個階段，文章研究的是第二階段即2012年至今。在此階段，統籌推進包括鄉村醫生隊伍建設在內的農村基層衛生制度建設，對于切實保障我國農民的健康而言具有實際意義。作為三級醫療服務的網底——村衛生室的建設和管理就顯得尤為必要和重要。通過調查研究發現，村衛生室的管理不僅受到國家政策方面的制約，而且我國特色的鄉土文化也會對其產生一定的影響。

在悠久的歷史長河中，鄉村的發展具有明顯的中國特色。首先鄉村構成的小社會是在相對封閉的區域，人們在這個區域內彼此熟悉構成熟人社會，然后自覺自愿選擇互惠的交往方式來維持內部穩定與和諧。費孝通[3]認為，文化是以象征體系和個人記憶而維持著的社會共同經驗。鄉村特色所產生的鄉土文化當然會對村民們的社會交往進行規范和調整。并且作為鄉土民眾生活經驗等方面總結的鄉土文化，會通過代際相傳得到繼承、實踐和發展，潛移默化影響人們的生活方式和行為方式。

雖然隨著我國經濟改革開放的快速發展，以及城市化進程的推進，鄉土文化已經逐漸弱化，轉變為后鄉土文化時代，但其慣性影響有時也會與相關法律、制度考核等有所矛盾，進而對新時代下村衛生室制度建設的具體實施產生一定的影響。為了對村衛生室管理和建設的各種經濟社會文化背景與環境因素影響進行研究，首都醫科大學鄉村醫生社會歷史文化背景研究課題組于2016年7—8月在北京市H區選取三個鄉鎮進行實地觀察和問卷訪談；本課題組于2019年7月進行回訪，通過兩種數據分析與比較，以期更好的為村衛生室建設提供依據。

這次的研究對象是從北京市H區選取3個鄉鎮進行問卷調研。在每個鄉鎮內根據經濟發展水平和地理位置分層選取7個行政村，累計調研21所村衛生室，調查問卷村醫21人，村民105人，村干部21人，并對部分村醫與村民進行回訪。在研究方法上，采用自編問卷《京郊村衛生室發展狀況調查問卷（村醫/村民/村干部）》展開調查。在調研過程中調查員通過指導使受訪者盡可能準確真實地填寫問卷，如發現問題會立即更正補充。問卷內容包括個人基本信息、社會歷史文化背景、村衛生室基本醫療衛生服務及公共衛生服務三個大的部分。2016年發放問卷147份，回收有效問卷146份，有效回收率99.3%；2019年進行部分回訪，發放問卷80份，回收有效問卷76份，有效回收率95%。

1 鄉土文化對村衛生室管理的影響

1.1 鄉土文化對村衛生室責、權方面的影響

村衛生室的定位是“村衛生室是農村公共服務體系的重要組成部分，是農村醫療衛生服務體系的基礎”[4]。因為其服務對象是村民，所以在責、權管理中，村委會和村民們的意見和建議就非常重要。但是縱觀新時代的農村，雖然呈現出新的時代特色，然而幾千年的農耕文明形成的文化習俗并未隨著時代的變遷而完全消失。

本課題在調研及回訪中均發現，在法制化建設的社會大浪潮下，鄉村醫生及村民對于法律的認同感日益提升，但是在農村社會中風俗習慣和村規民約起到很大的潛在的影響，靠約定俗成的老規矩維系整個社區的社會秩序，整個村落的社會治理體現出一種自發自治的“內在”特征。例如對于課題組“村民之間發生矛盾，最希望的解決方式”這一問題，超過半數的村民（2016年52.5%、2019年51.5%）表示最希望通過村干部解決。所以會有這樣一種說法，“在鄉土社會，法律是無從產生的”[3，5]。因為法律與村落社會的異質性以及法律在村落社會的長期虛化，使得生活于村落中的村民們對于法律的本質、功能都停留在較為模糊和籠統的認識上，普遍缺乏對法律的真切關心和對法律功能的真正認同。

對于鄉村醫生的法律保障方面，雖然國家由2004年1月1日起就執行的“鄉村醫生從業管理條例”，但在鄉村醫生執業許可證上的法人應填寫誰來做醫療風險分擔一直處于模糊狀態。2016年數據調查顯示，在村醫療衛生機構執業許可證的“法定代表人”一欄中，有57.1%的村衛生室法人代表填寫為村主任/村書記，其余為空白或村醫本人。

當然，盡管超過半數的村衛生室法人代表填寫為村主任/村書記，但對于村醫在執業過程中給患者造成損害的責任承擔問題，本次問卷調查中有將近半數的村醫認為應分情況考慮，是誰的責任就由誰承擔；但同時也有一種聲音就是，“村醫是為村民服務的，村委會是村一級的管理機構，村委會應該負一部分責任”等。而在“鄉村一體化管理”的核心理念就是村衛生室與鄉鎮衛生院合為一體，實現行政、業務、人員、藥械、財務、績效考核“六統一”。由此可見，政策在落地的過程中，無論是鄉鎮衛生院、村委會還是村衛生室，均未明確“法人代表”的責、權內涵，仍是以鄉土文化的慣性思維在定義。

