機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術后出院時間的研究進展

虞婷婷 陳婷婷 茹運新 謝新芳

(1 湖州師范學院 浙江 湖州 313000 2 湖州市中心醫院 浙江 湖州 313000)

前列腺癌(Prostate cancer，PCa)為男性常見泌尿系統惡性腫瘤，而根治性切除術(Radical prostatectomy，RP)為目前局限性前列腺癌首選治療手段，其具有病灶清除徹底、臨床治愈率高的優勢。但是該術式存在術中損傷大、術后出血量高及術后生理功能缺失等問題，因此如何攻克上述問題促進患者術后快速康復、縮短住院時間具有重要意義[1]。隨著醫療技術的快速發展，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP)在PCa治療中顯示出極高優勢，對患者的損傷程度更小、術后出血量更低及恢復時間更快。自達芬奇機器人手術系統應用于PCa治療以來，RALP技術技術也越來越成熟，推動了前列腺癌臨床治療的快速發展。

1 前列腺癌流行現狀及治療方法

PCa患病率在世界男性惡性腫瘤排名第二位，歐美發達國家排名第一位。雖然目前亞洲地區PCa發病率低于西方國家，但因近年來因環境污染加重、生活方式改變等因素影響，我國前列腺癌發病率也呈逐年升高趨勢，尤其在東南沿海地區，對男性人群的生命健康造成嚴重危害[2]。及早發現PCa可有效改善患者預后，這對PCa的早期篩查和治療也突出了更高的要求。現階段，歐洲泌尿外科學會前列腺癌指南中仍推薦經直腸超聲引導下前列腺癌活檢病理確診后，再采用RALP、放化療及免疫抑制劑等治療。但上述治療方式均存在不同的缺陷，可增加患患者尿潴留、血尿等并發癥的發生風險，此外還存在癌細胞殘留。而隨著達芬奇機器人手術系統的問世，為前列腺癌治療提供新的選擇。隨著醫療技術的不斷發展，微創技術的不斷成熟，RALP在前列腺癌治療中有了長足的發展。同傳統RP術式相比，RALP入路不同，具有微創、精準及手術風險小等優點，特別是降低術后并發癥及縮短住院時間上具有其他治療手段不可比擬的優勢。

2 達芬奇機器人手術系統臨床應用現狀

1982年，Walsh最早提出了保留性神經的恥骨后前列腺癌根治術技術理念，在此后的發展中經過諸多臨床醫師的改進，該項技術得到了不斷的發展。在2001年，Binder等則首次發表了關于RALP治療前列腺癌的相關文獻，從此前列腺癌微創治療開啟了新的篇章。經過不斷的技術升級，在2014年研發并投入使用的第4代機器人手術系統功能較前幾代更為強大。一方面，第4代機器人手術系統能夠將手術畫面放大10～15倍，方便術者更加清晰準確的分辨前列腺周圍的組織結構；另一方面，第4代機器人手術系統的Endowrist模擬手腕能夠提供多達7個角度以及540度的旋轉，并且可將術者雙手的顫抖信號識別過濾掉，從而使術者能夠更加完美的完成各種復雜的手術操作。在西方發達國家，RALP在泌尿外科疾病中得到廣泛的使用，并隨著機器人的普及逐步有取代傳統手術的趨勢，與傳統手術相比，RALP雖然費用較高、術中時間較長，但其對周圍組織損傷較小，術后可快速恢復，從而縮短患者的住院時間。同時，2015年頒布的歐洲泌尿外科學會(EAU)指南中也推薦使用RALP作為治療前列腺癌的首選術式，該術式正逐漸成為前列腺癌根治術的全新“金標準”。據調查顯示，2006～2016年RALP在前列腺癌治療中使用比例有40%迅速增加至90%[3]。雖然機器人手術系統具有明顯的優勢，但由于設備購入費用、日常保養費用以及耗材費用等均明顯高于傳統手術，局限了其在國內前列腺癌手術中的推廣使用。然而，RALP所具有的精準、微創及風險小的優點，特別是在術后快速恢復方面所具有的優勢仍是其它傳統術式所不可替代的。迄今為止，許多醫療機構均已開始實施這種新的手術手段，并且證實了該手術手段治療前列腺癌的安全性和有效性。

3 機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALP)的術式

3.1 前入路術式

前入路測試是目前臨床上廣泛應用的手術入路，因其解剖結構被大多數述者熟知，并且手術時具有較好的事業，成為許多術者的首選，該入路術式臨床上多以阿芙羅狄蒂面紗技術和經恥骨后間隙入路的Vattikuti式使用頻率最高。前入路術式在手術時多取頭低腳高截石位，臍上緣切口，游離盆腔筋膜，從而充分暴露背深靜脈復合體(DVC)并對其進行結扎，離斷膀胱頸從而充分顯露精囊及輸精管并離斷，在游離過程中可有效避免損傷前列腺兩側的血管神經束，隨后經前列腺筋膜與包膜間隙逐漸游離治前列腺尖部5毫米處，切斷尿道并與膀胱頸部吻合，檢查無漏尿情況后取出前列腺，留置引流管及尿管即可逐層縫合。

3.2 后入路術式

該術式常用術式為經直腸陷凹的部分后入路和保留恥骨后間隙兩種手術方式。保留恥骨后間隙術式可有效保護前列腺叢、血管神經束等重要組織結構，從而可使患者獲得更好的臨床預后。近年來，有學者對保留恥骨后間隙術式研究發現：該術式可有效切除病灶、保留術后控尿能力，促進患者的快速恢復。

