超聲引導下甲狀腺結節穿刺活檢教學的相關思考

趙美麗 楊 煒 郭培杰 張柳婷

(南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院功能檢查科 江蘇 南京 210006)

隨著超聲醫學的不斷發展進步，介入超聲已成為重要發展方向，在疾病的診治中發揮著越來越重要的作用，故該方面技能的學習受到越來越多超聲醫生的青睞。近年來隨著甲狀腺癌發病率越來越高[1]，臨床醫生對甲狀腺結節穿刺活檢需求日益增高。筆者結合自身甲狀腺結節穿刺活檢的經驗及臨床帶教實踐進行反思及總結，提出目前該方面教學中呈現的實際問題并進行剖析，以期提高教學質量。

1 超聲引導下甲狀腺穿刺活檢帶教中存在的問題

1.1 教學內容較局限。①目前教學多集中在穿刺流程及技巧的講解上，對目標結節的有效篩選方面不夠重視、講解較少。②忽略了針對患者的全面評估及后期隨訪等方面的教學。③對學員的人文素養及職業道德教育不足。醫學本質上是技術性、科學與人文的高度統一[2]。甲狀腺結節穿刺活檢教學中，缺少對患者進行人文關懷等方面的教學。

1.2 學員的積極主動性較差。① 部分學員學習該項技術目標不夠明確，學完后缺少學以致用的機會，造成學習積極主動性不強。②帶教老師臨床工作繁忙，在患者診療過程中，學員對不懂的問題不敢及時提問，帶教老師由于在處理患者，也無法細致回答學員的每個問題。因此，學員無法真正融入患者的診療過程中，對細節無法掌握很透徹。③甲狀腺結節穿刺活檢屬于有創技能操作，學員要真正掌握該項技術，需要一定量的實踐操作練習。雖然研究表明[3]手術中學員進行技能培訓不會影響手術等效果及增加并發癥，但是甲狀腺周圍有大血管及神經等重要結構，操作仍然有較高風險，加之目前患者對就醫體驗要求較高，一旦操作偏差將給患者造成不必要的損傷， 均導致學員動手機會較少，學習積極性較低。

1.3 師資力量薄弱。①由于臨床工作繁忙，目前醫院教學多是“一對多”的模式，這樣就不能根據學員現有的知識結構進行精準施教，造成教學效率偏低。② 帶教老師忙于日常診療工作，接受教學培訓的機會較少，造成一些臨床水平較高的醫生不能及時跟進帶教水平，不能把自己的技能高效地傳授給學員。③ 一部分超聲引導下的穿刺活檢需要超聲造影等新技術引導來提高取材質量，而具有較高專業技術水平的醫生，把主要精力放在應用新技術服務患者上，而不是放在帶教學員上，也造成帶教老師資源短缺。④ 當前醫療實踐中，帶教老師多專注于專業知識與臨床技能，忽略了教學能力、溝通技巧、團隊協作等素質的提高，因此需要增加帶教老師上述方面的培訓。

2 超聲引導下甲狀腺穿刺活檢帶教的策略

2.1. 以需求為導向招收學員。對后期有可能開展該項工作的學員進行重點帶教，這部分學員今后可以學以致用，才有較高的學習積極性。

2.2 教學需由單一學科向多學科協作模式轉變。通過與其他相關學科協作教學不僅可使學生掌握穿刺本身的技能，還能掌握外科、病理等相關綜合性知識，從而提高教學質量，為患者提供最佳診療方案[4]。

2.3 豐富教學內容，拓展多媒體教學。教學內容可由傳統的現場傳授，增加互聯網等多媒體教學。隨著互聯網技術不斷發展普及，各類專業性講課視頻均可從不同網絡平臺獲取，可涉及甲狀腺外科、病理科、檢驗科等方面，利于學員構建完善的知識框架及思維體系。且很多課件可反復觀看，截屏保存，利于學員可以利用“碎片化”時間學習，而且能夠學到全國乃至全世界相應領域的學術進展、臨床特殊病例以及穿刺新技術等，極大豐富了學員的學習內容，可進一步提高學習效率[5-6]。

2.4 進行后期隨訪教學。帶教老師可應用醫院電子病歷和通信系統(PACS)教授學員進行病例隨訪及分析教學[7]。電子病例及PACS系統可以查閱穿刺及手術后病理結果，以及病例診療記錄，便于學員全面了解疾病的診療過程。學員通過歸納整理，可有效掌握甲狀腺病變相關的超聲、病理、基因以及其相關性等規律特點，達到舉一反三的效果。

2.5 增加實訓練習。帶教老師可使用模擬醫學技術模擬患者的解剖區域和臨床場景進行臨床教學實踐，通過穿刺模具練習穿刺技巧，具有真實性、可重復性和安全性[8]等優點。有學者研究[9]用仿真模擬教學法在經食管超聲心動圖教學中可幫助學員快速、準確地識別心臟解剖結構、超聲切面掃查方法及聲像圖表現等。模擬教學法同樣適用于甲狀腺結節穿刺的教學中，可使帶教醫師“手把手”教授學員穿刺進針及路徑選擇、注意事項等，細心解答學員疑惑，從而更快、更規范地掌握該項技術的操作技巧，提高教授效率。

2.6 適當進行臨床實踐。經過前述理論及模擬實訓練習，學員已經基本掌握穿刺要點，此時可逐步增加其臨床實踐操作。在帶教老師指導下從注射麻藥等淺表進針練習開始，逐步在甲狀腺較大結節進行穿刺，在保障患者安全的基礎上依次增加難度進行實踐操作，如此循序漸進，直至逐步能夠進行獨立操作。

2.7 進行崗位勝任能力及醫德教育。甲狀腺結節穿刺活檢需時刻與患者及同臺助手進行溝通、交流及相互合作，故要求學員具備良好的溝通技巧，以便建立起融洽的醫患及醫護關系，達到默契配合。年輕醫生對醫患溝通、醫患關系及醫療風險常常認識不足[10-11]，因此教學中應將上述方面貫穿其中，才能最大可能規避職業風險。

2.8 加強師資培訓。在目前醫療實際中，由于帶教老師不是專業教師，多是臨床醫生兼職，故優秀的帶教老師仍然很缺乏。優秀的帶教老師首先應熟悉本專業系統的理論知識，具有豐富的臨床及相關學科知識及經驗；其次應具有較強的指導帶教能力，有嚴謹的治學態度；最后其還需具有崇高的職業道德、醫患溝通、團隊合作能力，能夠以身作則，為人師表。因此，對教師培訓提出以下建議：①甲狀腺結節穿刺活檢技術會隨著超聲設備、穿刺針具的改進不斷完善，所以帶教老師應定期到國內外知名機構進行進修學習，及時將學到的新技術引入教學中來，使學員緊跟新技術發展趨勢。②鼓勵帶教老師交流教學經驗及心得體會，不斷提高教師隊伍的整體水平[12]。③ 對帶教老師進行定期考核，將學員評價及教學效果結合進行評估，對不合格帶教老師進行再培訓上崗。

綜上所述，超聲引導下甲狀腺結節穿刺活檢教學具有專業性強、教學內容豐富、多學科交叉性廣、有創性操作等特點，具有重要的臨床應用價值，但在教學方面存在上述實際問題，故應針對問題進行分析更正，以便不斷提升教學質量，為培養出高素質、高質量超聲介入人才而持續努力。