1.2 鄉土文化對村衛生室考核的影響

《鄉村醫生從業管理條例》中第三十四條、三十五條明確規定，“對鄉村醫生的考核應當客觀、公正，充分聽取鄉村醫生執業的鄉村醫生醫療衛生機構、鄉村醫生本人、所在村村民委員會和村民的意見……縣級人民政府衛生行政主管部門負責檢查鄉村醫生執業情況，并進行匯總、分析……作為對鄉村醫生進行考核的主要內容”[6]。由此可見政府已經明文規定鄉鎮衛生院、村委會、以及村民均對鄉村醫生的考核起著重要的監督作用，但實際效果并不佳。

在對村衛生室的管理方面，鄉村醫生聘用應當遵循“縣聘、鄉管、村用”的原則，但在連續數年的村醫數據調研中發現，村醫實際是只是與村委會簽訂“聘用協議”后，將協議書上報衛生院、衛健委備案。表面上形式完備，但實際上多數村委會對鄉村醫生的管理僅限于簽訂協議、營業執照驗照時蓋章，除此之外對村醫基本采取自發的狀態，有些村委會并沒有對其執業行為進行有效的屬地監管。

在2016年和2019年的問卷調查中，分別有51%和40%的村干部表示村委會不參與村衛生室的監督管理。在對村醫出勤情況的監督方面，也有超過半數的村干部表示其所在村委會不監督村醫的出勤情況。

究其根本原因，正是很多村干部提到的“鄉里鄉親”。村民在共同的土地上一起勞作、休養生息，所形成的發自主體情感方面的鄉土人情，在農村的社會治理中還是起到很大的影響作用，這不是“鄉政村治”模式的確立就可以完全一蹴而就的。雖然村民自治正在改變農村政治的性質和運作路徑，農村民主建設有了一定的發展，但是也要認識到，表面上鄉土人情的慣性，現實中上下管理權力邊界不清及各種利益的沖突，可以說農村政治制度化建設落后于現實需求，因此對鄉村醫生日常監管上出現缺失和鄉土人情的考慮就在所難免。

在傳統的鄉村社會，國家主要依靠地方士紳、宗族勢力在非制度層面進行管理，鄉土人情是維持鄉村運轉的主要鏈條。我國1958年確立人民公社以來，其既是生產組織，也是村中的基層政權，可以說政府就此消滅了鄉村士紳階層，導致這個鏈條斷裂。1982年我國正式確立鄉鎮村治的管理模式，所有村民參加選舉，選出村委會成員。村委會成員協助黨和政府貫徹落實國家的法律政策，并發展公共福利，制定以及監督執行村規民約等。國家的政策理念是好的，但是鄉土社會幾千年來形成的宗族式模式仍然按照自身的邏輯和慣性延續著。

1.3 鄉土文化對村醫后繼者選拔的影響

與此同時，雖然農村治理模式轉變為“鄉政村治”，即由鄉鎮機構代表國家行使政治、行政、經濟等管理權力，突出政權建設，村內事務則由廣大群眾通過自治組織依法實行自治，但是由于村民民主意識相對薄弱，并且留在村莊的人口普遍受教育程度偏低，選民只對選票背后的利益感興趣而不關心選票的政治權利，若是缺乏利益傾向，很難自愿、主動地參與到選舉中[7]，而鄉土文化慣性的存在，使得在以血緣為基礎的村落中，大姓中的利益代表往往被推舉為村干部，從而進一步增大了出于“禮俗和人情”在維持村中秩序中的作用。因此有學者曾指出，村莊中70%以上的普通村民在村莊政治生活中扮演著消極被動的角色[8]。這自然會影響諸多農村公共事務的解決，比如關于鄉村醫生后繼者的推薦與選拔。

根據中國衛生和計劃生育統計年鑒數據，2013年末全國共有鄉村醫生和衛生人員數1 081 063名。其中45歲以下的鄉村醫生比例只有46.1%，持大學本科以上學歷的鄉村醫生只占0.1%[9]。作為首都，北京的形勢也并不樂觀，2018年北京鄉村醫生崗位人員具備大專以上學歷人員比例僅為8.6%，具備執業助理醫師以上資格人員比例為6.5%，遠遠沒有達到文件中要求的目標。

與全國總體情況類似，調研中鄉村醫生隊伍同樣面臨著老齡化嚴重、學歷總體偏低、醫療服務能力不足等共性問題。例如課題組在2016年實地觀察的21名村醫中，平均年齡為（63.62±8.51）歲。年齡43～76歲。村醫年齡在50歲以上的居多（95.24%）。60～69歲的村醫和70～80歲的村醫均為7人。

在接受問卷調查的村醫中，年齡最大83歲，基礎學歷以初中為主，占70.0%；39人為大專學歷（15.00%）；26人為高中學歷（10.00%）；7人為中專學歷（2.70%）。其中從醫年限在40年以上者占64.60%。95.00%的鄉村醫生僅有鄉村醫生執業證書（247人），7人有執業助理醫師證書（2.69%），有執業醫師證書的僅3人（1.15%）。