3.3 腹膜外入路術式

該術式廣泛應用于存在既往腹腔手術史、前列腺周圍組織黏連嚴重或腹型肥胖者，其術中不會損傷腹腔臟器，因此術中無需取頭低腳高體位。但因腹膜外血管及淋巴分布廣泛，CO2吸收較多則不適用合并嚴重呼吸系統疾病患者。有學者對前列腺癌患者行腹膜外前列腺癌根治術治療，結果表明相對于經腹入路該入路患者手術時間、術后住院時間均明顯減少[4]。

3.4 其他術式

除上述手術入路外，在臨床中還使用不同切除平面的RP術式和單孔機器人輔助腹腔鏡術式(SP-RALP)兩種術式。不同切除平面的RP術式可根據患者惡性腫瘤分期、年齡以及對生育的要求等選擇不同的手術平面，如筋膜內分離術式更適用于有生育需求的年輕低危患者，而對于高齡、高危患者則首選筋膜間甚至筋膜外術式。SP-RALP在2018年被FDA批準應用于泌尿外科疾病的手術治療。該術式可有效減少操作孔數量，降低切口出血及術后切口疝的發生風險，可促進患者的快速康復，在臨床使用中得到了快速的發展。但由于單孔豎式操作空間較為狹小，對術者要求較高，同時還存在手術難度大、術中操作舒適性低的缺陷，從而限制了其在臨床中的推廣使用。

4 RALP術后康復情況

不用采取何種手術方式，徹底的切除腫瘤病灶、避免損傷正常組織、早期控尿能力的恢復及術后快速恢復等都是手術追求的最終目標。此外，盡量降低術中出血、避免對直腸等周圍組織的損傷對降低術后住院時間也相當重要。以往的開放性根治性前列腺切除術術中出血較多、術后可出現明顯的性功能障礙、術后并發癥發生風險高，從而導致患者術后住院時間較長。而腹腔鏡前列腺根治術相比于開放性根治性前列腺切除術有了巨大的飛躍。但隨著微創治療的不斷使用及素質對其認識的深入，腹腔鏡前列腺癌根治術的劣勢也被逐漸暴露出來，RALP的出現對改善前列腺癌根治術中周圍組織的保護，從而使住院時間明顯縮短。RALP能夠最大限度的保留及避免損傷前列腺周圍解剖組織，術中視野更為開闊，暴露組織更多，可有效縮短手術操作時間，降低術中出血量，為患者術后控尿能力和性功能的恢復奠定基礎，可有效促進患者術后的快速恢復，并且其圍術期結果和惡性腫瘤切除效果不亞于傳統腹腔鏡前列腺癌根治術，是一種經過臨床檢驗證實安全可靠的術式。國內有學者分別采用RALP和腹腔鏡前列腺癌根治術治療前列腺癌，研究結果顯示：RALP組患者術后排氣時間和住院時間均明顯低于腹腔鏡前列腺癌根治術組(P<0.05)[5]。湯昊等[6]研究發現，與行腹腔鏡前列腺癌根治術治療患者相比，RALP治療患者術后導尿管留置時間及住院時間均明顯縮短(P<0.05)。陳志華等[7]分別采用RALP和常規腹腔鏡根治術治療前列腺癌患者，結果顯示RALP組患者手術時間、引流管留置時間及總住院時間均低于常規腹腔鏡根治術主患者(P<0.05)。張曌等[8]收集40例患者分別給予RALP(RALP組)和常規腹腔鏡根治術(LRP組)治療，結果表明RALP組患者術后住院時間比LRP組少1.8d，說明RALP可有效促進患者術后的快速康復，縮短患者住院時間。雖然上述研究均證實RALP較傳統腹腔鏡前列腺癌根治術可有效縮短患者的住院時間。但也有學者持相反態度，認為RALP對術者操作要求較高，反而術中對周圍組織損傷較大，使患者術后住院時間反而高于常規腹腔鏡根治術治療的患者。如韓文聰等[9]對經新輔助內分泌治療后前列腺癌患者給予RALP和常規腹腔鏡根治術的研究發現，RALP手術患者術中時間及術后住院時間均明顯長于常規腹腔鏡根治術(P<0.05)，但該研究也發現當RALP學習曲線在手術病例數達到40例后兩種手術方式術中時間和術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)；說明RALP雖然操作精準、快速，但對術者熟練程度要求較高，操作經驗不足的術者反而會導致術中損傷周圍組織，導致術后康復時間延長。同時，不同術式間因入路不同，手術視野差異也會導致術中組織損傷程度不同，對術后住院時間產生影響，但可以肯定的是隨著術者經驗的不斷積累和對不同入路術式技巧的深入理解，不同入路術式間最終可達到融會貫通的目的。因此，不論前入路還是后入路術式，都要求術者掌握充分的手術經驗可以在筋膜內、間及外側部位任意選擇，從而避免過度損傷周圍組織，降低術中出血量，促進患者術后的快速恢復。

5 總結

RALP的臨床使用使前列腺癌微創治療進入了新的時代，可使患者獲得更高的術后生活質量。但是，RALP仍存在上手容易精通難的問題，因此，還應對RALP進行更為具體、深入的研究以提高該術式的安全性和有效性。不可忽視的是隨著機器人手術系統的不斷使用，手術操作也將更加精細、準確，從而進一步推動前列腺癌治療技術的發展。