論述尿激酶和阿替普酶對于急性腦梗死早期溶栓效果的比較

于珊珊 劉龍龍

(濱州醫學院 山東 濱州 256600 濱州市人民醫院 山東 濱州 256600)

近年來，腦卒中發病率逐年升高，腦梗死約占其中80%。已成為僅排在心血管疾病后的第二大死因。急性腦梗死是由于腦血栓、腦動脈粥樣硬化、血管腔閉塞、血管腔狹窄等原因引起的腦部供血突然中斷或不足，而導致腦組織發生壞死[1-2]。急性腦梗死具有發病急促、病情進展非常迅速、致死率及致殘率較高等顯著特點、嚴重威脅患者的生命安全及身體健康[3]。急性腦梗死的治療方法包括常規藥物治療，溶栓治療、血管介入治療、頸動脈內膜剝脫術、顯微外科取栓術等：靜脈溶栓治療具有操作簡便、創傷小、藥效快、顯著縮短治療時間等優點，是目前最有效的治療方法[4]。本研究主要是對尿激酶和阿替譜酶溶栓治療急性腦梗死的臨床效果進行系統探討，以期指導臨床治療，目前取得一定收獲，現報道如下。

1 資料與方法

1.1.1研究類型

已公開發表的臨床研究，僅限中英文文獻。

1.1.2研究對象

(1)符合2018年美國心臟協會/卒中協會(AHA/ASA)急性缺血性卒中的早期治療指南及2018年中國急性缺血性卒中診治指南[5]。符合靜脈溶栓適應癥，排除禁忌癥者。(2)發病至接受治療的時間≤6 h；(3)患者及家屬同意溶栓治療；(4)經醫院倫理委員會通過 , 患者本人、家屬簽署知情同意書。

1.2文獻排除標準

(1)文獻為非臨床研究、綜述及個案報道；(2)文獻數據存在誤差、缺失或無數據表達；(3)文獻若存在重復發表，則選取發表數據最為全面的一篇，排除其余重復文獻。

1.3檢索方法

應用聯網計算機，對中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、維普(Cqvip)及PubMed進行檢索。英文檢索關鍵詞為“Urokinase”“Alteplase”及“Acute cerebral infarction,ACI” ，中文檢索關鍵詞為“阿替普酶”“尿激酶”及“急性腦梗死”。將主題詞與自由詞相結合，設置檢索時限為2017年10月至2021 年 12 月 29 日。選擇其中包含阿替普酶與尿激酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的 RCT。

對現階段所查閱的文獻所附參考文獻進行手動檢索，若文獻存在報告不詳或資料缺失等情況，及時聯系通訊作者進行獲取。

1.4 文獻篩選及數據管理

由兩位研究者獨自篩選相關文獻，然后交叉核對，如意見不統一，先討論，如還存在分歧，則再由第三位研究者(PI)共同參與決策。文獻篩選時首先對文題和摘要進行閱覽，排除明顯不相關的文獻后再進行全文閱讀，確定是否符合納入標準。

1.5資料提取

對可納入標準的文獻進行資料采集，主要內容包括：第一作者、文獻發表年份、樣本量、年齡、干預措施、療程、結局指標。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

納入文獻的一般情況經過檢索、篩選共納入文章 24篇。共納入2217例急性期腦梗死患者，其中尿激酶組997例，阿替譜酶組1220例。

2.2結果

本次納入研究的24篇文獻中，其中有16篇文獻對臨床療效進行報道。肖靜[6]李雁[7]張勇[8]CHEN De-long[9]陳安山[10]等研究結果表明尿激酶組與阿替譜酶組兩組數據差異無統計學意義(P>O.05)，臨床療效無明顯區別。梁華艷[11]陳崢[12]冼志強[13]陳靜晶[14]王洋[15]王艷娜[16]馮淼玲[17]周亞[18]薛樺[19]廖躍斌[20]張巾[21]研究結果表明尿激酶組和阿替普酶組的臨床療效數據差異有統計學意義(P

其中22篇文獻全部進行治療前后 NIHSS 評分比較。肖靜[6]張新斌[22]李雁[7]張勇[8]CHEN De-long[9]陳安山[10]李又佳[23]王焱浩[24]Hua Bao[25]等研究結果表明阿替普酶組和尿激酶組溶栓后 NIHSS 評分差異無統計學意義(P >0.05)。梁華艷[11]陳崢[12]冼志強[13]陳靜晶[14]王洋[15]馮淼玲[17]周亞[18]薛樺[19]廖躍斌[20]陳劍霞[26]蘇青梅[27]李娟[28]陳永祥[29]等研究結果表明阿替普酶組和尿激酶組溶栓后 NIHSS 評分差異有統計學意義(P <0.05).