自從2001年政府提出鄉村醫生向執業助理醫師轉化的要求后，現在已經過去16年，但是在課題組調研數據中，有執業助理醫師及其以上證書的村醫比例5%都不到，這嚴重影響了鄉村醫生新鮮血液的補充，所以出現老齡化就是無奈的事情。究其根源，我們會發現政府良好的初衷之下，這一規定的制定卻不太符合農村的實際情況。為了有效實現鄉村醫生的補充，針對鄉村醫生的相關政策的制定應該要契合農村的實際情況。2004年1月1日開始施行的《鄉村醫生從業管理條例》規定了鄉村醫生的主要職責是為農村居民提供公共衛生服務及一般疾病的診治，而村醫承擔的公共衛生服務主要包括：一是提供國家基本公共衛生服務；二是協助專業公共衛生機構提供國家基本公共衛生服務以外的其他公共衛生服務，包括協助處置突發公共衛生事件等。由此可見鄉村醫生的重要性，這與村民健康息息相關，然而基層人才管理體制落后，忽視了村醫內在潛力與積極性、能動性，以及我國經濟社會的二元結構也會影響村醫的選拔[10]。如在關于村民和村干部如何更好的選擇鄉村醫生后繼者推薦和選拔的標準方面就顯得比較模糊。

2016年村民調研問題，“鄉村醫生的選拔是否需要經過村民代表大會討論”，認為鄉村醫生的選拔需要經過村民代表大會討論（59人，56.19%）；表示鄉村醫生的選拔不需要經過村民代表大會討論（39人，37.14%），多數村民表示沒有考慮過這件事，并且自己也不懂該由誰辦。

當同樣的問題詢問村干部時，21名村干部卻做出了不太一樣的回答。當問到村干部對鄉村醫生任用是否有決定權，即“對于在具備鄉村醫生執業資格的前提下，村委會是否有權決定誰來當村醫”時，回答“否”的有10人。這10位村干部認為村委會沒有權利，6位村干部認為鄉鎮衛生院有最終決定任命權；回答“村委會有決定權力”的有11人。

2019年回訪時，雖樣本量不同，但是相關問題百分比上下浮動不超過5%，可見此問題依然存在。這均說明部分村民還是沒有擺脫之前農村治理模式中被管理的身份，以及“與己無關”的態度，還沒有充分認識到村委會是村民選舉產生的群眾性自治組織，需要進一步認識到村委會是村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織。

2 小結

2.1 全面依法治國是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要內容，推及到村衛生室，就是要合法、合理地厘清相關主體在村衛生室建設和發展過程中的責任和權利問題

有研究[11]表明，城鄉衛生資源配置不平衡的主要原因是體制和政策慣性的影響。但是在新醫改期間，我國基層醫療衛生機構的基礎條件在不斷改善，這與政府不斷加大的政策支持和財政投入密切相關[12]。2019年12月28日，十三屆全國人大常委會第十五次會議審議通過了《基本醫療衛生與健康促進法》（以下簡稱衛生健康法），自2020年6月1日起施行。這是我國衛生健康領域的第一部基礎性、綜合性法律，目前就村衛生室建設與管理而言，還有待進一步明確，尤其是村委會及村級醫療衛生機構、鄉村醫生之間的法律關系需要進一步清晰，從而加強村衛生室的管理與建設。

2.2 需要村民特別是村民的代表村委會自覺自愿加強政策和法制的相關認知并行駛自身的合法權益

建國后我國的農村經歷了社會形態的變遷，特別是改革開放浪潮下的聯產承包責任制給鄉村帶來生產、生活方式的改變，但是因為時代慣性，從內部而言仍然是一個相對封閉并具有濃厚血緣、地緣的熟人社會，也難免受到村落禮俗與人情世故的影響。但是必須認識到，村民自我管理鄉村事務是村民自治權得以實現的重要表現[13]。只有這樣，村民才會自發認識到村衛生室的作用以及鄉村醫生的素質與他們生活質量息息相關，從而關注其管理以及村衛生室后繼者選拔問題，促使村衛生室和鄉村醫生人才隊伍建設的良性循環。

就國家層面來講，中共十九屆五中全會通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，把“優先發展農業農村，全面推進鄉村振興”作為“十四五”時期經濟社會發展的十二大重點任務之一，明確提出要“全面實施鄉村振興戰略，強化以工補農、以城帶鄉，推動形成工農互促、城鄉互補、協調發展、共同繁榮的新型工農城鄉關系，加快農業農村現代化”[14]。

綜上所述，可見我們政府對鄉村各項工作的重視，鄉村醫生隊伍保障方面不僅受到政策環境、歷史文化環境等多重影響和制約，在全面依法治國的背景之下，鄉村醫生隊伍的保障也必須在“法制”軌道內進行。鄉村醫生需要對相關法律有真正的認同和關切，只有這樣，才能保障自身的合法權益和可持續發展。