其中有7篇文獻是治療后 mRS 評分比較。肖靜[6]李雁[7]等研究結果表明 尿激酶組及阿替普酶組治療前 mRS 評分差異不明顯(P>0.05)，治療后均有改善，但兩組間改善情況無明顯差異(P>0.05)。陳崢[12]馮淼玲[17]廖躍斌[20]陳劍霞[26]陳永祥[29]等研究結果表明 尿激酶組及阿替普酶組治療前 mRS 評分差異不明顯(P>0.05)，治療后二者相比(P<0.05)阿替普酶組優于尿激酶組。綜上，阿替普酶和尿激酶對于急性腦梗死早期溶栓均有效，在某些文章中臨床數據無明顯差異，效果相當。在某些文獻中在治療前后的臨床療效、 NIHSS 評分及mRS評分有明顯差異，且阿替普酶組更有效于尿激酶組。

3 討論

急性腦梗死是最為常見的腦血管病，約占腦卒中的70%。在腦缺血發作之初的8-10min,不可逆行壞死即在局部缺血區域中心發生，壞死區域四周逐漸會生成缺血半暗帶，缺血半暗帶的發生是指導對急性腦梗死溶栓治療的理論根據[30]。前公認的治療急性腦梗死的治療關鍵是盡早挽救缺血半暗帶，這就意味著必須在時間窗內對缺血性腦組織恢復有效的血流灌注，否則將導致腦組織的不可逆轉性損傷。溶栓藥物進入靜脈之后，纖溶酶原可迅速在其藥效影響下轉變成纖溶酶，快速地分裂并降解血管內的血栓纖維蛋白鏈，從而溶解血凝塊，使堵塞的腦血管能夠恢復暢通，重建并恢復腦部血流，使處于可逆性損害程度的腦部缺血半暗帶得到挽救，且能使患者的神經功能可獲得大部分恢復[31]。

臨床最常用的溶栓藥物是重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激(UK)。 尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶,具有胰蛋白酶的類似特性,能激活血循環中的纖維蛋白酶原,它可以直接對機體內源性纖維蛋白溶解系統施加作用,將纖溶酶原催化降解為具有降解纖維蛋白凝塊及血液中凝血因子與纖維蛋白原能力的纖溶酶從而發揮其較強的溶栓能力。 有研究證實急性腦梗死發作 6 h 內采用100 萬 ～ 150 萬 IU 尿激酶行溶栓治療是安全可靠的[32]。

Rt-PA 是一類絲氨酸蛋白酶,主要來自血管內皮細胞分泌而成,能選擇性與血栓塊外表的纖維蛋白發生特異性結合,形成的結合物對纖溶酶原具有高度親和力,能特異性地在血栓局部聚集,并高效地促進纖溶酶原轉化成纖溶酶進行溶栓。與 UK相比,rt-PA 對血液中纖溶酶原的激活本領稍低,因而不會產生強烈的全身性溶栓作用,從而引起出血性并發癥的可能性較低[33]。但 rt-PA 價格昂貴,一定程度限制了其臨床應用。在基層尿激酶使用更加廣泛，研究顯示在急性腦梗死發病 4. 5 h 內進行 rt-PA靜脈溶栓能明顯改善病人的預后[32]。根據《中國急性腦卒中診治指南(2018 年)[5]》 建議,溶栓 治療時間應在 6 h 之內為宜[34]。本研究結果顯示, 在掌握時間窗要求下,rt-PA組與 UK 組溶栓治療后 24 h 與治療后 7 d,9篇文獻阿替普酶組和尿激酶組的 NHISS 評分的差異均無統計學意義,兩組 NHISS 評分下降≥ 4分的差異均無統計學意義。 13篇文獻阿替普酶組和尿激酶組的 NHISS 評分均下降，且阿替普酶組評分低于尿激酶組。肖靜[6]等和李雁[7]等的阿替普酶組和尿激酶組兩組的 mRS 評分差異均無統計學意義。陳崢[12]馮淼玲[17]廖躍斌[20]陳劍霞[26]陳永祥[29]等研究結果表明 尿激酶組及阿替普酶組治療前 mRS 評分差異不明顯(P>0.05)，治療后二者相比(P<0.05)阿替普酶組優于尿激酶組。療效來看,其中5篇文獻的阿替普酶組和尿激酶組治療后 28 d,rt-PA 組和 UK 組兩組數據差異無統計學意義(P>O.05)，臨床療效無明顯區別。11篇文獻的阿替普酶組和尿激酶組治療后 28 d,rt-PA 組的總有效率高于 UK 組,差異有統計學意義。

綜上所述,部分文獻證明了急性腦梗死時間窗內采用 rt-PA 或者尿激酶進行靜脈溶栓治療,治療效果無明顯區別，但部分文獻證明阿替譜酶效果更優。阿替譜酶價格相對昂貴，如果經濟條件允許情況下可以選擇特異性更強的阿替普酶，但是在基層醫院，尿激酶的使用更加廣泛，更多的人能接受，所以希望無論是使用阿替普酶還是尿激酶，更能適合每位患者，讓每位患者得到最大的收益。受納入文獻數量和質量限制，今后尚需開展大樣本、高質量的臨床試驗進一步論證其療效和安全性，為臨床醫生治療急性腦梗死提供更加可靠、多樣的治療辦法。